肝脏疾病与门脉高压

肝脏外科手术发展简介Bwrta(1716):腹部刀伤突出于腹壁外的肝脏组织。Brun(1870):切除一肝脏破裂病人的部分肝组织。Luis(1886):肝腺瘤切除，但术后病人死亡。Langenbusch(1888):肝左叶部分切除。Lucke(1891):成功切除肝左叶的肝癌。Keen(1899):成功切除肝左外叶的肝癌。Wendel(1910):成功次全切除肝右叶肝癌。Cattell(1940):成功切除结直肠肝转移癌。40年代后期，按解剖学原则有计划的进行手术切除。60年代肝移植的开展。1第一页，共94页。我国肝脏外科的三次高潮1951年对肝内管道腐蚀标本的研究，肝是一分段的器官，才进入真正肝切除阶段—第一次高潮。基于我国肝癌的特点，在70年代，相继AFP、影象学的发展—第二次高潮。1984年年后肝移植开展，达到了肝脏外科的最高理想。2第二页，共94页。我国肝癌手术的早期的经验

（曾宪九1964年）肝癌合并肝硬化时肝切除量应小于50%。广泛肝切除术应极慎重。肝功能衰竭是手术死亡的主要原因。远期治疗效果似与肝切除量不成比例。肝硬化的病人应作较保守的肝切除。3第三页，共94页。肝脏解剖生理4第四页，共94页。5第五页，共94页。6第六页，共94页。7第七页，共94页。8第八页，共94页。9第九页，共94页。肝血供肝动脉:25~30%，供氧40~60%门静脉:75~70%，供氧60~40%总血流量占心排出量的1/4，正常每分钟可达1500ml10第十页，共94页。生理功能泌胆:600~1000ml代谢:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。凝血:解毒:吞噬或免疫功能:造血、储血功能:肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过10-20分钟。11第十一页，共94页。分类：细菌性阿米巴性肝脓肿

liverabscess12第十二页，共94页。细菌性肝脓肿细菌入肝途径:①胆道:胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎，细菌沿胆管上行，是引起肝脓肿的主要原因；G－大肠杆菌、厌氧菌②肝动脉:任何部位的化脓性病变，特别在发生脓毒血症时，细菌可经肝动脉入肝；G+菌金葡菌③门静脉:少见，如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支的血栓性静脉炎。G－、厌氧菌淋巴:混合感染，G－、厌氧菌肝外伤:特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。13第十三页，共94页。临床表现与诊断感染中毒症状:高热，弛张热肝区疼痛、肝脏肿大体征:肝区叩痛，破溃可出现弥漫性腹膜炎。实验室检查、辅助检查:胸片、BUS、CT等。B超定位穿刺抽脓可确诊，细菌培养、药敏试验。14第十四页，共94页。15第十五页，共94页。细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别

细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病

史继发于胆道感染继发于肠阿米巴痢疾病

程病情急骤严重，全身脓毒血症明显起病较缓慢，病程较长，症状较轻血液化验WBC计数增加，中性粒细胞可高达90%。有时血培养阳性白细胞计数可增加，血液细菌培养阴性粪便检查无特殊发现可找到阿米巴滋养体脓肿穿刺多为黄白色脓液，涂片和培养发现细菌多为棕褐色脓液，镜检有阿米巴滋养体。诊断性治疗抗生素治疗有效抗阿米巴治疗好转脓肿较小，多发较大，多单发肝右叶16第十六页，共94页。治疗穿刺抽脓，注入抗生素，穿刺置管持续冲洗引流。切开引流，阿米巴脓肿＞10cm全身支持治疗:纠正水电酸碱失衡、输血和白蛋白抗生素:早期、大剂量、联合。抗阿米巴用甲硝唑、氯喹。肝叶切除。中药清热解毒。17第十七页，共94页。肝脓肿经腹腔切开引流术⑴切口⑵在最软处试验穿刺⑶顺针方向伸入止血钳扩大引流⑷伸入手指分开间隔⑸脓腔内安放引流管，脓腔外置香烟引流18第十八页，共94页。较大肝脓肿的处理⑴肝脓肿对口引流(2)肝脓肿灌注冲洗(3)肝脓肿经后侧腹膜外切开引流术钝性分离，显露脓肿19第十九页，共94页。原发性肝癌(PrimaryCarcinomaoftheLiver)

肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。死亡率居第三位，仅次于肺癌和胃癌。流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。我国东南沿海是高发区，其中江苏启东发病率最高。胆管细胞癌多见于泰国、我国的广东和香港等肝吸虫病较多的地区。40~49岁为多，男女之比为3~5:1。可见于各年龄段，肝癌死亡率越高的地区发病年龄越低。上海医科大学中山医院，小肝癌(＜5cm)手术切除后5年生存率在世界上处于领先地位。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。20第二十页，共94页。自然病程亚临床肝癌新概念病程2-6月，有“癌王”之称，现认为为16-24个月。甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。亚临床期:无症状到诊断成立，肿瘤＜4cm，10个月中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月晚期:黄疸、腹水至死亡，2个月21第二十一页，共94页。病因及病理病因慢性肝病(85%表面抗原阳性，肝硬变)、化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)、其它因素(如肝内寄生虫感染)。病理大体:巨块型、结节型和弥漫型。组织学:肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。肝细胞型最多见，占85％以上，多伴肝硬变。浸润和转移:①肝内转移:最早，侵犯门静脉及分支并形成瘤栓。②肝外转移:血行转移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见。引起血性腹水、胸水。22第二十二页，共94页。

病因

乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染和肝硬变在中国约有70％－80％的肝细胞癌患者是HBV携带者。化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)与饮水污染其它危险因素酒精性肝硬变、B型血、雄激素、寄生虫等。23第二十三页，共94页。病理及分型大体分型：结节型最常见，多伴有cirrhosis

巨块型单发,巨大包块，或由许多密集的结节融合而成，较少伴cirrhosis

弥漫型少见，全肝布满灰白色点状结节，肉眼难以和cirrhosis区别。组织学分型：肝细胞癌约90％，大多伴有cirrhosis

胆管细胞癌约5％，罕见合并cirrhosis

混合型肝癌约占5％纤维板层型肝癌及其它类型24第二十四页，共94页。特殊类型的肝细胞癌纤维板层型肝癌（fibrolamellarcarcinomaofliver）是近年来发现的一种特殊类型的肝细胞癌，约占所有肝细胞癌的1％－2％。其组织学特征是在胶原和纤维组织组成的肝板之间夹有多层分化良好的肝细胞。具有好发于青年人，很少有乙型肝炎病毒感染的背景及cirrhosis，AFP常为阴性，肿瘤常为单发以及生长较慢、预后较好的特点。25第二十五页，共94页。26第二十六页，共94页。27第二十七页，共94页。28第二十八页，共94页。

临床表现

原发性肝癌早期无特征性一般在40岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。29第二十九页，共94页。中晚期的临床表现1、肝区疼痛为最常见症状，因肿瘤迅速生长使肝包膜绷紧所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。2、消化道症状可出现食欲减退（厌食）、消化不良、恶心呕吐、腹泻等症状，常因肝功能损害以及肿瘤压迫胃肠道所致。全身可由腹水及肝功能障碍引起消瘦、腹胀、乏力，严重者出现贫血、发热、黄疸、出血营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。30第三十页，共94页。中晚期的临床表现3、肝脏肿大

中晚期最主要体征。肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。4、转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。31第三十一页，共94页。特殊的临床表现癌旁综合征（paraneoplasticsyndrome）

由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生各种异常作用而引起的机体内分泌或代谢等方面紊乱的症候群。10％－30％的肝癌病人可发生低血糖症2％－10％的病人可发生红细胞增多症，cirrhosis病人伴有红细胞增多症应警惕肝癌的发生。其它：如溶血、浆细胞增多症、纤维蛋白原血症、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、卟啉病、胱硫醚尿症、假性甲状旁腺机能亢进症、性征改变。32第三十二页，共94页。辅助检查定性检查（肝癌标志物检查）AFP:AFP是目前诊断肝癌最特异的标志物。高分化和低分化肝癌细胞少合成或不合成AFP，只有中度分化的肝癌细胞在形态和功能上都近似胚肝细胞，因而合成AFP较多。我国肝癌患者中有30％-40％属AFP阴性。AFP检测中的假阳性率约为2％见于生殖腺胚胎瘤、妊娠、肝病活动期、复发性肝癌和少数胃肠道癌。铁蛋白:男性约80-130ng/ml女性约35-55ng/ml。还有癌胚异铁蛋白，可有助于早期诊断。肿瘤相关抗原:CEA、CA19-9可阳性。肝功能及血清酶学检查可辅助诊断。33第三十三页，共94页。影像学检查（定位）超声影像

好的超声仪已可查出直径2厘米的肝癌。对高危人群进行普查具有重要意义。新型螺旋CT扫描

可检出直径≤1厘米的病灶，是目前检查小肝癌最理想的方法。MRI

对肝脏其它占位性病变的鉴别能力超过CT。对肝血管瘤定性诊断的可靠性达95％以上。

选择性或超选择性动脉造影（≤1厘米）

近年来由于肝动脉化疗栓塞术应用，又进一步成为治疗肝癌的重要方法。但由于属侵入性技术，故在定位诊断仍首选B超与CT。放射性核素显像腹腔镜，肝穿刺活检，剖腹探查也可选用。34第三十四页，共94页。诊断标准与鉴别诊断诊断原则

对普查或就诊病人中疑为肝癌者，应遵循定性与定位诊断相结合、先行非侵入性检查后行侵入性检查、不轻易做肝穿刺、必要时剖腹探查的原则，力求短时间内明确诊断。原发性肝癌鉴别诊断:继发性肝癌、活动性肝病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、肝包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。35第三十五页，共94页。诊断标准临床诊断如无其它肝癌证据，AFP对流法阳性或放射免疫法≥400ug/L，持续四周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者可诊断为肝癌。影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：①AFP≥200ug/L；②典型的原发性肝癌影像学表现；③无黄疸而ALP或GGT明显升高；④远处有明显的转移病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞；⑤明确的乙型肝炎标记阳性的cirrhosis36第三十六页，共94页。HCC分期—UICCorNCCNT1：肿瘤单发，最大径≤2CM，不累及血管；T2：肿瘤单发，最大径≤2CM，累及血管；肿瘤多发、局限在一叶内，最大径≤2CM，不累及血管；肿瘤单发，最大径>2CM，不累及血管。T3：肿瘤单发，最大径>2CM，累及血管；肿瘤多发局限在肝一叶内，最大径≤2CM，累及血管；肿瘤多发在一叶内，最大径>2CM，有或无血管受侵。T4：肿瘤多发超过一叶，累及血管或邻近器官（胆囊除外）；脏层腹膜穿孔。N0：无区域淋巴结转移；N1：有区域淋巴结转移M0：无远处转移；M1：有远处转移37第三十七页，共94页。HCCStage

Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0ⅢA期T3N0M0ⅢB期T1-3N1M0ⅣA期T4AnyNM0ⅣB期AnyTAnyNM138第三十八页，共94页。肝癌的早期诊断问题肝癌三早是延长生存、提高预后事半功倍的最主要途径。必须改变千百年来“等”病人的作法。拓宽诊断思路。半个世纪以来，肝癌的诊断经历了“病理诊断”、“临床诊断”、“亚临床诊断”。思想上重视，开展对高危病人进行普查:肝功、BUS、AFP等检查、定期复查。39第三十九页，共94页。治疗治疗原则早期诊断和治疗，特别是发现并治疗小肝癌。对难以切除的大肝癌，采取多模式的综合治疗，争取二期切除。对复发肝癌可行综合治疗和再切除。对合并或不合并cirrhosis的肝癌均可实施肝移植手术。40第四十页，共94页。HCC治疗

早癌少，晚期难，疗效差；无统一标准化治疗模式；以手术为主的综合治疗；目标：一为根治，二为延长生命，三为减轻痛苦。

41第四十一页，共94页。手术原则

﹟早期﹤5cm，5年生存率60～70%，术后5年复发率61.5％；

﹟不能切除的肝癌缩小后手术—5年生存率达62％；

﹟术后复发再切除—亚临床期复发小肝癌再手术，5年生存率自第一次手术起算，49.5％，自第二次手术起算3７％。

﹟肺内单病灶转移可切除；

﹟黄疸经治疗消退后可手术。42第四十二页，共94页。手术治疗肝癌根治的概念:距肿瘤2cm

适应症的选择:全身状况，肝功能状况，肿块与大血管的毗邻关系，有无门脉癌栓、手术方法和手术死亡率在不合并肝硬变者肝脏切除量不能超过70%，中度肝硬变者不超过50%，而严重肝硬变者不能行肝叶切除术。规则性肝叶切除术已经被局部切除术所替代，二者的效果类似。在有选择的病例中，手术死亡率已由50年代的20％降至1％。手术死亡率与肝硬化和术后肝功能衰竭密切相关。43第四十三页，共94页。肝功能Child分级标准1964年Child将肝功分ABC三级，A级为5~6分，B级7~9分，C级10~15分。计分项目A(1分)B(2分)C(3分)血清胆红素(μmol/L)＜2525~40＞40血清白蛋白(g/L)＞3528~35＜28腹水无轻,可控制重,不易控制肝昏迷无轻重营养状态优良差、消耗性凝血酶原时间(延长秒)<44~6＞644第四十四页，共94页。

大肝癌和复发性肝癌的治疗

不能切除的大肝癌，首先经肝动脉（TACE)以及其它方法治疗后，使肿瘤缩小后进行二期切除。术后5年生存率可高达56％（樊嘉等。1997）对复发性肝癌，积极行再切除术亦可使5年生存率提高20％。45第四十五页，共94页。经肝动脉插管栓塞化疗（TACE)常用药物:碘化油、泛影葡胺、MMCDDP、5-Fu或明胶海绵最佳的方法:选择性栓塞肿瘤缩小后，3～6个月必须手术切除对一部分难以手术切除的原发性肝癌患者，TACE确实能改善其预后。经TACE治疗后，一些病人获得了手术切除的机会，极少数病人的病灶甚至消失。但术前行TACE的价值仍需商榷。46第四十六页，共94页。其它外科治疗冷冻疗法(cryoablation)是通过特定区域内快速达到极低温度，造成一个界限明显、范围可测的冷冻坏死区来达到治疗肿瘤的目的。射频消融肝动脉结扎（HAL）后可使肿瘤大部分坏死。肝动脉插管药物灌注（CHAI）可大大提高肿瘤局部化疗药物浓度而对肝癌有一定疗效。47第四十七页，共94页。肝动脉插管术(手指导引插管)肝血管药物泵植入术48第四十八页，共94页。肝癌复发治疗术后复发切除、二期切除延长带瘤生存时间。抗复发综合治疗:术后低剂量化疗加细胞因子的免疫化疗；术后肝动脉或门静脉，或双插管皮下埋入式输药装置(DDS)；术后肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)或细胞毒T淋巴细胞(CTL)过继免疫降低术后复发。49第四十九页，共94页。原发性肝癌的外科疗效五年生存率

13％～46％汤钊猷，等（1996）吴孟超，等（1996）胡以则，等（1997）彭淑墉，等（1998）十年生存率汤钊猷，等（1996）29.2％50第五十页，共94页。肝脏移植术与肝癌与肝部分切除术治疗肝癌相比，具有理论优越性。肝移植同时解决肝癌和肝硬化。不仅切除了肝癌，也切除了肝癌多中心发生的土壤—硬化的肝。同时还能减少因cirrhosis、肝功能衰竭造成的肝癌切除术后死亡。临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见。对于中晚期肝癌，只要没有远处转移，仍然可以使部分病人得到长期生存。小肝癌合并cirrhosis最佳的治疗方法是肝移植。肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。51第五十一页，共94页。肝脏移植术与肝癌存在问题：我国绝大多数接受肝移植术的患者均属肝癌晚期，尚缺乏大样本资料统计具体疗效。有报道乙型肝炎病毒感染移植术后乙型肝炎复发率高达80％，控制肝移植术后乙肝病毒再感染是一个非常困难的问题。由于肝移植术后免疫抑制剂的应用，如果有残留癌，则容易复发。肝移植在我国面临很多社会学问题：供体来源、分配原则、脑死亡立法、巨额费用等52第五十二页，共94页。急诊时原发性肝癌误诊原因分析例1:男，58岁。因持续性右上腹疼痛伴畏塞发热20小时入院。查体:右上腹压痛肌卫及反跳痛明显。检查:白细胞12×109/L，中性0.88。B超:胆囊7cm×4cm×3cm大小，术前诊断急性胆囊炎。术中见腹腔大量血液溢出约1800ml，右肝见6cm×5cm×3cm肿块，质硬，下缘破裂，裂口约2.5cm，肿块靠近肝门无法切除，用明胶海绵填塞缝合止血，肝肿块组织送检。病理诊断:肝细胞癌。例2:男，32岁。右上腹阵发性疼痛24小时。查体:右上腹胆囊区压痛(+)，墨菲氏征(+)。WBC5.9×109/L，N68%。诊断急性胆囊炎而作剖腹探查，术中发现右肝肿块5×5cm，质硬，表面不平，呈结节状，肝门区有数枚肿大淋巴结，故行肝肿块活检，病理:肝细胞癌。53第五十三页，共94页。病例报告例3:男，11岁。上腹隐痛伴发热1月余。体检:右上腹隆起，有压痛。白细胞11.9×109/L，中性0.50。B超示左肝探及厚度8cm液平，诊断肝脓肿。术中见左肝10cm×10cm×8cm大小肿块，反复穿刺未见脓液，作肝活检。病理诊断:肝细胞癌。例4:男，41岁。因右上腹剧烈疼痛伴畏塞发热入院。体检:痛苦面容，强迫体位，右上腹轻度肌卫，压痛及反跳痛存在。检查:白细胞14×109/L，中性0.88。诊断急性胆囊炎手术，术中见腹腔内大量血液约1000ml，右肝前叶脏面肿块突出约4cm，表面破溃，作右肝部分切除。病理诊断:肝细胞癌。54第五十四页，共94页。误诊原因分析原发性肝癌伴有发热或并发癌肿破裂出血，临床常误诊为胆囊炎、胆石症、腹膜炎和阑尾炎等。4例中3例误诊为胆囊炎，1例误诊为肝脓肿。误诊原因分析如下:对原发性肝癌的特殊表现缺乏足够认识，本组4例的表现为右上腹疼痛伴畏寒发热，且有腹肌紧张等腹膜刺激症，而考虑急腹症，而未想到原发性肝癌。文献报道原发性肝癌有1/3患者可表现为急腹症。因此，对于右上腹疼痛患者，即使是急诊情况下，也应力争作必要的详细检查。55第五十五页，共94页。误诊原因分析肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症。本组2例肝癌破裂出血，已有血腹存在，但未作腹腔穿刺，而急于手术探查。我国原发性肝癌发病年龄以30～50岁为多，在发病率高的国家和地区年龄较低，但小儿肝癌少见。本组1例仅11岁，加之伴有发热，白细胞计数增高，而误诊为肝脓肿，术前未作肝穿刺，过分相信B超也是误诊原因。对急腹症中少见的诊断，尤其是癌性疾病考虑不全面，从而导致误诊。因此当今在急腹症诊断中，除考虑常见病外，也应考虑到癌性疾病存在的可能性。56第五十六页，共94页。肝囊肿囊肿大于5cm，有压迫症状B超定位，穿刺注射无水酒精如穿刺为胆汁，必须做囊肿内引流57第五十七页，共94页。肝血管瘤诊断应与多血管的小肝癌鉴别:肿瘤大于5cm，外生性生长肝动脉结扎肝切除无水酒精注射58第五十八页，共94页。继发性肝癌secondarycarcinomaoftheliver仅局限在肝脏，原发灶无复发手术切除、无水酒精注射59第五十九页，共94页。门静脉高压症portalhypertension

1748年Stah首次报告，1936年Rousselot正式命名正常门静脉压力:13～24cmH2O(1.27~2.35kPa)。门静脉血流受阻，血液瘀滞，门静脉压力升高＞24cmH2O时，称为门静脉高压症。临床表现为脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张破裂，呕血和便血及腹水。我国90%是肝炎后肝硬化所致窦后阻塞。主要治疗:消化道出血、腹水和脾功能亢进、终末期肝病。预后:五年生存率平均60~70%;死亡率高达25~70%

60第六十页，共94页。门脉解剖概要门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。在肝门处门静脉分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。门静脉系位于两个毛细血管网之间。肝脏血供70～75％来自门静脉，25～30％来自肝动脉，由于肝动脉压力和含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占50％。门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支。61第六十一页，共94页。62第六十二页，共94页。门静脉与腔静脉之间的交通支①胃底、食道下段交通支:门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。②直肠下端、肛管交通支:门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。③腹壁交通支:门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，血流入上、下腔静脉。④腹膜后交通支:肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。1胃短静脉2胃冠状静脉3奇静脉4直肠上静脉5直肠下静脉、肛管静脉6脐旁静脉7腹上深静脉8腹下深静脉。63第六十三页，共94页。64第六十四页，共94页。肝门静脉及其属支1肝2肝门静脉3胆囊4胃网膜右静脉5右结肠静脉6肠系膜上动、静脉7回结肠静脉8胃左静脉9胃10脾静脉11脾12胃网膜左静脉13左结肠静脉14肠系膜下静脉15乙状结肠静脉16直肠上静脉65第六十五页，共94页。病因和分类病因:国内:肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁性占前三位国外:酒精性、肝炎后、胆汁性肝外门脉阻塞:门脉主干先天畸形、海绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘连。分类:肝内型、肝外型66第六十六页，共94页。发病机理门静脉机械性阻塞门静脉系统血流动力学改变（内脏循环高动力灌注及肝外大量动静脉短路形成）液体递质代谢障碍

1、单胺类递质，多巴胺转为NE受阻

2、消化系统内分泌激素大多数学者认为几者兼而有之67第六十七页，共94页。分类:肝内型、肝外型肝内型:分窦前、窦后和窦型三种。窦前阻塞常见于血吸虫性肝硬化，血吸卵沉积汇管区门脉分支，管腔变窄，周围肉芽肿反应。肝窦和窦后阻塞常见于肝炎后肝硬化，增生纤维和再生肝细胞结节挤压肝窦，使之变窄或闭塞，导致门脉血流受阻压力增高。肝窦变窄后压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支，使门脉压更高。肝外型:肝外门静脉主干血栓形成(肝前)，最常见为脾静脉血栓形成。肝后:布-加氏综合征。68第六十八页，共94页。69第六十九页，共94页。病理生理脾肿大、脾功能亢进:脾大+外周血细胞减少。脾窦长期充血，脾内纤维组织增生、脾髓细胞增生、单核-吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞功能亢进。交通支扩张:主要为胃底食管下端交通支曲张，使粘膜变薄，容易因腹内压增高而破裂出血。其它如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张、直肠上下静脉丛扩张引起继发性痔。腹水:四因素＝低蛋白血症＋淋巴回流受阻＋水钠潴留＋静脉内水分外渗。肝功受损代偿不全。70第七十页，共94页。临床表现脾肿大、脾功能亢进:门脉压升高，脾脏充血肿大。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。呕血和黑便:曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症，一次出血可达1000-2000ml。肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。首次出血死亡率25%，2年内50%再出血。腹水:肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常，一般没有腹水。其他:腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔。71第七十一页，共94页。诊断及鉴别诊断诊断:慢性肝病史和三个主要临床表现:脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水。病史＋体查＋实验室检查:血象、肝功能＋特殊检查:B超、食管吞钡X线检查、纤维胃镜、血管造影＋诊断性治疗

确诊:是肝内还是肝外型；梗阻的原因是什么？有无脾功能亢进？肝功正常，肝扫描大小正常，质软，一般为肝外型。如果肝功损害，肝扫描缩小或变形，一般为肝内型。我国血吸虫病流行区，多为血吸虫性肝硬化；在城市以肝炎后肝硬化多见；年老病员应考虑慢性门脉性肝硬化。鉴别诊断:胃十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、胃癌和呕吐源性食管粘膜破裂等相鉴别。72第七十二页，共94页。73第七十三页，共94页。治疗基本治疗仍然是内科治疗。主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及脾功能亢进、大量而顽固性腹水。

曲张静脉出血是治疗的重点和难点。74第七十四页，共94页。非手术治疗药物治疗加压素及其衍生物生长抑素ß受体阻滞剂制酸剂其他止血药物75第七十五页，共94页。上消化道大出血紧急处理肝硬变40%出现食管胃底静脉曲张，而其中50～60%可并发大出血。⑴非手术治疗:①一般处理:输液、输血、防止休克；②血管加压素:0.~0.4U/分钟持续静脉滴注，出血停止后减至0.1U/分钟维持24小时。50%可控制出血。生长抑素:无血管加压素的心血管并发症。③三腔管压迫止血:是首选止血方法。④内镜栓塞。⑵手术疗法:胃底静脉结扎术、胃底横断术、脾切除术及胃底贲门周围血管离断术。对肝功能及一般情况较好的病员，可急诊分流术。对肝功能差有轻度黄疸及少量腹水，宜采用简单的止血手术，如脾切除加胃底贲门周围血管离断术。76第七十六页，共94页。三腔管压迫止血法用法:先充胃气囊150~200ml再充食管气囊100~150ml。将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地插入胃内；边插边让病人做吞咽动作，直至插入50～60cm，抽得胃内容为止。77第七十七页，共94页。先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出。再将管向外拉提，感到有轻度弹力时，即利用滑车装置，在管端以约0.5kg的物品，作牵引压迫。观察止血效果，如出血，再向食管气囊注气。放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。78第七十八页，共94页。应用三腔管要注意下列事项：侧卧以免发生吸入性肺炎；三腔管一般放置24小时；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12～24小时，如确已止血，吞服液体石蜡30-50ml才拔管；加强护理，吸尽咽喉部分泌物，滑润鼻腔，严密观察记录，床旁备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息；放置时间不宜持续超过3天，否则使食管或胃底粘膜发生溃烂、坏死。因此，每隔12小时应将气囊放空10～