VAP的非抗生素防治策略

内容概要定义与分期诊断标准流行病学发病机制非抗生素治疗策略

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2005年ATS/IDSA有关VAP的定义呼吸机相关性肺炎（VAP）：患者在气管插管后48～72小时后发生的肺炎，包括在HAP中。

AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.

呼吸机相关性肺炎（VAP）：机械通气≥48h

后和停用MV，拔除人工气道导管后48h内发生的新的感染性肺实质炎症。中华医学会呼吸病分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》（1999年草案）当前2页，总共49页。2005年ATS/IDSA有关VAP的分期AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.当前3页，总共49页。内容概要定义与分期诊断标准流行病学发病机制非抗生素治疗策略

当前4页，总共49页。2005年ATS/IDSA指南关于VAP的诊断标准临床诊断出现新的肺部浸润加上浸润为感染来源的临床证据。必要条件：影像学发现新的或进展性浸润同时满足下列至少两项：发热﹥38℃白细胞增多或减少气道脓性分泌物敏感性69%，特异性75%

AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.当前5页，总共49页。2005年ATS/IDSA指南关于VAP的诊断标准病原学诊断采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、使用或不使用支气管镜采集的BAL或PSB标本）来确定是否患有肺炎或致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为≥106cfu/mL支气管镜BAL诊断阈值为104或105cfu/mLPSB诊断阈值为≥103cfu/mLAmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.当前6页，总共49页。内容概要定义与分期诊断标准流行病学发病机制非抗生素治疗策略

当前7页，总共49页。VAP的流行病学数据ICU中VAP发病率5％～67％，病死率

24％～50%2007年国内文献报道VAP发病率高达44.58%，病死率24.32％VAP占ICU内所有感染的25%，具有高发病率、高死亡率和高医疗花费的特点。ICU内超过50%的抗生素用于VAP，平均每例VAP患者需要花费约4万美元KollefMHetal.Chest.2006May;129(5):1210-8.李琼，孙树梅等。中国感染控制杂志2007年7月，第6卷第4期。当前8页，总共49页。VAP对预后的影响增加MV患者病死率延长住院时间加重经济负担

AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903.CritCareMed2005,33:2184-2193.病死率(%)ICU住院时间(d)当前9页，总共49页。内容概要定义与分期诊断标准流行病学发病机制非抗生素治疗策略

当前10页，总共49页。VAP发生机制误吸入口咽部或胃腔内定植细菌胃肠内容物反流误吸吸入含有细菌的微粒远处感染灶的血行感染周围脏器感染扩散气管导管细菌生物被膜形成当前11页，总共49页。内容概要定义与分期诊断标准流行病学发病机制非抗生素治疗策略

当前12页，总共49页。非抗生素防治策略当前13页，总共49页。益生菌减少致病菌定植益生菌：能够对宿主的某些疾病状态起治疗或预防作用的单一或特定微生物的混合物。提高益生菌在口腔和胃的定植率可以减少其它致病菌定植，减少VAP发生率和死亡率当前14页，总共49页。益生菌减少胃肠道病原菌在咽部的定植含有益生菌Lactobacillusplantarum299的漱口液能明显减少机械通气患者胃肠道病原菌在咽部的定植咽拭子标本中肠菌的检出率(%)

CriticalCare2008;12:R136当前15页，总共49页。益生菌减少VRE在消化道定植选择存在耐万古霉素肠球菌(VRE)在消化道定植的肾病患者口服含有活性益生菌LactobacillusrhamnosusGG的酸乳4周后消化道VRE的转阴率(%)MedJAust2007;186:454-457.当前16页，总共49页。益生菌对VAP发病率的影响

一项meta分析结果5项随机对照研究，益生菌干预研究对象：机械通气﹥24或48h患者研究终点：VAP发病率，ICU死亡率当前17页，总共49页。5项RCT研究主要特征Synbiotics/合生元:益生菌和益生元的合称。当前18页，总共49页。结果：益生菌降低

VAP发病率当前19页，总共49页。益生菌预防VAP的多中心研究

多中心、随机平行、空白对照全国24家三级医院ICU研究目的：探讨益生菌对MV患者VAP的预防作用益生菌制剂（美常安，枯草杆菌和肠球菌）0.63,q8h当前20页，总共49页。1)阻止胃肠道病原菌的定植与繁殖2)改变细胞表面糖基化模式3)促进粘蛋白分泌4)分泌抗菌肽5)抑制炎症反应Currentgastroenterologyreport2007;9:393-400益生菌作用机制作用机制1、3、4使益生菌代替SDD用于预防VAP成为可能。当前21页，总共49页。口腔护理口腔卫生通过减少口腔细菌定植、减少牙菌斑、牙周炎达到预防VAP的作用，其重要作用已日益得到人们的认可。Mori等历时5年、大样本量（n=1666）的研究发现在气管插管患者中实施口腔卫生后较未实施口腔卫生可显著减少VAP的发生率。而对于口腔卫生的方式也有不同的研究。包括口腔情况的评估、漱口、每天刷牙、口腔组织的清洁、抽吸口咽部分泌物等MoriH,HirasawaH,OdaS,etal.Oralcarereducesincidenceofventilator-associatedpneumoniainICUpopulations.IntensiveCareMed,2006;32:230-236.当前22页，总共49页。健康人胃液PH<2，基本处于无菌状态。但当胃液PH>4时，病原微生物则在胃内大量繁殖，成为细菌侵入下呼吸道的潜在感染源。在高龄、胃酸缺乏、肠梗阻或上消化道疾患，以及接受胃肠营养、制酸药物治疗的患者尤为常见。病原微生物从胃到下呼吸道被认为是发生呼吸机相关性肺炎的重要途径。

预防应激性胃肠道损伤的利与弊

当前23页，总共49页。鼻胃肠管、PEG、PEJ研究提示鼻胃管影响食道下段括约肌功能，使得胃内含细菌的胃内容物反流至口鼻咽腔，因此鼻胃管是呼吸机相关性肺炎发生的高危因素之一。建议选用直径更小的鼻胃管。胃过度膨胀使易造成胃内容物反流，可以采取限制镇静剂和镇痛剂的使用，注意鼻饲后有无胃潴留，监测胃残余容量，应用胃肠动力药等措施来增加胃肠蠕动，避免腹胀。如患者胃功能瘫痪或蠕动较差时，可考虑放置鼻肠管、PEG、PEJ进行管饲。无创通气时尤其应避免胃潴留和腹胀。

当前24页，总共49页。

人工气道相关预防策略防止气管导管生物被膜形成：镀银导管

气管插管可以破坏气道的自然防御功能，有利于细菌在气管黏膜和气管导管内壁聚集定植形成细菌生物被膜。生物被膜存在可能与VAP病原体有一定相关性，它可能是细菌再定植或感染的主要来源。近年为了避免生物被膜的形成出现了一些新的方法，如镀银气管导管。现有资料显示镀银气管导管能减少细菌生物膜的形成，延缓细菌的定植。当前25页，总共49页。

人工气道相关预防策略气管插管途径

气管插管的途径可选择经口和经鼻。与经口气管插管相比，经鼻气管插管者的VAP发生率较高，且可经鼻途径增加鼻窦炎的发生，而鼻窦炎增加VAP的风险。

梅小丽,喻文亮.呼吸机相关性肺炎防治循证医学指南.实用儿科临床杂志,2008;23:479-480.

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人工气道相关预防策略气管切开的时机当前27页，总共49页。人工气道相关预防策略声门下分泌物引流（subglotticsecretionaspiration,SSD）避免气囊上方分泌物吸入15mm

接头连接病人负压吸引口声门下区域导管背侧腔开口气囊充气口NellcorHi-Lo®Evac气管导管当前28页，总共49页。人工气道相关预防策略气管插管破坏了正常呼吸道的解剖结构，导致呼吸道的分泌物不能及时清除，不能被清除的分泌物就可能积聚在患者声门下和气管导管的气囊上，导致细菌和真菌定植于此。该分泌物可持续存在，其渗漏至下呼吸道是VAP发生和病情反复的重要机制之一。因此，采取防止该积液渗漏至下呼吸道的措施对预防VAP的发生有着不可忽视的作用。

RamirezP,FerrerM,TorresA.Preventionmeasuresforventilator-associatedpneumonia:anewfocusontheendotrachealtube.CurrOpinInfectDis,2007;20:190-197.当前29页，总共49页。人工气道相关预防策略Arandomizedclinicaltrialofintermittentsubglotticsecretiondrainageinpatientsreceivingmechanicalventilation.SmuldersK,etal.Chest.2002;121:858-862.当前30页，总共49页。

人工气道相关预防策略结果：声门下分泌物持续吸引降低VAP发率，是经济有效的方法。

Arandomizedclinicaltrialofintermittentsubglotticsecretiondrainageinpatientsreceivingmechanicalventilation.SmuldersK,etal.Chest.2002;121:858-862.当前31页，总共49页。人工气道相关预防策略封闭式气道内吸引系统保护帽通路转向阀滴注/灌洗接口（即将安装单向阀）双向旋转弯管接头保护套带深度标记的双密度可更换吸痰管带安全盖的负压吸引控制阀包装中还有:9cm连接管支气管镜检查专用帽导管封帽Ty-Careexel:

外观当前32页，总共49页。人工气道相关预防策略开放式一次性使用吸痰管和密闭式多次使用吸痰管相比，两者对呼吸机相关性肺炎发生的危险性是类似的。但密闭式多次使用吸痰管具有密闭、可多次使用，减少交叉污染等优点。最近的研究还显示密闭式吸痰管并不需要每日更换，因此可进一步降低住院费用。

当前33页，总共49页。人工气道相关预防策略气囊压力有人工气道存在时不仅是明显的误吸，即使是微误吸也可导致医院获得性肺炎。因此维持合适的气囊内压力对于防止微误吸非常重要。Rello等研究发现气囊内压力小于20cmH2O是呼吸机相关性肺炎发生的高危因素。维持适宜的气囊内压简单易行，推荐临床常规使用。

SierraR,GordilloA.Preventionofhospital-acquiredpneumonia,In:RelloJ(ed.).NosocomialPneumonia:StrategiesforManagement.Chichester:Wiley&Sons,2007;11-42.当前34页，总共49页。人工气道相关预防策略气囊压力合适的气管导管气囊压力，是指既能有效地隔断上下呼吸道以防止渗漏，但同时又避免因能气囊压力过高导致的粘膜溃疡、气管食管瘘等并发症。有研究发现若气管导管气囊的压力保持在25cmH2O左右就能够防止气囊上滞留物渗漏至下呼吸道，而若气囊压力持续<20cmH2O，将大大增加VAP发生的机会。

SierraR,GordilloA.Preventionofhospital-acquiredpneumonia,In:RelloJ(ed.).NosocomialPneumonia:StrategiesforManagement.Chichester:Wiley&Sons,2007;11-42.当前35页，总共49页。人工气道相关预防策略

但是，患者的气管解剖结构与气囊之间的关系难以预料，而且有很多因素影响着防止分泌物渗漏所需的最小气囊压力，如气管导管的位置、通气最大压力、粘膜水肿等，所以给每个病人选择合适的气囊压力也是比较困难的。每个个体听诊是非常重要的。当前36页，总共49页。半卧位误吸是医院获得性肺炎的重要危险因素，有效防止误吸是预防医院获得性肺炎的重要手段。仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。两项研究表明机械通气患者半卧位时胃内容物的反流和误吸明显减少。另一临床研究指出头部抬高（>30。）也可有效降低呼吸机相关性肺炎的发生。Kollef等提出机械通气第一个24h内，仰卧位是因呼吸机相关性肺炎导致患者死亡的独立危险因素。也有研究者提出半卧位显著降低呼吸机相关性肺炎的发病率，但死亡率和病死率未见明显降低。若无禁忌症，无论患者是否机械通气和肠内营养，应放置30–45°的半卧位。

半卧位当前37页，总共49页。半卧位半卧位（30–45°）是一个低成本、低风险的预防措施，研究证实它可以减少VAP的发生，其中的作用机制与它能够减少口鼻腔分泌物的误吸和胃内容物的反流有关，因此可以预防VAP的发生。特别是对于实施肠内营养的患者而言，这种预防作用更明显。半卧位（30–45°）的实施方便易行，因此指南中建议若无禁忌症，机械通气患者均应行半卧位。EfratiS,DeutschI,AntonelliM,etal.Ventilator-associatedpneumonia:currentstatusandfuturerecommendations.JClinMonitComput.2010;24:161-168.当前38页，总共49页。翻身动态改变患者体位促进分泌物引流可以预防呼吸机相关性肺炎。无论对于创伤还是非创伤的患者在ICU的前5天通过翻身床自动改变体位能有效降低呼吸机相关性肺炎发病率。

翻身当前39页，总共49页。每日评估能否撤机、拔管VAP是与机械通气密切相关的疾病，尽可能地减少机械通气以尽早地拔除气管插管是预防VAP的根本。研究已经证实每日进行撤机方案（weaningprotocols）可以减少患者机械通气的时间。Dires等报道每日进行撤机方案（包括评估能否脱机）可减少患者的机械通气时间（机械通气天数/住ICU天数）从0.47降至0.33，并降低VAP的发生率。

DriesDJ,McGonigalMD,MalianMS,etal.Protocol-drivenventilatorweaningreducesuseofmechanicalventilation,rateofearlyreintubation,andventilator-associatedpneumonia.JTrauma,2004;56:943-951.当前40页，总共49页。每日评估能否撤机、拔管同时，Giard等探讨了每日评估能否撤机联合每日中断镇静剂的优势，发现两者联合较单用每日评估能否撤机方案能使患者机械通气时间减少3.1天，住ICU时间减少3.8天，住院时间减少4.1天。

GirardTD,KressJP,FuchsBDetal.Efficacyandsafetyofapairedsedationandventilatorweaningprotocolformechanicallyventilatedpatientsinintensivecare(awakeningandbreathingcontrolledtrial):arandomisedcontrolledtrial.Lancet,2008;371:126-134.当前41页，总共49页。镇静与唤醒误吸性肺炎是昏迷病人的常见感染，因此在机械通气病人中镇静剂的使用建议每日中断镇静剂一次直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态。每日中断使用镇静剂患者的平均机械通气时间较持续使用镇静剂者明显缩短。

StrømT,MartinussenT,ToftP.Aprotocolofnosedationforcriticallyillpatientsreceivingmechanicalventilation:arandomisedtrial.Lancet,2010;375:475-480当前42页，总共49页。镇静与唤醒每日唤醒并进行脱机试验：持续镇痛、镇静，根据镇静一躁动评分(sAs，目标为2-4级)调整药物泵入速度，维持恰当的镇静深度。每日上午停止泵入所有镇静药，至完全唤醒后采用自主呼吸试验(SBT)进行脱机筛查，观察患者自主呼吸参数，评价患者脱机指数，达到脱机条件者脱离呼吸机，不能脱机者继续镇静、镇痛治疗。当前43页，总共49页。院（科）内感染控制严格执行各种无菌操作规程环境：净化、通风、监测彻底消毒拖把：分类、分三池涮抹布：分类、分开涮当前44页，总共49页。洗手很重要洗手很重要：费用核算、多个非手控洗手盆、干手纸、洗手液在仪器设备内寄居繁殖的病原微生物侵入患者的上、下呼吸道是导致医院获得性肺炎的根本原因之一，在ICU尤为突出。病原微生物可以寄居在呼吸机内、呼吸机管路的冷凝水收集器中。医护人员对呼吸机及其管路进行操作时，可能会使其成为播种定居病原微生物潜在的污染源。因此医护人员洗手可以防止致病菌的交叉传播，是预防医院获得性感染最有效的措施，但往往被忽视。一些研究表明与无