等级医院评审培训(何梅)

一、模拟检查的目的、意义二、模拟检查的组织实施三、检查路径、内容及对应条款四、体会与总结第一页，共79页。一、模拟检查目的、意义1、预演练：对前期等级复审的准备工作进行战前“演练”；2、找差距：通过专家模拟检查了解医院目前的状态及存在差距；3、学方法：通过专家的模拟检查，了解复审的检查方法和切入点；4、加步伐：通过模拟加快推进全院迎接等级复审的意识、步伐；5、达共识：形成全院自下而上的以评促建、以评促改、评建并举的共识；第二页，共79页。二、模拟检查的组织检查时间：2016年7月9日07:30—12:10受检科室：神经外科、急诊科指导老师：成翼娟教授（国家卫计委、省卫计委等级医院评审专家、华西医院管理研究所管理专家、第44届南丁格尔奖章获得者）陪检人员：

院领导：何梅、杨培

护理：王海燕、王玉莲、何芳、邱云、李叶萍、曾丹、王晓燕、李红、赵文君、刘丽华、陈红光、李金学、郭建英、唐毅、娄邦秀医疗、药事、院感：王文英、陈伟、王晋、李艳萍、宁红、李桂蓉、第三页，共79页。二、模拟检查的组织1、综合管理组

重点负责院级高层管理、行政部门、总务后勤保障部门、部分临床及医技科室的有关情况，承担这部分任务的评审员需要有医院中层以上管理背景（如正在担任或担任过副院长的管理者是更适宜），且对条款中所涉及的部门法律法规要了解，重点法规要熟悉其内容。该组也涉及医疗、护理、药事、院感的医院管理层面的有关问题。第四页，共79页。二、模拟检查的组织2、医疗药事组

负责对职能科室和临床、医技科室考核，对手术科室主要关注手术授权管理制度，院科两级管理规定具体落实情况，质量管理体系对质量安全保障如何执行和问题解决的情况；对非手术科室考核重点关注对复杂、疑难疾病如何实施多科室联合诊治，药品应用及药师的作用。由此设计出个案追踪路径和药事系统追踪路径。该组也涉及护理、院感及医院综合管理的有关医疗、药事管理层面的问题。第五页，共79页。二、模拟检查的组织3、护理院感组

负责对职能科室和临床、医技科室考核，对手术和有创操作科室考核主要关注围手术期的管理，包括手术安全核查、切口标识、接送患者以及院感和手术并发症的预防等；对非手术科室的考核选择护理难度和护理量大的科室，重点考核在操作过程中患者查对、患者权益、药品使用和院感预防措施的落实。由此设计出个案和院感系统追踪路径进行考核。该组也涉及医疗、药事及医院综合管理的有关护理、院感管理层面的问题第六页，共79页。三、检查路径、内容、方法1四部电梯2巡视病房3参加晨交班4床旁交接班5护士站6医生办公室7二治疗室8危重患者护理9抢救车10急诊科第七页，共79页。检查内容、方法及对应条款拥挤，无电梯值班员急会诊如何保证？现场查看对应条款涉及内容来自于复审办2015-9-15调查访谈7：30四部电梯涉及条款第八页，共79页。清洁工拖走廊的时间与上班高峰时段重叠拖布滴水、地面湿滑、无警示牌、清洁工具车毛巾混放，垃圾混装。检查内容、方法及对应条款涉及条款病区走廊现场查看调查访谈第九页，共79页。主要做些什么？目的是什么？人员如何分工的？检查内容、方法及对应条款晨间护理3名护理人员服务1名非危重患者涉及条款现场查看调查访谈第十页，共79页。●晨交班由谁组织？●人员站位如何定位？●交班那么多床号，能记住吗？

昨夜病情有变化的？●医生无补充欠妥●交接内容的质量？（如手术患者应交哪些内容？）检查内容、方法及对应条款医护晨交班值班及交接班制度涉及条款现场查看第十一页，共79页。检查内容、方法及对应条款床旁交接班6名护理人员床旁交接，谁是交班者和接班者？床旁交接班该交什么?接什么？检查时患者准备吃饭，护士应该怎么做？患者有何高危警示？警示标志及预防措施是否到位？手消毒液直接放在患者床上、手消毒液的正确使用？查对制度防范跌倒、防范压疮手卫生患者十大安全目标现场查看调查访谈第十二页，共79页。

问：手术后或入院第几天？在哪里做的手术？做的何种手术？气管切开时间？心电监护监测的指标是多少？微泵泵入药液及时间剩余量？查看患者皮肤状况，满意。看：病历，病程记录未及时完成。床旁交接班护士在床旁交接班，正遇到医生查房，医护配合、沟通不够……危重病人护理制度现场查看调查访谈第十三页，共79页。涉及条款第十四页，共79页。检查内容、方法及对应条款排班表病人总数=95一级护理=70，病危=14昨日手术人数=3今日手术人数=？护士人数=50休假人数=6固定床位=109空床数=14病区床位使用率病人情况床位情况护理人力资源一、人员配置情况查阅资料调查访谈第十五页，共79页。涉及条款第十六页，共79页。由排班表引发的问题……二、人员使用情况责任组长分管多少个病人？责任护士分管多少个病人？护士长是否清楚责任护士分管的床位、病人？责任组长分配组员，护士长能把控全科人员分管情况吗？排班能体现对患者的护理是连续、全程吗？有空床时如何动态调配？有加床时如何动态调配？调查访谈调查访谈第十七页，共79页。涉及条款第十八页，共79页。由排班表引发的问题……三、优质护理服务问：早班是做什么的？答：理床问：早班分管的床位，既要7:30-8:00配液，又要分管床位，

如何实现？8:00之后谁来配液体？有配液班为何不从7:30开始配？中途换人配液，导致同一病人的液体由

多人配置，患者的安全如何保证？问：责任组长、责任护士分管的床位，2天一换床位，如何体现连续全程护理？答：责任组长管理危重患者。问：对于责任护士来说，能很快熟悉分管患者情况吗？答：……调查访谈调查访谈第十九页，共79页。检查内容、方法及对应条款首次护理记录单看到各种警示牌，问护士长：全科有多少高风险患者？动态评估哪里能看到？

如果有专科警示牌需求，护理部有没有规范？

医务人员看到检查，没有任何回应……？查阅资料调查访谈第二十页，共79页。检查内容、方法及对应条款查阅资料调查访谈案例追踪医生办公室●手术医生授权？再授权？如何执行的？●手术标示如何执行？何时标记，如何标记？●手术安全核查，第二次签字是什么时候签的？●传染性疾病的上报途径？如何控制传染源？单间隔离或安置病房位置？●传染病的管理，分类，上报时限？节假日如何处理？●非计划再次手术曾作为持续追踪会的案例问主任时，没有医生进来帮忙，团队意识不好，护士长也应该去“请救兵”患者十大安全目标-手术安全核查制度查阅资料调查访谈案例追踪第二十一页，共79页。涉及条款第二十二页，共79页。问医生：如果一个肺结核病人到你科就诊，怀疑开放性肺结核，该如何处理？答：请会诊，确诊后转入传染病医院。（应评估其病情，做好防护及隔离）措施问医生：59个病人，57个一级。分级护理的制定依据是什么？

答：依据病情……（依据病情和患者自理能力，由医护共同确定护理级别）传染病管理分级护理制度调查访谈案例追踪第二十三页，共79页。涉及条款第二十四页，共79页。路径内容及检查方法●护理人员接危急值和报告给医生为同一时间？●护理人员报告医生的2种途径（医生短信和护理人员电话告知）●看：有医嘱、无病程记录？

专家意见：不需要处理的危急值也应该有病程记录危急值涉及条款患者十大安全目标-危急值管理制度案例追踪调查访谈现场查看涉及条款第二十五页，共79页。路径内容及检查方法●Q8h,Bid的药物如何执行；●尿管护理：安置时间、尿袋更换时间及标识。●查体：查看患者基础护理危重患者护理现场查看调查访谈第二十六页，共79页。涉及条款第二十七页，共79页。路径内容及检查方法高风险药品●科室有没有高风险备用药品？答：无问：如有病人低钾，需要紧急用钾，怎么办？答：借问：借用规范有吗？其他病人的高危药品如何管理的？补答：申请紧急批量问：紧急批量是如何规定、执行的？答：……问：提前一天批量送到病房的高危药品如何管理？答：……问:高危药品当做普通药品管理！！系统追踪调查访谈患者十大安全目标-用药安全第二十八页，共79页。涉及条款第二十九页，共79页。路径内容及检查方法●二治疗室，用于清洁的毛巾潮湿混放●在洗手台发现有潮湿的肥皂问：肥皂做什么用的？答：洗毛巾！答：一护士对洗手液过敏。

（应标注专人使用、且固定地点）第二治疗室现场查看调查访谈患者十大安全目标—执行手卫生规范第三十页，共79页。涉及条款第三十一页，共79页。路径内容及检查方法封条管理适合哪些科室？药品用原包装盒存放，不建议裸放（不利于交接、识别、效期管理）。抢救车内高危药品管理标识？分隔栏药品标识靠内，不方便查对。抢救车内用物（空针等）数量是否适合？简易呼吸囊消毒及存放方式，面罩应该单独存放。开口器、舌钳纱布缠绕后能否闭合？开口器末端固定是否合理？压舌板是木制的，抢救病人时易折断容易引起气管或食道异物？抢救车管理现场查看系统追踪现场查看系统追踪第三十二页，共79页。涉及条款第三十三页，共79页。路径内容及检查方法重要项目（患者主要病情及专科项）缺失如：手术病人伤口敷料、液体、管道引流通畅？介入手术病人穿刺部位、穿刺点，压迫用物、压迫时间？患者转科交接记录单查阅资料调查访谈查阅资料调查访谈第三十四页，共79页。涉及条款第三十五页，共79页。路径内容及检查方法预检分诊区问：椅子是做什么用的？答:….问：如何判断病情？答：观察面色、表情…..问：抢救床摆放应整齐，规范。模拟：在护士站为病人测血压急诊科现场查看调查访谈预检分诊的记录不规范（主诉与诊断混淆）预检分诊未及时总结体现持续改进第三十六页，共79页。路径内容及检查方法急诊科现场查看调查访谈抢救区：情景模拟：如果有一名患者，急需气管切开，请立即准备东西。（医生护士的配合、仪器设备的准备、环境的准备等）护士推起治疗车，治疗车上下都摆满了仪器设备……抢救床的定位摆放不规范，影响床头设备的准确适用洗胃室通风设施不好，不利于异味的排放。。。现场查看调查访谈第三十七页，共79页。路径内容及检查方法急诊科现场查看调查访谈EICU：问：急诊科是否必须建ICU回答：有条件可建，无条件医院中心ICU是否有能随时接诊急诊重症病人的能力，途中如何保证病人安全？现场查看调查访谈第三十八页，共79页。涉及条款第三十九页，共79页。四、总结体会第四十页，共79页。关于评审条款组合的案例说明共同学习第四十一页，共79页。评审条款组合分配的框架结构

第四十二页，共79页。评价条款组合的意义（一）体现多层面、多维度评价医院的原则

1.依据医院管理中专业技术特点和条款的内在逻辑关系。

2.从多个地点(或群体)、多个组别采集出的相关信息，以体现医院在该类别管理中的同质性和连贯性。第四十三页，共79页。评价条款组合的意义例1条款[4．20．5．2]有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。条款[4．20．6．3]围术期抗菌药物的预防性使用规范。查看的方式和重点有以下几个方面：管理体系是否健全：医院多学科、多部门协调管理组织构架有或无，制度流程是否建立并且能够运行，监管职能是否落实，工作效果如何评价等。由于多重耐药菌防控涉及医院多个部门、多个专业，需要多个学科协作才能完成，一切与患者诊疗活动密切相关的环节都会影响其防控措施的落实，因此采集信息点要包括：环境、设备和耗材、技术操作(有创和无创)等；专业上既要包括手术和非手术临床科室，又要包括医用废弃物的处理科室和环节；人员几乎要涵盖全院所有员工；需要核实和追溯的信息可来自：病历、检验(查)报告、院感日常监测等资料或信息，从这些信息中看医、护、药师、院感、检验等科室和相关部门合作情况，以此判断该院多部门、多学科协作机制是否有效运行。第四十四页，共79页。评价条款组合的意义例2考核一所医院护士配置和人力资源的弹性管理问题。必须通过多个评审员从不同角度、不同维度予以核查。第四十五页，共79页。评价条款组合的意义由此可见，关于护士配置标准的评价，不仅仅护理组有相应的条款可以进行评价，综合管理组可从医院总体的人力资源配置的角度对护士配置情况进行评估，医疗药事组从确保医疗护理质量的角度对同一个问题也需要进行证实。第四十六页，共79页。评价条款组合的意义（二）体现现场检查的优势

如何做到既体现现场检查的优势，又能够提高工作效率，避免在一个事件耗费更多精力及由此所产生的判断偏差，总结出像“眼看、口问、手摸、耳听、脑动”以及“观、查、阅、听、访”等一些简单的口诀，以便检查中不遗漏项目。检查项目和信息采集的同质化，也鼓励评审员根据所发现的问题，通过扩大采样地点和对象对出现的问题定位和定性，保证采样覆盖面和获取信息的真实性。

1.信息采集前，将相关联的条款采取捆绑方式，通过信息间的关联性把采集点相对集中，然后再通过半结构化方式，即固定某些信息采集的内容和范围，这样既保证信息采集的广度，也保证了应有的深度，减少采样时间，提高效率。第四十七页，共79页。评价条款组合的意义例如：评价“医技科室对临床诊治疑难性疾病的支持作用”，思考过程分成以下几个步骤：A．将所有涉及疑难危重诊治管理的医技科室的有关条款进行整合第四十八页，共79页。评价条款组合的意义第四十九页，共79页。评价条款组合的意义第五十页，共79页。评价条款组合的意义第五十一页，共79页。评价条款组合的意义B．以医学影像科为例，将能够体现该科室对临床疑难危重患者诊疗支持的条款进行再次整合第五十二页，共79页。评价条款组合的意义B．以医学影像科为例，将能够体现该科室对临床疑难危重患者诊疗支持的条款进行再次整合第五十三页，共79页。评价条款组合的意义第五十四页，共79页。评价条款组合的意义2．信息采集可通过感官所接收到的各种信息而进行，通常可分为以下几种方式：

观——通过视觉对固化、物化、静态、操作等状态进行判断和标准核查。

问——通过对话或询问的方式与员工或患者进行交流，对员工、患者等诊治过程中形成的结果进行溯源，如技能培训是否到位、知识结构是否合理、诊治流程是否合理合规、沟通方式和最终结果如何等。

听——通过倾听院领导、管理者、员工对其工作内容、职责任务以及实施过程中所遇到的问题和解决的情况；患方对住院期间所感受到的各种服务的评价，评审员判断整个医院运行中各种管理措施落实程度。阅——在走访期间，通过检阅各个部门所提供的文档、病历及工作记录，佐证在观、问、听的过程中所发现的问题，以便使问题的判断更准确、更公正，更能体现医院评审标准所确立的整体、系统、全面的评判原则。第五十五页，共79页。评价条款组合的意义3．现场寻找问题的类别

依据评审标准要求的内容准确地寻找到问题，并能够确定出问题影响的广度和深度，是现场评价的核心目标。借鉴其他行业评价中的方法，为方便评审员记忆，结合《评审员现场信息采集提示表》，又可以进行进一步归纳，用一种口诀方式进行提醒，比如：“人、机、料、法、环、测”在很多企业认证或行业评价中使用，目的是为了更好地寻找问题。现根据医院现场检查中所遇到的一些问题或场景，将这六个方面信息采集类别进行了修订、补充和完善，使其更容易发现管理环节问题，顺利完成评审任务，第五十六页，共79页。评价条款组合的意义

“人、机、料、法、环、测”在医院评审中释义第五十七页，共79页。评价条款组合的意义(三)现场评价时间分配原则1.评审员在评价期间应将70%的时间用在现场走访与员工或患者交流访查科室占到执业科室的80％以上，其内容包括访谈、观察操作、运行病历查阅和科室质量改进活动过程的交流等。通过这些环节和内容的实施，了解医院在制度落实、流程实施、技术规范以及管理工具使用方面对标准的依从程度，寻找出确定评审结论的支撑点和事实。2.评审员应将30%的时间用在文件查阅，弥补现场检查所不能覆盖或需要进一步追溯的内容，包括终末病历查阅及现场检查项目佐证核实。通过资料和病历查阅，深入了解制度制订过程的细节，机构执业许可和各类技术资质准人管理、人员资质授权与再授权标准，各类管理组织工作记录和决策形成过程资料等。第五十八页，共79页。评价条款组合的意义(四)评申结论体现管理整体性、系统性、连贯性

1.依据条款间内在逻辑关系看其关联性分配条款时应做到使评审员通过完成承担的责任条款后，能够把问题对应在各条款上，对医院管理形成一个整体检查框架，而非局部，要防止和避免逐条目对应(点对点)“是或否”的简单核查，同时也要防止把条款简单地进行拆解或割裂检查，无法看到问题的全貌和其对整个医院影响的深度和广度。第五十九页，共79页。评价条款组合的意义例如：当查看一所三级医院是否具备接诊和救治急危重症患者能力时，评审员应从规模、配置、功能和任务实施的可能性(优质资源的有效利用)，实施的效果等几个层面去考核。(1)医院的硬件设置是否达到三级医院的基本标准(床位、人员、比例)，依据《医疗机构基本标准》(见评审条款1．1．1．1)。(2)各科室科目设置是否能够达到接诊和救治急危重症患者的要求(见评审条款1．1。3．1和1．1．2．1)。(3)满足相应的规模要求后，还要看其人员、技术能力是否达到服务需求(见评审条款4.8．1.2和4.8．1．3)。(4)在硬件和人员的基本要求达到后，要看对优质资源的利用，包括：患者诊治流程是否合理、危重患者抢救资源是否得到有效利用，说明资源利用程度的标准详见表1．11中的条款4．8．3．2、4．9．1.1、。第六十页，共79页。评价条款组合的意义评审条款间的逻辑关系和管理整体性、系统性第六十一页，共79页。评价条款组合的意义上述案例告诉我们：现场检查时并不是拿着这些条目进行逐条目的核对，而是根据一个患者的救治流程来体现医院管理的整体性和部门间的相关联性。第六十二页，共79页。评价条款组合的意义2.依据持续质量改进理念看管理递进效果《三级综合医院评审标准实施细则(201l版)》的第1～6章共342条，评审条款为637款(五级目录)。熟练掌握评审条款，是完成现场评价工作的基本条件之一，评审员要对所有条款给出评审意见。评审条款内部的C／B／A显示管理效果递增

，多数情况代表程度差异，而非质的差异。C表示基本管理是否到位；B表示该项管理措施实施过程有监管，有对出现的问题实施监管，有定期对问题的总结和职能部门的回应；A则表示某项管理措施的效果达到高水平要求，并能形成工作习惯加以保持。第六十三页，共79页。评价条款组合的意义

注：1．2．2．1条款因否定了B，最终结果为C。例如：查看某医院住院医师规范化培训工作开展情况该医院能够做到条款1．2．2．1中C1～C4所要求的内容，但是B1条未做到(在过去的3年中仅征求过一次对住院医师和输送单位的意见，而医院的规定中显示“每年要进行一次反馈”第六十四页，共79页。综合管理组现场访谈问题模式第六十五页，共79页。医疗药事组现场访谈问题模式第六十六页，共79页。护理院感组访谈问题模式第六十七页，共79页。(一)采样地点个案追踪的采样点可在医疗服务全程的任何环节开始。

急诊→心导管室→CCU→病房(二)采样内容患者评估、员工资格、急救、药物管理、院感控制、疼痛管理、知情同意、危急值、患者交接、康复治疗等。(三)具体方法见图3．1。个案追踪范例——急性心肌梗死患者第六十八页，共79页。个案追踪范例——急性心肌梗死患者(四)覆盖条款

第二章：急诊绿色通道管理、患者合法权益、就诊环境管理(共10个条款)2．3．1．12．3．土．22．3．2．12．3．2．22．3．3．12．6．2．12．6．3．12．8．2．12．8．3．12，8．4．1第三章：查对、沟通、手卫生、药品、危急值、意外事件、不良事件、患者参与(共19个条款)3．1．1．13．1．2．13．1．3．13．1．4．)3．2．1．13．2，3．13．4．1．13．4．2．13．5，1．13．5．1．23．5．2．13．6．1．13．6．2．13．7．1．13．7．2．13．9．1．13．9．2．13．10．1．13．10．2．1第四章：质量组织、质量改进、介入诊疗(共20个条款)4．1．1．34．1．2．14．1．2．24．2．1．14．2．1．24．2．2．34．2．5．14．2．6．14．21．1．14．21．1．24．21．2．14．21．2．24．2l.3．14．21．3．24．21．3．34．21．3．44．21．4．14．21．5．14．21．6．14．21．6．2第六十九页，共79页。医疗药事组现场个案追踪检查模式第七十页，共79页。追踪检查案例

一、案例描述评审标准要求根据医院的规模合理配置护理人员。每位护士平均负责患者数≤8人，责任护士的能力与分管患者危重程度相符。二、检查方法(一)采样地点重症监护病房：如ICU、CCU、NICU；病房：手术科室，如神经外科、骨科、普通外科；非手术科室：如神经内科、呼吸内科、康复科、血透室等。(二)采样内容根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。一般情况下病房护理人员总数与实际床位比为0．4：l，如床位使用率≥93％时，病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5：1。(三)具体方法临床现场查看病房编制数、实际收治患者数、病房护士配备总数、当日护士数，查看医院医疗工作量月报表、床位分布表、护士执业证书。三、对应评审条款

2．3．1．24．1．1．14．7．1．44．8．1．24．9．1．1．24．10．2．14．22．1．24．24．2．15．1．1．15．2．2．15．2．3．15．5．3．2．16．4．1．26．4．1．3案例1护理人力配置第七十一页，共79页。追踪检查案例

一、案例描述评审标准要求医院手术室执行《手术安全核查》制度，手术医生、麻醉师、手术护士对手术患者、手术部位、手术术式和用物等相关信息进行严格核查。二、检查方法(一)采样地点医院手术室患者交接间、手术等待间、手术间、麻醉苏醒室、病区等。(二)采样内容对手术患者交接、手术患者身份、手术部位及手术方式进行安全核查。(三)具体方法

1．从当日手术一览表中选取需要进行手术核查的患者。

2．选择几种手术患者核查现场(手术室、复苏室、病区等)查看手术患者交接及核查情况。

(1)查看接送手术患者交接过程、交接内容；

(2)在手术间查看准备切开皮肤前，巡回、洗手护士及手术医师、麻醉师再次确认患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等，并正确记录。

3．访谈手术医生或麻醉师对手术标识规定是否知晓。三、对应评审条款

3．1．2．13．3．3．14．7．4．14．7．8．14．7．8．35．1．4．25．5．1．3．1案例2手术室《手术安全检查》第七十二页，共79页。追踪检查案例一、案例描述非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊疗操作造成严重并发症必须施行再次手术；非医源性因素，即由于患者病情发展或出现手术或并发症而需要进行再次手术。评审标准要求：“医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。”二、检查方法

(一)采样地点医务部、质控办、手术或有创操作的外科病房。

(二)采样内容医院在过去一年中非计划再次手术管理情况。

(三)具体方法1．查看医务部或质控办非计划再次手术管理制度、上报流程、发生的例数、监管的情况，抽取较典型的l一2例追踪到相关科室。2．访谈医生和科主任有关非计划再次手术的概念、医院和科室对相关问题的认识、分析、管理情况。3．根据院科两级对非计划再手术管理情况，抽取手术科室的运行病历、科室病例管理相关记录，查看对发生的非计划再次手术的分析及整改情况。三、对应评审条款4．4．4．14．5．7．24．6．8．24．6．8．3案例3非计划再次手术第七十三页，共79页。追踪检查案例一、案例描述在进行个案病例追踪检查过程中，发现医院临床实际工作中大多数会诊均由总住院医生完成，其资质与医院会诊制度规定的专科会诊由主治医师以上人员完成不符；而且对部分重症与疑难患者没有实施多学科联合会诊。二、检查方法(一)采样地点医务部、人事科、相关临床科室(如肿瘤科、ICU、急诊科、内科病区与外科病区)。(二)采样内容1．医务部提供的会诊制度、监管记录以及医师外出会诊档案。2．人事科提供的相关医师职称一览表。3．重症与疑难患者病历中的会诊记录单。(三)具体方法1．查医院会诊制度，看其中会诊医师资质、会诊时限、会诊流程等管理要求是否符合卫生部的规定。2．查是否建立有医师外出会诊档案及管理情况。3．查病历中的会诊记录单，追踪对重症与疑难患者是否实施了多学科联合会诊、会诊时限是否符合要求(查会诊申请，与完成时间)，根据人事科提供的医师职称一览表核实会诊的医师是否具有资质。4．查医务部的监管记录，看其是否履行监管职责，对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题进行反馈并整改。5．访谈相关科室会诊医师对医院相关会诊制度知晓情况。三、对应评审条款2．3．2．14．2．2．24．5．1．14．5．2．84．5．4．14．5．7．44．8．4．3案例4医院会诊管理第七十四页，共79页。追踪检查案例一、案例描述抢救药品是医院药学部门和各临床、医技科室必备的药品，其质量和管理直接影响到医疗质量与安全。医院的抢救药品应由药学部门统一管理，定期检查、及时补充，并有适用的应急预案。二、检查方法

(一)采样地点急诊科、手术室、重症医学科、内科和外科病区(随机抽取)、医学影像科、超声科、放疗科、药库、药房等。(二)采样内容管理制度、应急预案、检查记录、药品贮备。

(三)具体方法查看管理制度、规定；访谈医生、护士及药学人员对管理制度和应急预案的知晓情况；现场检查急救药品的配备、贮存和质量效期情况等。三、对应评审条款4．8．5．14．15．2．54．18．1．34．21．1．24．25．6．24．26．5．2案例5急救药品管理第七十五页，共79页。追踪检查案例

一、案例描述抗菌药是临床应用最为广泛的药物类别之一，不合理应用的现象也较突出。卫生部连续三年在全国范围内开展了抗菌药使用专项整治活动，对医院抗菌药使用管理提出了明确