肺栓塞与深静脉血栓形成

概念流行病学血栓形成的因素分析诊断手段及进展治疗方法预防第一页，共67页。几个概念肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组临床综合征造成肺血栓栓塞(PTE)的原因主要是深静脉血栓形成(DVT)，DVT脱落→PTEDVT与PTE是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)预防PTE，必须着眼、着手于DVT的防治第二页，共67页。流行病学(1)肺血栓栓塞是常见病PTE的特点是三高：高发病率，AMI的1/3~1/2

高误、漏诊率，70%~90%

高死亡率，20%~30%正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降

第三页，共67页。流行病学(2)PTE-DVT是临床常见病

美国：PTE年新发例数20万英国：PTE年发病约6.5万法国：PTE年发病超过10万意大利：PTE年发病不少于6万

西方国家，总人群中DVT和PTE的年发病率分别为1.0‰和0.5‰第四页，共67页。流行病学(3)在我国

80年代90年代至今安贞医院：3－5例/年40-60例/年协和医院：6－8例／年60例／年朝阳医院：3－8例／年215例／年

第五页，共67页。DVT的因素(1)血管壁的损伤正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶系统进行调节，可防止血栓的形成但在某些病理因素存在的条件下，这种平衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成第六页，共67页。DVT的因素(2)血液性质的改变----血液的高凝状态先天性因素抗凝物质的缺乏---AT-Ⅲ、蛋白C、S缺乏症等获得性因素恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病→凝血机制亢进第七页，共67页。DVT的因素(3)血流的改变---血流缓慢长期卧床局部静脉回流障碍---静脉炎、曲张、肿瘤等压迫第八页，共67页。危险因素分级第九页，共67页。ICU中PTE-DVT的发生ICU患者人均危险因素4项DVT的发生率为26%-32%,其中10%-30%可发生在住院的第一周只有50%病人生前获得正确诊断CVC(中心静脉置管)-相关血栓形成发生率为35%-67%,可发生在插管的第一天

ICU患者VTE(静脉血栓栓塞症)发生率高,VTE的诊断率低第十页，共67页。影响CVC-相关血栓形成的危险因素第十一页，共67页。PTE的诊断策略(1)疑似诊断确定诊断寻找病因和危险因素第十二页，共67页。PTE的诊断策略(2)疑似诊断：常见的易患因素临床特征性表现常规辅助检查(血气、心电图、X线胸片)血D-dimer床旁超声检查第十三页，共67页。PTE的诊断策略(3)确定诊断：

CT肺血管造影核素肺扫描(V/Q显像)磁共振肺血管造影(MRPA)肺动脉造影第十四页，共67页。PTE的诊断策略(4)DVT的诊断：床旁超声MRI对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%以上静脉造影诊断DVT的“金标准”

第十五页，共67页。PTE的诊断策略(5)PTE的临床分型：大面积PTE休克和低血压为主要表现，BP低于90mmHg，或较基础血压下降超过40mmHg，持续15min以上非大面积PTE次大面积PTE非大面积PTE的亚型，血流动力学较稳定，但出现右心功能不全的表现，超声右心运动减弱

第十六页，共67页。可疑PTE首先须进行临床可能性评估PTE临床可能性评估：

临床表现为气短和/或呼吸急促(90%)，伴或不伴有胸膜样疼痛(88%)、咳嗽(53%)、咯血(30%)、晕厥(13%)时：

a.是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断？

b.是否存在高度危险因素？PTE临床低度可能性：neitherPTE临床中度可能性：aorbPTE临床高度可能性：aandb第十七页，共67页。DVT临床可能性预测肿瘤进展期3.0分瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定1.0分大手术或卧床大于３天1.0分沿深静脉径路局部压痛1.0分腓肠肌、腘窝、大腿肿胀1.0分病侧小腿周径较对侧增大１cm1.0分凹陷性水肿（患侧下肢更明显）1.0分无浅表静脉曲张-1.0分有与DVT同样可能性的其它诊断-2.0分预测可能性分级：低度可能性<0分中度可能性1-2分高度可能性>2分第十八页，共67页。PTE临床可能性预测有DVT症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛）3.0分心率＞１００次／分1.5分制动（卧床＞３天）或４周前行手术1.5分咯血1.5分恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正进行或已停止６个月）1.0分PTE可能性与其它疾病相比，诊断可能性相同或更大3.0分

预测可能性分级：低度可能性＜2.0分中度可能性分高度可能性＞6.0分第十九页，共67页。PTE临床可能性预测在临床工作中只有同时充分应用

下肢深静脉超声、超声心动图、D-二聚体、胸片、血气分析、心电图等常规诊断技术，才能使DVT-PTE临床可能性预测的可靠性更高第二十页，共67页。PTE-DVT临床可能性预测采用临床预测模式联合D-dimer结果BateSM等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%WellsPS对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明，93%的疑诊PTE可安全的诊断或排除，仅7%需进一步检查第二十一页，共67页。核素肺扫描(V/Q显像)PIOPED研究显示V/Q显像仅能在少数患者中确诊或排除PE不同观察者之间结果的不一致率高假阳性：既往心肺疾病史假阴性：肺动脉血栓的不全阻塞非诊断性结果还须进一步的影像学检查第二十二页，共67页。核素肺扫描(V/Q显像)首选V/Q显像主要用于：

同期立位胸片检查结果正常既往无心肺疾病史无PE病史V/Q扫描结果正常=排除PEV/Q扫描结果低度可能＋临床低度可能＝排除PEV/Q扫描结果高度可能＋临床高度可能＝PE

第二十三页，共67页。下肢超声检查下肢超声可作为临床型DVT的首选检查单纯下肢超声检查对于排除亚临床型DVT并不可靠第二十四页，共67页。肺动脉造影对亚段肺栓塞观察者结果不一致率达三分之一动物实验显示，其敏感性和阳性预计值87％－88％具有一定的风险：肺动脉压力增加、肝肾毒性、其他并发症目前应用有限

第二十五页，共67页。CTPA是非大面积PE首选检查是VTE诊断方法上的革命，减少了肺动脉造影的应用，特异性明显高于V/Q显像，可替代其它影像检查可做定量分析，不仅显示肺血管内血栓与血管壁的情况，还可显示后续改变，如楔形阴影、右室改变等当PE被排除时可做出另一正确诊断第二十六页，共67页。CTPA--敏感性、特异性高，清晰显示栓子

精确度高、薄层扫描、工作站对影像三维重建操作更快捷，便于急诊检查不管经验如何，以及是否患者合并其它心肺疾病，观察者间有很好的诊断一致性CTPA无异常者，不抗凝治疗是安全的，三个月内发生致死性PE极低有助于PTE严重程度评估和疗效观察第二十七页，共67页。完全型充盈缺损第二十八页，共67页。轨道征第二十九页，共67页。评估PTE严重度CT定量PTE阻塞程度指数CT测量评价右心功能第三十页，共67页。CT定量PTE阻塞程度指数(1)以段动脉为单位，段动脉阻塞记１分双肺按20个肺段计算，即上肺３个段，右中叶或左舌叶２个段，下肺５个段阻塞系数：部分阻塞系数为１，完全阻塞系数为２病人的最大阻塞指数为40病人血管阻塞百分比＝（阻塞的部位的值×阻塞系数）／40×100%第三十一页，共67页。CT定量PTE阻塞程度指数(2)与肺动脉造影的阻塞指数比较：两者相关性好(r=0.867)，且观察者间的一致性好(r=0.944)与超声心动图比较，阻塞指数以40%为临界值，大于临界值的病人90%在超声心动图上显示右心室扩张

第三十二页，共67页。CT定量PTE阻塞程度指数(3)研究表明：

在严重PTE组，CT定量PTE指数为54%，明显高于非严重组(24%)PTE指数60%为界，低于该界值的病例52/53例(98%)存活，高于该界值的病例5/6例死亡(83%)第三十三页，共67页。MSCT技术优势扫描时间短（16层CT仅需5秒）—减少呼吸、心脏运动伪影造影剂低浓度较快速度注入—可显示小血栓，降低上腔静脉伪影，提高空间分辨率工作站可提供滚动或电影模式图片，多平面重建层厚1mm时，亚段肺动脉显示率94%第三十四页，共67页。超声心动图大面积PE首选检查，有诊断价值对于非大面积PE仅在少数情况下有支持诊断意义经食道UCG能更明确显示肺动脉和心内血栓，使诊断的正确性提高可在心肺复苏过程中使用第三十五页，共67页。急诊影像学检查床旁UCGCTPA

可疑大面积PE影像学检查应在1小时完成疑非大面积PE影像检查应在24小时完成第三十六页，共67页。PTE的治疗方法第三十七页，共67页。PTE-DVT的溶栓治疗进展溶栓疗法一些特殊情况下的溶栓疗法深静脉血栓的溶栓治疗第三十八页，共67页。现代溶栓治疗临床设计特点溶栓药高浓度大剂量(国内中剂量)较短时间静脉滴入，溶栓效果明显，出血并发症低少部分PTE患者接受肺动脉造影，多数患者进行肺灌注扫描、CTPA等无创检查，避免溶栓治疗后穿刺部位血肿对血压正常，超声心动图显示右心负荷增加的次大面积PTE即“血流动力学濒临不稳定状态者”溶栓治疗可减低病死率和复发率第三十九页，共67页。PTE溶栓治疗的适应证大面积PTE伴血流动力学不稳定血流动力学稳定UCG提示右室功能不全的次大面积PTE，主张溶栓治疗PTE伴严重呼吸衰竭(顽固低氧血症)可能是溶栓治疗的指证第四十页，共67页。新旧溶栓方案比较

过去方案现在方案时间窗≤5天≤14天诊断肺动脉造影肺v/Q,UCG或CTPA

溶栓制剂SK或UKr-tPA或UK、SK

给药时间较长较短途径经肺动脉导管经周围静脉实验室检查APTT每4-6h无需监测病房ICU普通病房并发症多少第四十一页，共67页。特殊情况下的溶栓治疗第四十二页，共67页。肺栓塞二次溶栓问题

首次溶栓后（通常在第二天）如原正常肺组织新出现较大面积PTE，或溶栓效果不满意，PTE发病时间较短、无出血并发症时，可行二次溶栓。剂量通常小于首次剂量，可与首次同药，但SK例外对发病时间较长的PTE如一次溶栓治疗无效无需进行二次，否则不仅可加重病情，还可能引起出血的危险第四十三页，共67页。咯血患者的溶栓治疗多数PTE喀血患者无需溶栓治疗，抗凝即可具备以下条件可考虑溶栓治疗：

原有心肺疾病的次大面积PTE伴右心功能不全者无其他溶栓禁忌证或潜在出血性疾病者大面积PTE伴血流动力学改变第四十四页，共67页。妊娠并发急性PTE的溶栓治疗溶栓治疗在妊娠是相对禁忌证，一般仅用于合并血流动力学不稳定的大面积PTE妊娠者分娩时不能使用溶栓剂，除非濒临死亡而又不能立即进行外科手术溶栓剂不能通过胎盘,使用方法与非妊娠者相同经溶栓和抗凝后能否继续妊娠应根据以下进方面综合评估：（1）溶栓和抗凝治疗的效果；（2）肺动脉压力高低；（3）患者的心功能状态;(4)能否耐受抗凝治疗第四十五页，共67页。右心血栓的溶栓治疗右心血栓发生率达３％－２３％溶栓治疗可使病死率由27.1%下降到11.3%多变量分析表明，溶栓疗法优于抗凝疗法第四十六页，共67页。心脏停搏患者的溶栓治疗在心肺复苏过程中立即静脉注射50mg负荷剂量r-tPAr-tPA使约81%患者恢复血液循环，病情稳定其他疗法，仅43%的患者有较好效果第四十七页，共67页。深静脉血栓形成的溶栓治疗

PTE的溶栓治疗多能兼顾到DVT的治疗大范围腘静脉或股静脉DVT溶栓可减少致命性PTE发生、DVT加重和复发以及PTS的发生发病７天内和非闭合性血栓溶栓效果好第四十八页，共67页。DVT溶栓治疗周围静脉给药法局部导管直接溶栓法：疗效更好

473例（UK）DVT显效（50%血栓溶解）率占83%，血栓完全溶解者达31%，1年静脉基本通畅者达60%第四十九页，共67页。抗凝治疗(1)适应证：大面积PTE、次大面积PTE治疗溶栓后非大面积的PTE方法：药物---肝素和华法林重叠4~5天疗程---低危3个月，中危6个月，高危长期或终生服药第五十页，共67页。抗凝治疗(2)中度或高度临床可能性的可疑PE患者，在影像学检查前即应给予肝素抗凝治疗普通肝素用于：作为初始负荷剂量大面积肺栓塞的治疗需要快速扭转病情时推荐使用LMWH：疗效、安全性等同普通肝素，使用更方便VTE明确诊断后，方可开始口服抗凝药使用目标INR应在2.0－3.0之间，一旦达到，可停用肝素

第五十一页，共67页。抗凝治疗(3)口服抗凝药物的标准疗程：

对存在暂时危险因素的患者使用4－6周特发性PE首次发作使用3个月，其它情况至少6个月

第五十二页，共67页。特殊情况下的抗凝治疗(1)妊娠：华法林有致畸作用，孕期不能使用可使用LMWH

因普通肝素维持时间短，易调整使用剂量，推荐在临近分娩时使用临产前4－6小时肝素减量或停用？推荐抗凝治疗持续到产后6周或PTE首次发作后3个月

第五十三页，共67页。特殊情况下的抗凝治疗(2)肿瘤：与其它患者比较VTE复发率高3倍，抗凝治疗出血危险性高6倍

充分抗凝治疗仍复发的肿瘤患者，可考虑：

a.使INR值在3.3－3.5之间

b.选用LMWHc.放置下腔静脉滤器（疗效尚不确定）第五十四页，共67页。下腔静脉滤器(IVC)IVC预防PTE，现在观点没有早先积极随机试验显示：

IVC没有降低短期和长期死亡率

PTE复发率无降低，DVT更常见

2年时IVC组DVT复发率较高如必要可放置临时IVC第五十五页，共67页。PTE预防第五十六页，共67页。PTE--DVT的预防VTE占院内死亡原因10%，占高龄患者死亡原因39%三分之一VTE患者10年内发生血栓栓塞后综合征（PTS)，每次发作的治疗费用$4000尸检结果表明，约四分之三致死性PTE发生于内科患者在需要VTE预防的内科病人中，仅28%采取了预防措施预防PTE--DVT的发生是减少相关致死率、致残率和降低医疗花费的关键第五十七页，共67页。临床对DVT预防不足其主要原因：①DVT发病隐匿，绝大多数病人无特殊临床表现，或有时其症状被手术痛苦所掩盖，故不被患者和临床医生所注意②许多临床医生过度担心抗凝引起的出血并发症第五十八页，共67页。DV