尺桡骨骨折病人护理个案查房

报告病历：29床罗煌男性28岁汉族已婚农民入院时间：2016-7-151254:55主诉：左手电烧伤1小时余诊断：1.左侧尺、桡骨远端粉碎性骨折2.多发肋骨骨折（右侧第4-6肋左侧第3-7肋骨折）

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3.双肺挫伤并右侧气胸伴双侧胸积血

4.鼻窦骨折（双侧上颌窦壁骨折）5.双侧眼眶骨折6.左颧弓骨折7.右侧第5趾远端骨折8.全身多处皮肤软组织挫裂伤9.左尺神经损伤术后补充诊断：左侧尺骨上段粉碎性骨折，尺骨冠状突骨折，左侧桡骨小头骨折，上尺桡骨关节分离第二页，共25页。现病史：患者自诉1小时前上班时不慎被电烧伤左手，即感疼痛，创面起泡，渗液，左手活动受限，后未经治疗，来我院急诊，以“左手电烧伤”收入我科，自起病来，一般情况较好，精神较好，体力较好，无恶心呕吐，大小便正常，呼吸自如，无昏迷，无口渴，无发热。第三页，共25页。既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种不详。个人史：湖南株洲市芦芦淞区，久居本地，否认血吸虫疫水接触。吸烟约20年，偶饮洒，否认毒物接触史。家族史：家人体健，家族中无遗传病史。第四页，共25页。护理专科体检：T:37.3℃BP：132/84mmHgP：79次/分R：20次/分。患者平时生活规律，性格温和，偶有心悸不适，饮食荤素搭配合适，吸烟约20年，偶饮洒，平日每日一次大便，小便正常，在工地做工，经济状况一般。入院时全身皮肤多处擦伤及皮肤挫裂伤，左肘部、腕部肿胀压痛，活动受限，左小指、环指麻木，末梢血运良好，右足第5趾压痛，末梢血运良好。疼痛评分2分，Barthel评分45分，Morse量表评分60分。第五页，共25页。附：手部感觉神经的分布第六页，共25页。第七页，共25页。检查结果及治疗：日期项目（检验）会诊意见治疗7-6AB15正常凝血功能：D-二聚体3.74ug/ml↑，FDP16.2ug/ml↑电解质肝肾功能：K+3.47mmol/l、ALT82.0IU/L↑、AST86.0IU/L↑输血前四项正常血型：O型Rh阳性口腔科:患者目前无明显功能障碍，可不需手术治疗，予神经营养、局部理疗处理，请眼科会诊检查视力情况7-5医嘱一级护理、普食、观察血运伤口渗血情况、测血压脉搏呼吸Tid，头孢地嗪消炎，七叶皂苷钠消肿，氟比洛芬酯止痛，氨溴索沙丁胺醇预防性用药,急诊局麻下行清创缝合，左腕石膏外固定7-6口服扎冲十三味丸5粒Qd舒筋活血7-7地奥司明片0.9gBid减轻静脉回流不畅所致胀痛，口服强骨生血口服液7-9口服枸橼酸钾颗粒2gTid第八页，共25页。日期项目（检验）会诊意见治疗7-87-8小便正常7-9大便正常

腹带固定胸廓7-11耳鼻喉科：建议全身搞感染，消肿，待面部瘀肿消退，予口服迈之灵0.3gBid，清热消炎宁0.84gTid眼科：口服迈之灵，双眼OCT，双眼视力均为1.0第九页，共25页。日期项目（检验）会诊意见治疗7-12Na133mmol/lCl94.6mmol/l

遵执会诊意见，安排7-13手术7-13完善术前准备，7-13在全麻下行左桡骨尺骨远端骨折切开复位钛板螺钉内固定术-尺神经松解术-左尺骨近端骨折切开复位钛板螺钉内固定术，术后予留置尿管，心电监测，头孢地嗪消炎，七叶皂苷钠、甘露醇消肿，丹红活血，复方骨肽促骨质愈合，氟比洛芬酯止痛，氨溴索沙丁胺醇预防肺部感染7-15AB15：血红蛋白96g/l白细胞计数11.2×109g/l肝肾功能电解质正常

第十页，共25页。辅助检查：X线左肘关节正测位：左侧尺骨近段粉碎性骨折，左侧桡骨小头骨折，并尺桡骨上关节分离。肘关节平扫+三维：左侧尺骨近段粉碎性骨折，左侧桡骨小头骨折。心电图正常MIR结果：1.考虑右肺上、中叶及下叶创伤性湿肺，请结合临床及随访复查。2.双侧胸腔少量积液3.盆腔少量积液第十一页，共25页。

4.右侧第4、5肋骨骨折，右侧第3、6及左侧第3、7根肋改变，考虑骨折可能，请结合临床。

5.左侧尺桡骨远端粉碎性骨折，累及左侧桡腕关节，伴左桡骨关节周围皮下积气及软组织挫伤6.左腕关节呈石膏外固定术后改变图片：如下第十二页，共25页。第十三页，共25页。第十四页，共25页。7-5疼痛与骨折、软组织损伤、肌痉挛和水肿有关疼痛评分2分1）观察、记录疼痛的性质、程度、伴随症状及诱发因素，观察患肢肢端血运感觉，防止骨筋膜室综合征的发生。2）支持并保护患肢在复位后体位，调整舒适的体位、转移注意力。3）精神安慰和精神疏导。4）遵医嘱给予镇痛药，观察用药后效果。评价：7-6患者疼痛减轻，疼痛评分1分。护理措施

术前第十五页，共25页。7-5活动受限与骨折、全身多处软组织挫伤有关BI评分45分1）指导患者床头呼叫仪使用。2）协助患者生活护理，做到“饮食、便器、开水、药物”到床头，及时倾倒排泄物及生活用水。与患者提供床上洗头，擦浴等基础护理。3）后期指导并协助下床活动。4）按时查看患者皮肤，并与沟通。评价：7-12患者能在护士的协助下下床活动，自行进食、刷牙，BI评分65分

第十六页，共25页。7-5周围神经功能受损与尺神经损伤有关1）观察患肢血液循环，定期检查患肢的感觉和运动，以了解神经损伤的程度和恢复情况。2）嘱患者禁烟，告知吸烟易引起肺部疾病，且引起血管收缩不利于神经恢复。3）行尺神经松解术。评价：术前患者左手小指、环指感觉麻木，7-18部分恢复第十七页，共25页。7-5高危性跌倒伤害与活动受限有关Morse量表评分60分1）保持病房光线充足，地面平坦干燥，做好防跌倒宣教。2）监测患者步态，指导患者穿合适的衣裤、防滑鞋，采取渐进性下床的方式，做好药物宣教。评价：患者未发生跌倒坠床。第十八页，共25页。7-5知识缺乏1）加强营养，摄入高蛋白，高热量，高维生素，易消化的营养丰富的饮食，以提高对手术的耐受性。饭后用清水漱口，注意保持口腔清洁卫生。2）予疾病相关知识宣教及术前，告知术前留置导尿目的注意事项及重要性。3）指导呼吸功能锻炼。评价：患者及其家属能明白并完成术前准备。第十九页，共25页。术后7-13疼痛措施同前评价：7-16患者无明显疼痛，疼痛评分1分

第二十页，共25页。7-13知识缺乏缺乏术后功能锻炼相关知识1）固定后即可做伸屈指、掌活动。患肢做主动肌肉收缩活动。2）术后2-4周肿胀消除后除继续以上训练外，应逐步做肩、肘关节活动，其方法是将健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、后伸，然后屈肘关节，同时上臂后伸。3）8-10周后拍片证实骨折愈合后，增加前臂旋转活动及用手推墙动作，使上、下骨折端产生纵轴挤压力。评价