第四讲-深化医改中基层医疗卫生服务变革思考石应康

一、中国式医改面临的挑战1第一页，共27页。2个人健康所需资源量×13亿人口=社会资源总需求无穷大社会资源总供给量÷13亿人口=个人所得资源量无穷小中等收入国家的社会风险与经济风险地域宽广，人口分布不均城镇化进程，流动人口东中西部资源存量差异发达与欠发达地区财政能力贫富不均，健康医疗需求差异1、中国健康资源供给与消耗特点2第二页，共27页。亚洲的生命观与医疗文化特点

亚洲与欧美医疗文化的比较欧美：ToCureSometimes,有时能治愈，torelieveoften,常常是帮助，toComfortalways.总是去安慰亚洲：手到病除，妙手回春，悬壶济世

香港台湾英国日本大陆

年度20122012201120112013年人均门急诊量（人次）6.315.135.8516.585.1年人均住院次数（人次）0.460.140.1930.520.1373第三页，共27页。2009年中共中央国务院中发[2009]6号《关于深化医药卫生体制改革的意见》国务院国发[2009]12号《关于深化医药卫生体制改革近期重点实施方案

（2009-2011）的通知》2.9万所乡镇卫生院，5000所中心乡镇卫生院，2000所县医院3700所城市社区卫生中心，1.1万社区服务站培训36万，16万和137万人次二、深化医改中基层医疗卫生改革的回顾1、政策（政府主导与市场机制结合）4第四页，共27页。52010年国务院国发[2010]62号

《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》2011年国务院国发[2011]31号《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》2013年国务院国发[2013]14号《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》其他政策：社会资本举办医疗机构（2010）

疾病应急救助制度（2013）

促进健康服务业发展（2013）

发展商业健康保险（2014）

第五页，共27页。2014年医改重点工作6第六页，共27页。医保覆盖率＞95%全国人口2014年城镇居民与新农合保障并轨年人均政府财政补贴320元，个人征收90元基本公共卫生十大类服务费用逐年提高人均15元/200930元/201335元/2014

个人卫生支出占国民卫生总费用比例下降：40.4%→33.9%（1）保基本成果显著2、医改的成果7第七页，共27页。20092013增幅卫生机构数/床位总数

91.7万个/441.6万床

91.44万个/618.2万床

6.3%/40%门诊诊疗总数/年人均门诊次数

54.9亿/4.2次

73.1亿/5.4次

33.%/28.6%住院总数/年住院率

13250万/9.9%19215万/14.1%45%/42.4%国民卫生总费用/GDP占比

14535.4亿/4.83%31661.5亿/5.57%118%/15.3%政府财支出/占比

3593.9亿/24.7%9521.4亿/30%165%/21.5%社会卫生支出/占比

5065.6亿/34.9%11413.4亿/36%125%/3.2%个人卫生支出/占比

5875.9亿/40.4%10726.8亿/33.9%82.6%/↓16.1%（2）深化医药卫生体制改革前后数字比较8第八页，共27页。1、医疗卫生资源消耗的重点——慢性疾病三、深化医改面临的挑战二八定律：20%疾病决定80%费用高血压1.6亿高血脂1亿糖尿病9240万超重1-2亿脂肪肝1.2亿慢病人口20%/2008死亡数已占总数83%过去十年慢病发生率增2倍，心脏病恶性肿瘤增1倍缺陷儿720个/天老年痴呆30万/年从医疗服务到维护健康说易做难国民卫生总费用：↑118%/4年政府财政支出↑165%/4年

企事业单位支出：↑125%/4年个人卫生支出↑82.6%/4年基本公共卫生支出：1715亿/6年455/2014年9第九页，共27页。2、医疗卫生资源使用模式——有限资源最佳效益初级医疗卫生保健与医院之间服务模式独立分散式VS整合协同式前期采用独立分散式：医院为中心——医疗服务（成本/效益不佳）基层为中心——基本公共卫生服务基层医疗卫生机构强卫生弱医疗国家基本药物、药品零差价、收支两条线基层机构医疗服务能力下降、待遇低、队伍不稳分级医疗实施困惑10第十页，共27页。3、医学教育培养投入产出效益不佳在校医学教育扩招毕业从业者仅为40%生均投入最高（2.6万/人），岗位工作能力差毕业后教育（医学毕业生转变医生）缺乏经济运行基础以科研能力为培养目标的临床医学研究生制度取代了住院医生培养制度（学位、学历、待遇）全科医学在校教育与毕业后教育违反客观规律工作规律的区别（全科与专科）岗位工作能力的区别（全科与专科）社区医疗卫生工作与全科医疗工作的分工协作

教育培训资源应予以匹配11第十一页，共27页。基层医疗国际分类（ICPC）普通内科普通外科十七章妇产科家庭医生A全身性B血液D消化K循环N神经

七个单元症状鉴别治疗化验行政转诊诊断主诉预防过程结果管理就诊疾病L肌肉骨骼U泌尿12第十二页，共27页。卫生部全科医师培训规划教材（第2版）：八册1、全科医学概论2、社区常见健康问题3、社区预防与保健4、社区卫生服务管理5、中医药在社区常见病症中的应用6、社区康复7、社区急诊急救8、社区护理13第十三页，共27页。全科医学概论——梁万年、李宁第一章绪论第二章以人为中心的健康服务第三章以家庭为单位的健康服务第四章以社区为单位的健康服务第五章全科医疗中的预防服务第六章沿生命周期的健康照顾第七章全科医疗健康档案第八章全科医疗中的循证医学第九章全科医学中的人际关系与沟通技巧第十章全科医疗实践中的伦理与法律问题第十一章教育培训第十二章科学研究第十三章常见问题处理范例第十四章社区卫生服务管理14第十四页，共27页。4、医疗保险支付政策改革滞后门诊个人帐户与住院统筹帐户划分住院医疗才能使用统筹帐户不同收入人群的服务需求差异统一基本医疗保障水平的供应第三方支付的角色错位：以筹定支的帐房式管理未按社会成本/效益的优化调度使用15第十五页，共27页。5、公立医院改革政府角色与作为

定价：医疗服务、药品、器材

招标与采购医院领导的任免：官员？职业经理人？去行政化或再行政化国有资产委托经营制度制度创新公立医院经济运行的制度改革事业单位人力资源与绩效改革16第十六页，共27页。四、基层医疗卫生深化改革的思路1、

互联网经济O2O模式发展区域健康联合体在线工作在位工作17第十七页，共27页。以移动互（物）联网为工具建立长期医疗体验智能手机：微信、短信、通话…可穿戴设备：手环、手表、心电…蓝牙家用仪器：血压、血糖、血氧、体重…以症状为导向的结构化健康慢病档案在线——结构化电子档案在位——非结构化低质档案全科医护教育与培训创新人工智能（ArtificialIntelligence，AI）开放式网络课程（MassiveOpenOnlineCourseware，MOOC）标准化结构化常见慢病的管理及并发症预防18第十八页，共27页。2、遵循全科医疗规律，重塑社区医疗定位以防病、慢病与复健为主体以症状为导向，以分类处理为路径以分工协作，整合医院专科与社区全科服务以社会医疗卫生资源优化使用为目标

减少慢病住院率，降低慢病并发症全科医生的医疗岗位胜任力培养系统化、结构化、逻辑化、准确化问诊鉴别症状→避险式分类处理

留家、社区、医院

19第十九页，共27页。3、深化社区医疗卫生改革的筹资超越基本公共医疗卫生服务的会员制健康医疗服务三线以上城市的中产阶级为个人和父母健康而投资市区非农业人口居民﹥100万的城市34个城市，总人口﹥1亿年收入≧6万的人口3800万6-8万14.8%8-10万12.8%

﹥10万10.4%调剂社会筹资，提升低收入人群公共卫生保障水平20第二十页，共27页。五、介绍成都模式

——福瑞汇健康医疗会员制服务1、

服务模式21第二十一页，共27页。2、服务内容维护健康，改善生活方式，个体化健检方案全身十二系统四十种慢性疾病循环系统高血压、冠心病、心房纤颤、慢性心功能不全呼吸系统结核病、支气管哮喘、慢阻肺、睡眠呼吸暂停消化系统慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症、

消化性溃疡、慢性胰腺炎、胃肠道息肉内分泌系统糖尿病、甲亢、甲减、肥胖、痛风、骨质疏松22第二十二页，共27页。泌尿系统慢性肾小球肾炎、肾病综合征、

慢性肾功能衰竭血液系统贫血骨关节系统类风湿性关节炎、骨关节炎、颈椎病、

腰椎间盘突出症神经系统癫痫、帕金森氏病、痴呆综合征、精神心理情感障碍、精神分裂症眼科白