急诊医学 第八章呕吐与腹泻

第八章呕吐与腹泻

急诊科

第一节

呕吐

《急诊医学》第八章Case1患者王某，男，24岁主诉：呕吐伴腹泻5小时。病史：中午在外吃烧烤，1小时后出现呕吐，呕吐物为胃内容物，伴解稀便2次。查体：生命体征稳定，腹平软，脐周有轻度压痛。临床思路？32023/3/28Case2患者赵某某，女，25岁。主诉：呕吐5天。病史：患者近5天呕吐胃内容物，纳差，晨起时明显，无腹痛腹泻。查体：体温37.0℃，血压90/60mmHg，心率115次/分，呼吸20次/分，神志清，精神萎，腹平软，无明显压痛反跳痛。临床思路？42023/3/28Clinicalthinking一、初步判断：患者呕吐的原因需要考虑什么？二、评估病情？三、急诊需要做哪些辅助检查明确呕吐原因？四、急诊治疗？52023/3/28

Theconceptofvomiting定义：呕吐是由于内脏和躯体一系列不随意运动所致，先兆症状有恶心、干呕和流涎。呕吐时，胃处于相对被动状态，表现为胃底和食管括约肌松弛，腹肌和膈肌强力收缩使腹腔内压力急剧上升，导致胃内容物进入食管并排出体外。62023/3/28Thecauseofvomiting呕吐原因危重症急症非急症胃肠道自发性食管破裂综合征（Boerhaave'ssyndrome）肠缺血胃出口梗阻、胰腺炎胆囊炎、肠梗阻内脏穿孔、阑尾炎腹膜炎胃炎、胃轻瘫、消化性溃疡胃肠炎、胆绞痛、肝炎神经系统颅内出血脑膜炎偏头痛、颅内压增加神经系统肿瘤内分泌系统糖尿病酮症酸中毒肾上腺功能不全甲状腺妊娠妊娠剧吐妊娠呕吐药物中毒对乙酰氨基酚、地高辛阿司匹林、茶碱治疗用药阿司匹林红霉素、布洛芬化疗药药物成瘾酒精、麻醉剂麻醉剂撤药泌尿生殖系统性腺扭转尿路感染、肾结石其他心肌梗死脓毒症一氧化碳中毒电解质紊乱晕动病迷路炎72023/3/28食管贲门线形撕裂低血容量Boerhaave综合征征（食管破裂）误吸

代谢性碱中毒

低血钾

并发症

Clinicalcharacteristicsofvomiting82023/3/28病史询问呕吐时间：开始时间，持续时间，频率呕吐物成分：内容、颜色伴随症状：腹胀，腹痛；排便情况；头痛、头晕个人史：年轻女性月经史；酗酒既往病史：尤其消化道疾病史，手术史，近期用药情况92023/3/28Physicalexaminationofpatientswithvomiting体格检查要点临床意义一般体检皮肤弹性差，黏膜干燥脱水表现生命体征发热胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、肝炎、肠穿孔心动过速/体位性改变脱水头、眼耳、鼻眼球震颤迷路炎、椎基底动脉供血不足、小脑梗死或出血、小脑脑桥角肿瘤视乳头水肿颅内压增加腹部腹胀、蠕动波、高亢肠鸣音肠梗阻、胃轻瘫、胃出口梗阻肠鸣音减弱肠梗阻疝或手术瘢痕可能是肠梗阻腹膜刺激征阑尾炎、胆囊炎、内脏穿孔神经系统神志异常、小脑体征、颅神经征中枢神经系统病变102023/3/28Auxiliaryexamination血常规电解质肾功能淀粉酶尿常规尿妊娠试验腹部影像头CT心电图112023/3/28Diagnosisofnauseaandvomiting急性胃肠炎妊娠呕吐消化性溃疡胆道疾病胰腺炎肠梗阻糖尿病酮症酸中毒肾功能不全心肌梗死122023/3/28Treatmentofnauseaandvomiting快速评估和处理首先评估患者的血流动力学状态是否稳定，及时识别危急状况和呕吐造成的原因和疾病初始治疗包括建立静脉通路，对容量不足者进行液体复苏病因治疗对症治疗：止吐P130，图16-2：呕吐的急诊处理流程图132023/3/28Outcome到急诊就诊的呕吐患者多数是急性胃肠炎等良性疾病，经处理可以很快缓解。不缓解的患者多数能找到病因，收入专科治疗。不缓解、也找不到病因的可以呕吐待查收住院进一步检查142023/3/28病例转归Case1：急性胃肠炎，一般情况好，可不予特殊处理，口服抑酸止泻药物。Case2:停经35天，尿妊娠试验阳性，妊娠呕吐，有血流动力学障碍表现，予补液、观察。

152023/3/28第二节

腹泻

《急诊医学》第八章Summary腹泻是相对患者的正常状况而言，大便的量和次数增加，或粪便呈水样。腹泻是常见的急症状之一，85%病例与感染有关腹泻也可以是腹部疾病、内分泌疾病、中毒以及其他系统疾病的表现之一大多数腹泻是自限性的172023/3/28Diarrheaclassification分感染性、非感染性分急性、慢性：病程小于4周的称为急性腹泻，超过4周的为慢性腹泻腹泻的特点又可分为：渗透性分泌性炎性异常动力性腹泻182023/3/28Historyofdiarrheapatients大便的量、次数和特征；腹泻开始和持续的时间；伴随症状，如呕吐、发热、腹痛、里急后重以及神经系统症状腹泻开始与其他症状的关系大便中是否有血液和黏液腹泻治疗的效果如何，有无既往用药史和手术史，特别注意对免疫有影响的治疗。个人和家族史中腹泻性疾病的情况；住院和公众接触史；性接触史。特别应注意饮食情况；近期旅游史和户外活动情况；有无毒物接触史，包括重金属、一氧化碳、水杨酸盐和地高辛。有无过敏反应192023/3/28Auxiliaryexaminationinpatientswithdiarrhea体格检查评估患者的一般情况，查找容量不足的证据和中毒表现，排除腹部外科情况，并明确有无血便血压、心率腹部重点体查直肠检查202023/3/28Auxiliaryexaminationinpatientswithdiarrhea辅助检查大便常规+隐血血常规大便细菌培养：在有发热、出现中毒表现、免疫抑制、高龄、病程延长和传统治疗无效的患者寄生虫和虫卵检查放射检查212023/3/28Thedifferentialdiagnosisofpatientswithdiarrhea最常见的原因还是急性胃肠炎，其中上消化道症状最突出，而腹泻可轻可重急性阑尾炎、异位妊娠、一氧化碳中毒和蛛网膜下腔出血也容易被误诊为急性胃肠炎222023/3/28Thetreatmentofdiarrhea快速评估和处理评估患者的整体健康情况、容量不足的程度和进行必要的监测评估患者的血流动力学状态是否稳定寻找全身疾病的体征初始治疗包括吸