《康复医学》第五节神经源性膀胱康复评定与处理

（一）概述定义：控制膀胱的中枢或周围神经伤病引起的排尿功能障碍病因：药物、多种神经系统疾病、外伤等临床表现：尿失禁或尿潴留1第一页，共24页。（一）概述治疗维持膀胱正常压力、预防和处理好返流是治疗神经源性膀胱的关键点原因：由于膀胱排空的障碍，使得膀胱壁增生肥厚膀胱输尿管连接部变成直行通过，严重时可出现返流，可进而并发感染及肾盂积水，终致肾功能衰竭这是神经性下尿路功能障碍患者的主要死亡原因2第二页，共24页。膀胱的神经控制3传入神经传出神经第三页，共24页。（二）分类神经源性膀胱目前有多种分类方法随着对排尿生理的认识日益深化，检测技术、设备不断发展和完善，临床上多采用以尿流动力学为基础制定的Wein分类法4第四页，共24页。（二）分类5第五页，共24页。（三）治疗原则神经源性膀胱康复治疗的原则：控制或消除尿路感染使膀胱具有适当排空能力使膀胱具有适当控尿能力6第六页，共24页。（四）治疗方法间歇性导尿（intermittentcatheterization,IC）膀胱训练集尿器的使用药物治疗外科手术7第七页，共24页。1.间歇性导尿定义：是指定时将尿管经尿道插入膀胱内,使膀胱能够有规律地排空尿液的方法。分型：根据是否采用无菌操作间歇性无菌导尿间歇性清洁导尿目前临床上多采用间歇性清洁导尿8第八页，共24页。1.间歇性导尿膀胱残余尿量增多或尿潴留的患者多需导尿持续导尿留置的导尿管易引起膀胱尿路的感染1947年，Cuttmann对SCI患者采用无菌性间歇导尿，使得膀胱周期性扩张与排空，大大减少感染的发生机会1971年，Lapides提出间歇性清洁导尿更是一大的进展9第九页，共24页。1.间歇性导尿时机：多为SCI后1～2周左右准备：导尿前，详细说明导尿目的，消除顾虑，先由医护人员示范操作步骤：患者取仰卧位或侧卧位，成年人用10～14号导尿管导尿管前端到达尿道括约肌处时稍做停顿了解尿道括约肌处阻力---继续插入---导尿完毕拔管要慢，到达膀胱颈部时，稍做停顿，屏气或用手轻压膀胱区，使全部尿液引出次数：每4～6h导尿1次，每日不超过6次每次导尿量控制在300～500ml10第十页，共24页。1.间歇性导尿液体量控制IC治疗者，液体摄入量应控制在2000ml/日以内，约为1500～1800ml具体方案：早、中、晚入液量各400ml，另在上午、下午、晚上睡前各饮水200ml，睡后到次日起床前不饮水要求：逐步做到均匀摄入，并避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充盈11第十一页，共24页。1.间歇性导尿液体量控制在每次导尿前，可配合各种辅助方法进行膀胱训练，诱导出现反射性排尿出现反射排尿后，可根据排尿恢复情况及排出尿量多少调整导尿次数，如：导尿减少为1～3次/天。12第十二页，共24页。1.间歇性导尿注意事项常用膀胱容量测定仪来测量膀胱容量，指导IC成人残余尿量<100ml，即认为膀胱功能达到平衡，可停止导尿IC开始时，需每周行尿常规、定期尿培养若有尿路感染征象，应及时应用抗生素，并根据具体情况酌情进行膀胱冲洗13第十三页，共24页。1.间歇性导尿注意事项对膀胱逼尿肌无力，残余尿量保持100ml以上或更多的患者，需长期IC尿管经抗菌溶液消毒或沸水进行清洁后,可反复使用几周甚至几月肥胖者、内收肌痉挛女性、不依从或不能获得持久帮助的患者可能不适用IC，需留置导尿14第十四页，共24页。1.间歇性导尿注意事项IC继发膀胱结石和尿路感染的几率低于留置导尿反复出现尿路感染的患者，可使用间歇无菌性IC或无接触的一次性导尿管15第十五页，共24页。2.膀胱训练意义：恢复膀胱功能，达到自行排尿的常用方法禁用膀胱输尿管返流、肾积水、肾盂肾炎患者；慎用泌尿系感染、结石、高血压病、糖尿病和冠心病患者训练时应采取循序渐进、逐渐增加的方法，每2～5小时训练1次，每次10～15分钟16第十六页，共24页。2.膀胱训练常用的膀胱训练方法，如下：耻骨上区轻叩法屏气法（Vasalval法）扳机点法（triggeringvoiding）电刺激法磁刺激法17第十七页，共24页。耻骨上区轻叩法适应证：逼尿肌反射亢进患者机制：通过逼尿肌对牵张反射的反应，经骶髓排尿中枢引起逼尿肌收缩操作：手指轻叩耻骨上区，致逼尿肌收缩而不伴有尿道括约肌的收缩，产生排尿18第十八页，共24页。屏气法（Vasalval法）机制：用增加腹内压的方法增加膀胱压力，使膀胱颈开放而引起排尿的方法操作：身体前倾，快速呼吸3～4次，以延长屏气的时间。作1次深吸气后屏住呼吸，用力排尿。反复间断数次，直到没有尿液排出为止禁忌证：痔疮、疝气患者慎用。膀胱输尿管返流患者禁用19第十九页，共24页。扳机点法（triggeringvoiding）适应证：骶髓以上神经病变操作：在腰骶神经节段区找扳机点反复挤捏阴茎、牵拉阴毛、持续节律地轻敲耻骨上区、肛门指检直接刺激或牵张肛门括约肌等，诱导反射排尿20第二十页，共24页。电刺激法机制：可对骶神经根（S2-4）进行刺激，使骶神经兴奋，使逼尿肌收缩，引起排尿操作：需手术将电极植入体内，通过电极刺激逼尿肌收缩排尿21第二十一页，共24页。3.集尿器的使用主要是男用阴茎套型集尿装置女用集尿装置还很不理想，往往仍需使用尿垫集尿器适用于各种类型的尿失禁患者尚需解决的问题是不易固定而滑脱若使用不当可引起感染、溃疡、坏死及皮肤过敏等并发症22第二十二页，共24页。4.药物治疗