护理文书书写基本规范与质量监管制度

护理文书书写基本规范与质量看管束度1、护理文件书写应该客观、真切、正确、实时、完好。2、护理文件书写应该使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。3、护理文件书写应该文字工整，笔迹清楚，表述正确，语句通畅，标点正确。4、未获得执业同意证的护士书写的护理文件，应该经过本科室的护士批阅、改正并署名准认。5、改正：原则上不可以改正。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。6、护士长常常检查护理人员护理文件书写质量，实时纠正书写中存在的问题。7、护理部按期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并按期对运转中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完好。附：体温单：1、楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。2、42°C～40°C之间写患者转归（住院、出院、转出、手术等）时请用红署名笔书写。3、绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。4、呼吸以下（含呼吸）应依据医嘱和护理惯例，所有使用红署名笔填写。5、血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标明方法：将单位写在两字右边。如：血压mmHg，体重kg，身高cm。6、告假前后体温不相连。附：医嘱单：1、长久医嘱单和暂时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐备，有履行时间及履行护士署名，特别是暂时医嘱应有实质履行时间。2、各医嘱履行单履行后打勾署名后，应按医院规定保留。3、护士使用计算机录入医嘱时，应正确实时录入下达医嘱的医师姓名。附：护理记录：1、危重患者护理记录：1）记录对象：病危、特级护理及部分病重患者。2）记录频率：记录患者24小时的病情变化，记录时间应详细到分钟。原则上应依据病情变化随时记录。3）白天、夜间均应书写记录，每天一份。4）署名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个署名，不可以打点。5）每天应有白天小结和24小时总结。6）有记进出量医嘱的应将计算后的进出量写在相应栏目内。2、一般患者护理记录：（1）记录对象：无危重患者护理记录的其余患者。记录频次：原则上应依据病情变化随时记录。附：危重症护理记录单:1、昼夜间记录取蓝黑、碳黑墨水书写，晚班用篮笔画线。2、详尽正确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各样引流管能否畅达、病情变化。3、详尽记录进出量:每餐食品记在入量的项目栏内,食品含水量和每次饮水量应实时正确记录适用量。4、输液及输血:正确记录实量,肌肉注射量不用记录。5、出量:包含尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各样引流液、除记量外还需察看其颜色、性质、记录于病情栏内。6、病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反应。7、白班护士下班前将白日进出量用蓝黑、碳黑墨水总结；晚班护士下班前将24小时进出量用红笔总结，并记录在体温单上。8、每项已履行的暂时医嘱应有实质履行（即患者获取服务）时间。附：病室换班报告书写要求:1、楣栏填写：楣栏填写清楚，详尽填写病室名称，日期（年、月、日），总数、住院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。2、病室换班报告书写次序及写法：1）出院、转出患者的姓名、床号、诊疗及出院或转出的时间。2）死亡患者的姓名、床号、诊疗及呼吸心跳停止时间。3）出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在白天病情栏内容纳不下，可直接持续书写到夜间病情栏内。4）空一行，新住院、转入患者姓名、床号，患者性别、年纪、住院原由（诊疗）实时间。5）空一行，当天手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。6）空一行，明天手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。7）空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊疗，病重注明“重”；病危注明“危”。8）病危患者均需要书写。3、危重患者主要书写内容:1）书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间（白天2pm、夜间6AM）。2）患者意识、生命体征、体位、皮肤完好性、患者特别主诉，异样查验、治疗及给药、护理举措、伤口状况、引流状况、睡眠、病情变化等。4、病室报告书写注意点:1）报告应依据书写次序及要求书写。2）报告内容要前后连接，如白班换班时渗血许多，夜间应注明能否停止或仍渗血，是新鲜仍是陈腐性血液等。3）当内容需转第二页时，楣栏处应填写病室名称，日期（年、月、日）及页数，其余项目不用再填写；患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。4）患者行特别协助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在换班本中，不用写在病室报告中。5）白天换班报告由主管（或主班）护士填写，晚间由后晚班护士填写，签全名。6）书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。7）报告中注意措词适合，无错别字，使用医学术语。报告不同意涂改或假造，笔迹清楚、整齐。附：医嘱本使用要求：1、医嘱本楣栏填写齐备,笔迹清楚，白天医嘱“日”字用蓝笔,“夜”字用红笔。2、医嘱不得涂改，若有错误，只好用红笔“作废/DC”，同时有医生署名。3、医嘱本不得出缺页、丢掉，保持医嘱本的完好。保留期二年、4、开医嘱时间要与实质时间符合，护士有责任监察并提示医生。5、护士履行暂时医嘱，时间不得超出15分钟。6、查对原则：每天查对一次当天长久医嘱并署名。每周大查对医嘱一次。必需时重整医嘱。7、查对内容包含：（1）医嘱录入后，确认人应持医嘱本与电脑查对能否正确（包含患者姓名、药名、剂量、给药方式、履行频