第八章神经症与护理

第一节概述一、定义神经症（neurosis），旧称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍的总称。第一页，共32页。神经症的共同特征：（一）起病常与心理社会因素有关（二）患者病前常有一定的易患素质和人格基础（三）一般自知力完整，有求治要求（四）症状没有相应的器质性病变为基础（五）一般没有明显或持续的精神病性症状（六）社会功能相对完好第二页，共32页。流行病学神经症是一组高发疾病。我国1982年进行的12地区流行病学调查显示：神经症的总患病率为2.2％；女性高于男性；以40～44岁年龄段患病率最高。我国1990年的调查结果为：神经症总患病率为1.5％，其中神经衰弱为0.84％，抑郁性神经症为0.30％，癔症为0.13％。神经症的总患病率国外报告在5％左右，比国内为高。第三页，共32页。病因几发病机制(一)社会心理因素1、文化因素2、心理应激3、人格因素4、心理冲突（二）生物学因素1、遗传因素2、神经生化因素第四页，共32页。第二节常见的神经症CCMD-3将神经症分为以下几类：①恐惧症；②焦虑症；③强迫症；④躯体形式障碍；⑤神经衰弱；⑥其它或待分类的神经症。第五页，共32页。临床表现（一）恐怖症概念：也称恐怖性神经症。是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现的神经症。特征：1、病人明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但难以控制，常伴有明显的焦虑和自主神经症状。2、一定要有回避恐惧行为，或是带着畏惧去忍受。3、因为要回避，因而影响其正常活动。第六页，共32页。恐惧症的患病率为0.59‰（中国，1982），城乡患病率相近。1996年，Magee等报告，在美国三种恐惧症亚型的终生患病率为：广场恐惧为6.7％，社交恐惧为13.3％，特殊恐惧症为11.3％。三种恐惧症起病年龄的中值分别为29岁、16岁和15岁，女性多于男性。在25～44岁年龄段人群中患病率最高。第七页，共32页。恐惧症患者所恐惧的对象达数百种之多。通常将其归纳为三大类。1、单纯恐惧症：指患者对某一具体的物件、动物等有一种不合理的恐惧。最常见的为对某种动物或昆虫的恐惧，有些患者自然现象产生恐惧，如黑暗、风、雷电等。单一恐惧症的症状较恒定，多只限于某一特殊对象。单一恐惧症常起始于童年，以女性多见。第八页，共32页。2、广场恐怖症：女性多于男性。主要表现为对某些特定环境的恐惧，如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所等。患者害怕离家或独处，害怕进入商店、剧场、车站或乘坐公共交通工具，因为患者担心在这些场所出现恐惧感，得不到帮助，无法逃避，因而回避这些环境，甚至根本不敢出门。第九页，共32页。3、社交恐怖症：主要是在社交场所感到害羞，局促不安等。特点是害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而回避社交，不敢在公共场合演讲，集会不敢坐在前面。常见的恐惧对象是异性、严厉的上司和未婚夫（妻）的父母亲等，也可以是熟人，甚至是自己的亲属、配偶。第十页，共32页。（二）焦虑症（anxietyneurosis）是一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安，临床分为广泛性焦虑障碍（generalizedanxietydisorder，GAD）与惊恐障碍（panicdisorder）两种主要形式。第十一页，共32页。一、临床表现（一）广泛性焦虑症又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形式，占57%。具有以下表现：1．心理障碍精神上的过度担心是焦虑症状的核心。2．躯体症状自主神经功能以交感神经系统活动过度为主症状。3．运动症状第十二页，共32页。（二）惊恐障碍惊恐障碍（panicdisorder）又称急性焦虑障碍。其特点是发作的不可预测性和突然性，反应程度强烈，病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧。惊恐发作通常起病急骤，终止也迅速，一般历时1～20分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然再发。第十三页，共32页。（三）强迫性神经症：是以强迫症状为主要临床相的一类神经症。其特点是1、病人意识到这种强迫观念、意念、动作时不必要的，但不能为主观意志加以控制。2、病人为这些强迫症状所苦恼和不安。3、可仅有强迫观念和强迫动作，或两者兼而有之。4、病人自知力保持完好，求治心切。第十四页，共32页。常见的表现形式如下：（一）强迫观念1．强迫思想强迫怀疑患者对自己所做过的事的可靠性表示怀疑，需要反复检查、核对。2．强迫性穷思竭虑患者对一些常见的事情、概念或现象反复思考，刨根究底，自知毫无现实意义，但不能自控。3．强迫回忆病人意识中不由自主的反复呈现出经历过的事情，无法摆脱，感到苦恼。4．强迫性对立思维病人脑子里出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想起另一个观念或词句，而大多是对立性质的。第十五页，共32页。（二）强迫意向及动作1．强迫意向病人体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事情，但一般不会转变为行动。2．强迫洗涤多源于怕受污染这一强迫观念而表现反复洗手、洗衣物、消毒家具等。往往花费大量的精力和时间，自知没有必要，但控制不住。3．强迫性仪式动作通常是为了对抗某种强迫观念所引起的焦虑而逐渐发展起来的。4．强迫计数第十六页，共32页。（五）癔症：又称歇斯底里，系由于明显的心理因素，如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等作用于易感个体引起的一组病症。临床主要表现为癔症性精神障碍（又称分离症状）和癔症性躯体障碍（又称转换症状）两大类症状，而这些症状没有可以证实的器质性病变为基础。第十七页，共32页。癔症的患病率报告不一。普通人群患病率为3.55‰（中国，1982）。国外有关统计资料显示，居民中患病率女性为3‰～6‰，男性少见。近年的流行病学资料显示，发病率有下降趋势，原因不明。多数学者认为文化落后地区发病率较高。首发年龄以20～30岁最多。第十八页，共32页。（一）分离型障碍1．意识障碍包括周围环境意识和自我意识障碍。严重者可出现癔症性木僵，也有的患者表现为癔症性神游；自我意识障碍又称癔症性身份障碍，包括交替人格、双重人格、多重人格等，也较常见。2．情感爆发是癔症发作的常见表现，患者表现为在精神刺激之后突然发作，有明显的发泄情绪的特征。人多时可表现得更明显，内容更丰富。第十九页，共32页。3．癔症性痴呆为假性痴呆的一种。如：Ganser综合征、童样痴呆。4．癔症性遗忘又称阶段性遗忘，表现为遗忘了某阶段的经历或某一性质的事件，而那一段事情往往与精神创伤有关。5．癔症性精神病为癔症性精神障碍最严重的表现形式。通常在有意识朦胧或漫游症的背景下出现行为紊乱、思维联想障碍或片断的幻觉妄想以及人格解体症状。第二十页，共32页。（二）转换型障碍1．运动障碍较常见为癔症性瘫痪，癔症性失音、癔症性抽搐、癔症性震颤等。2．感觉障碍包括感觉过敏、感觉缺失（局部或全身的感觉缺失，缺失范围与神经分布不一致）、感觉异常（如咽部梗阻感、异物感，又称癔症球；头部紧箍感，心因性疼痛等）、癔症性失明与管视、癔症性失聪等。第二十一页，共32页。3、躯体性障碍：可表现为心血管、呼吸、消化、生殖、内分泌、运动或感觉器官等各系统的躯体症状。4、其他形式的癔症流行性癔症或称癔症的集体发作是癔症的特殊形式。多发生在共同生活、经历和观念基本相似的人群中。起初为一人发病，周围目睹者受到感应，在暗示和自我暗示下相继出现类似症状，短时内爆发流行。第二十二页，共32页。二、治疗（一）心理治疗：由于不同的心理学流派对神经症发病机制有不同的解释，心理治疗的方法也多种多样。方法的选择取决于患者的人格特征、疾病类型以及治疗者对某种心理治疗方法的熟练程度与经验。1、心理疏导2、行为治疗3、认知治疗4、其他心理治疗第二十三页，共32页。（二）药物治疗：治疗神经症的药物种类较多。药物治疗系对症治疗，可针对患者的症状选药。1、苯二氮卓类2、抗抑郁药物3、抗精神病药注意：用药前一定要向患者说明所用药物的起效时间及治疗过程中可能出现的副作用，使其有充分的心理准备，以增加治疗的依从性。第二十四页，共32页。第三节神经症的护理一、护理评估：1、一般情况：2、生理功能方面：3、心理功能方面：4、社会功能方面：5、家庭与环境方面：6、其它方面：第二十五页，共32页。二、护理诊断：1、焦虑：与疾病症状有关2、睡眠形态紊乱3、部分自理能力缺陷4、暴力行为的危险对他人或对自己5、知识缺乏第二十六页，共32页。三、护理措施：1、安全及生活护理：2、心理护理：3、社会功能方面的护理4、特殊护理5、健康教育6、康复期护理第二十七页，共32页。【惊恐障碍案例】英老师，女，32岁，已婚，教师，因阵发性胸闷、呼吸急促，心慌3个月来诊。四月前，因胸闷在医院做心脏彩超，发现房间隔缺损。在某医院进行手术，手术顺利，术后医生考虑患者经济方面的原因，建议其到当地医院拆线。回当地（门诊）拆线后，三月前的一个上午，突觉得自己能听见自己呼吸的声音，感到呼吸急促，胸闷，心慌，紧张不安，常常觉得有“快死了的感觉”，全身发软。开窗，或上医院吸氧后，上述情况缓解，一般不超过半个小时，短的数分钟。不能干家务，不能上班。并对拆线一事反复思考，认为是拆线出了问题。反复做心脏的各方面检查。整日惶惶不安。第二十八页，共32页。体查：未发现导致上述情况的阳性体征和器质性变化；精神状况检查：神清，四肢灵活，交谈合作，焦虑、恐慌貌，坐立不安，挫手、不时扭动身体。多次要医生仔细听她喉部发出的声音（确实有声音），胸部起伏大。反复问医生“是不是那个拆线出了问题，要是在做手术的那个医院拆线就什么事都没有了，对不对？”，未发现幻觉、妄想，无轻生行为。有求治愿望。第二十九页，共32页。诊断：惊恐障碍。一、护理诊断：1、焦虑；2、惊恐发作；3、失眠；第三十页，共32页。二、护理措施：1