第五节大肠癌病人护理

大肠的解剖及功能（一）大肠的解剖起自右髂窝的盲肠末端止于肛门平均全长135－150cm，在腹腔中沿腹后壁外大致围成框状可分为盲肠、结肠和直肠三段。第一页，共49页。第二页，共49页。（二）大肠的功能吸收水分将不消化的残渣以粪便的形式排出体外。第三页，共49页。大肠癌包括结肠癌和直肠癌又称为结肠直肠癌定义第四页，共49页。疾病概论大肠癌=结肠癌(30%)＋直肠癌(70%)我国发病率15.7/10万近年有上升趋势五年生存率一直徘徊在50～55％好发年龄为40岁以上第五页，共49页。（一）发病率北美、大洋洲最高，欧洲居中，亚非地区较低。发达国家：第2位，35—50/10万/年发展中国家：较低，2—8/10万/年我国南方（东南沿海）＞北方。近20多年来，世界上多数国家大肠癌（主要是结肠癌）发病率呈上升

趋势。

流行病学第六页，共49页。（二）年龄与性别随年龄增高而增高。总体男女差别不大。男性直肠癌发病率稍高，女性结肠癌发病率稍高。年轻结肠癌患者男性多见。流行病学第七页，共49页。我国大肠癌发病特点发病年龄多在40－60岁，发病高峰在50岁左右，但30岁以下的青年大肠癌并不少见。大肠癌的中位发病年龄比欧美提前约十年，且青年大肠癌比欧美多见我国：第4--6位，10—20/10万/年总体呈上升趋势，年龄明显提前45岁左右高发，低位多见第八页，共49页。尚未完全清楚，目前认为主要是环境因素与遗传因素综合作用的结果。

（一）环境因素（二）遗传因素（三）其他高危因素

病因和发病机制第九页，共49页。（一）环境因素中国和日本人的大肠癌发病率虽明显低于美国，但移民到美国的第一代即见大肠癌发病率上升，第二代已接近美国人的发病率。提示大肠癌的发病与环境因素，特别是饮食因素的密切关系。一般认为高脂肪食谱与食物纤维不足是主要相关因素，这已为大量流行病学和动物实验所证明。病因和发病机制第十页，共49页。（二）遗传因素从遗传学观点，可将大肠癌分为遗传性（家族性）和非遗传性（散发性）。前者的典型例子如家族性结肠息肉综合征和家族遗传性非息肉病大肠癌。后者主要是由环境因素引起基因突变。病因和发病机制第十一页，共49页。（三）其他高危因素（1）大肠息肉（腺癌性息肉）

大部分大肠癌起源于腺瘤，故将腺瘤性息肉看作是癌前病变。一般腺瘤越大、形态越不规则、绒毛含量越高、上皮异型增生越重，癌变机会越大。腺瘤－癌的序列演变过程:病因和发病机制第十二页，共49页。大肠癌的发生是“正常肠上皮增生改变／微小腺瘤早期腺瘤中期腺瘤后期腺瘤癌癌转移”的演变过程。癌基因和抑癌基因复合突变的累积过程被看作是大肠癌发生过程的分子生物学基础。基因的突变则是环境因素与遗传因素综合作用的结果。第十三页，共49页。（2）炎症性肠病

溃疡性结肠炎可发生癌变，多见于幼年起病、病变范围广而病程长者。（3）胆囊切除术后

与次级胆酸进入大肠增加有关。第十四页，共49页。一、病理形态

分早期大肠癌和进展期大肠癌前者是指癌瘤局限于大肠粘膜及粘膜下层后者指肿瘤已侵入固有肌层进展期大肠癌病理大体分为肿块型、浸润型和溃疡型3型。

病理第十五页，共49页。二、组织学分类

常见的组织学类型有腺癌、粘液癌和未分化癌，以腺癌最多见。

病理第十六页，共49页。三、临床病理分期大肠癌的不同期，预后不同。临床习惯上使用简明实用的Dukes大肠癌临床病理分期法：A期（癌局限于肠壁）B期（癌穿透浆膜）C期（有局部淋巴结转移）D期（有远处转移）

病理第十七页，共49页。四、转移途径（1）直接蔓延：结肠，直肠癌可直接侵入脏器，如乙状结肠癌侵犯膀胱，子宫，输尿管；直肠癌侵犯前列腺，膀胱，阴道等。（2）淋巴转移：是结肠，直肠癌主要的扩散途径。（3）血运转移：癌细胞经肠系膜下静脉，门静脉转移至肝。（4）种植转移：脱落癌细胞可种植在腹腔和腹腔其他脏器。病理第十八页，共49页。大肠癌起病隐匿早期常仅见粪便隐血阳性随后出现下列临床表现:一、排便习惯与粪便性状改变二、腹痛三、腹部肿块四、直肠肿块五、全身情况临床表现第十九页，共49页。一、排便习惯与粪便性状改变最早出现多以血便为突出表现，或有痢疾样脓血便伴里急后重。排便次数↑；时干时稀，便中带血，粘液

有时表现为顽固性便秘，大便形状变细。也可表现为腹泻与糊状大便，或腹泻与便秘交替，粪质无明显粘液脓血，多见于右侧大肠癌。临床表现第二十页，共49页。二、腹痛也是本病的早期症状多见于右侧大肠癌表现为右腹钝痛，或同时涉及右上腹、中上腹。因病变可使胃结肠反射加强，则出现餐后腹痛。大肠癌并发肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。

临床表现第二十一页，共49页。三、腹部肿块肿块位置取决于癌的部位提示已届中晚期临床表现第二十二页，共49页。四、直肠肿块直肠癌发病率高直肠指检!!!

多数直肠癌患者经指检可以发现直肠肿块，质地坚硬，表面呈结节状，有肠腔狭窄，指检后的指套上有血性粘液。

临床表现第二十三页，共49页。五、全身情况

可有贫血、低热，多见于右侧大肠癌。晚期患者有进行性消瘦、恶病质、腹水等。

临床表现第二十四页，共49页。

左、右侧大肠癌临床表现有一定差异右侧大肠癌以全身症状、贫血和腹部包块为主要表现左侧大肠癌则以便血、腹泻、便秘和肠梗阻等症状为主并发症见于晚期，主要有肠梗阻、肠出血及癌肿腹腔转移引起的相关并发症。（左侧大肠癌有时会以急性完全性肠梗阻为首次就诊原因。）临床表现总结第二十五页，共49页。一、粪便隐血检查无特异性方法简便易行作为普查筛检或早期诊断的线索实验室和其他检查第二十六页，共49页。二、结肠镜检查对大肠癌具确诊价值直接观察全大肠的肠壁、肠腔的改变，并确定肿瘤的部位、大小及浸润范围，取活检可获确诊。

实验室和其他检查第二十七页，共49页。三、X线钡剂灌肠最好采用气钡双重造影，可发现充盈缺损、肠腔狭窄、粘膜皱襞破坏等征象，显示癌肿部位和范围。对结肠镜检查因肠腔狭窄等原因未能继续进镜者，钡剂灌肠对肠镜未及肠段的检查尤为重要。

实验室和其他检查第二十八页，共49页。四、其他影像学检查

电子计算机X线体层显像（CT）:了解大肠癌肠外浸润及转移情况，有助于进行临床病理分期，以制定治疗方案，对术后随访亦有价值。

超声结肠镜:可观察大肠癌在肠壁浸润深度及周围淋巴结转移情况，对术前癌肿分期颇有帮助。

实验室和其他检查第二十九页，共49页。五、其他检查

血清癌胚抗原（CEA）:对本病的诊断不具有特异性，但定量动态观察，对大肠癌手术效果的判断与术后复发的监视，均有价值。

实验室和其他检查第三十页，共49页。

早期诊断本病!首先应做到对有症状就诊者不漏诊大肠癌的诊断认识大肠癌的有关症状(如排便习惯与粪便性状改变、腹痛、贫血等)提高结肠癌的警惕性早期诊断的关键

及早进行X线钡剂灌肠或结肠镜检查诊断第三十一页，共49页。对40岁以上具有高危因素者应进行长期随访，可定期肠镜检查。

高危因素:大肠腺瘤、有家族史如大肠息肉综合征或家族遗传性非息肉大肠癌或一级血缘亲属中有大肠癌、溃疡性结肠炎等。对年龄较大者近期出现症状或症状发生改变，切勿未经检查而轻易下肠易激综合征的诊断，以免漏诊大肠癌。诊断第三十二页，共49页。关键在早期发现与早期诊断，从而能有根治机会。一、外科治疗二、经结肠镜治疗三、化学药物治疗四、放射治疗五、手术后的肠镜随访治疗第三十三页，共49页。一、外科治疗唯一根治方法:癌肿的早期切除对有广泛癌转移者，如病变肠段已不能切除，则应进行捷径、造瘘等姑息手术治疗第三十四页，共49页。结肠癌手术治疗第三十五页，共49页。直肠癌根治术癌肿位置不同，术式各异局部切除术Miles手术：腹膜返折以下的直肠癌、永久性人工肛门Dixon手术：直肠癌下缘距肛门边缘5cm以上保留正常肛门Hartmann手术第三十六页，共49页。腹腔镜结直肠手术开腹结直肠手术第三十七页，共49页。二、经结肠镜治疗结肠镜高频电凝切除术:结肠腺瘤癌变和粘膜内的早期癌。切除后的息肉回收作病理检查，如癌未累及基底部则可认为治疗完成；如累及根部，需追加手术，彻底切除有癌组织的部分。对晚期结、直肠癌形成肠梗阻，患者一般情况差不能手术者，可用激光打通肿瘤组织，作为一种姑息疗法。

第三十八页，共49页。三、化学药物治疗一般不很敏感，是一种辅助疗法。早期癌根治后一般不需化疗。

氟尿嘧啶（5－FU）至今仍是大肠癌化疗的首选药物，常与其他化疗药联合应用。治疗第三十九页，共49页。四、放射治疗用于直肠癌术前放疗可提高手术切除率和降低术后复发率术后放疗仅用于手术未达根治或术后局部复发者但放疗有发生放射性直肠炎的危险治疗第四十页，共49页。五、手术后的肠镜随访术后可发生第二处原发大肠癌（异时癌）术中可能漏掉同时存在的第二处癌在术后3-6个月即行首次结肠镜检查

治疗第四十一页，共49页。本病预后取决于早期诊断与手术根治结肠癌预后较好经根治手术治疗后，DukesA、B和C期的5年生存率分别约达80％、65％和30％

预后第四十二页，共49页。应积极防治大肠癌的前期病变。对结肠腺瘤性息肉，特别是家族性多发性肠息肉病，须及早切除病灶。对病程长的溃疡性结肠炎应注意结肠镜随访。应避免高脂肪饮食，多进富有纤维的食物，注意保持排便通畅。预防第四十三页，共49页。护理评估术前评估健康史：家族史、既往史身体状况：大便习惯、性状改变，检查结果，营养状况心理和社会状况术后评估手术情况康复状况：VS、各种引流、切口情况，有无并发症出现心理和认知状况：健康教育、自我护理的掌握程度第四十四页，共49页。护理措施术前护理心理护理加强营养肠道准备阴道冲洗术晨放置胃管和尿管术前指导，物品准备第四十五页，共49页。大肠术前肠道准备目的：清除肠道内容物减少肠道细菌降低术后感染的合并症,有利于吻合口愈合。基本原则：在不影响手术效果的前提下缩短肠道准备和使用抗生素时间术前3日半流，术前2日全流。术前3日潘泻叶泡服或术前2日硫酸镁口服。术前2日晚灌肠1次，术前晚和术晨清洁灌肠。口服肠道杀菌剂。肌注Vk1。第四十六页，共49页。护理措施术后护理严密观察病情体位病情稳定后改半坐卧位，以利呼吸和腹腔引流饮食禁食输液，胃肠减压管保留至肛门排气或结肠造口开放即可拔除观察生命体征及伤口出血情况导尿管的护理保留5-7日拔管前应夹闭导尿管1-2日每四小时开放1次以训练定时排尿功能。会阴部切口护理多做一期缝合并置骶骨前负压吸引关做术后负压抽吸。术后7日逐渐拔除。第四十七页，共49页。造口开放前：及时更换渗湿敷料，注意观察肠段有无回缩、出血、坏死。保护腹壁切口：防粪便