重症肺炎和急危重

关于重症肺炎和急危重第一页，共五十一页，编辑于2023年，星期四概念和诊断标准病理和病理生理抗微生物治疗要点及其相关问题

1.病原学诊断及其策略

2.影响抗微生物治疗相关因素的评价

3.经验性抗微生物治疗建议支持治疗激素应用问题第二页，共五十一页，编辑于2023年，星期四重症肺炎：按肺炎病变范围和对器官功能的影响作出 界定。亦有人将影响预后的危险因素包 括在内。急危重症患者肺炎：并发于各种急危重症患者的肺 炎，其本身不一定符合重症 肺炎的界定标准。急危重症 则指病情严重、多变，存在 威胁生命的危急病况，多伴 有一个或多个脏器功能不全 或衰竭，但处理得当仍有康 复或恢复病情稳定的可能性。第三页，共五十一页，编辑于2023年，星期四SIRS(systeminflammatoryresponsesyndrome)对于各种严重侵袭因子地全身炎症反应，表现为下列≥2种状态T>38℃和<36℃P>90次/minR>20次/min，或PaCO2<32mmHgwbc>1.2×109/l，或<0.4×109/l， 或未成熟（杆状核）细胞>10％第四页，共五十一页，编辑于2023年，星期四脓毒症(Sepsis)

对于感染的全身炎症反应，表现同SIRS严重脓毒症(severesepsis)

脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压，后两种异常可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变脓毒性休克(Sepsisshock)

脓毒症导致低血压，尽管已按灌注异常补充了足够液体。它可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变。患者接受正心力或血管活性药物后可以无低血压，但仍有可测得的灌注异常第五页，共五十一页，编辑于2023年，星期四ALIARDSMOF(S)

急性危重患者出现器官功能改变，非经处理不能维持内环境稳定。

BoneRC.Chest1992;101:1644第六页，共五十一页，编辑于2023年，星期四重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生率约12％CAP患者如果病程中合并脓毒症，多量输液输血、吸入、高浓度吸氧等则进一步增加ARDS的危险性难治性肺炎和ARDS的鉴别非常困难，特别是当X线阴影呈弥漫性浸润时

MarrieTJ.《CAP》2001第七页，共五十一页，编辑于2023年，星期四关于脓毒症目前正在设计新的PIRO分级易感因素（Predisposition）侵袭性感染（Insultinfection）机体反应性（Response）器官功能障碍（Organdysfuntion）第八页，共五十一页，编辑于2023年，星期四依然存在的混乱重症肺炎与ALI/ARDS的临床分界？已明确病因和有特殊治疗的肺弥漫性感染，如粟粒性肺结核、卡氏肺孢子虫肺炎是否需要再下ALI/ARDS的诊断？低氧血症或氧合指数（PaO2/FiO2）作为ALI/ARDS和重症肺炎的标准如何划界和正确应用？第九页，共五十一页，编辑于2023年，星期四重症CAP诊断标准（ATS）

主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大

50%3.脓毒性休克4.急性肾衰

次要标准1.呼吸

30/min2.PaO2/FiO2<2503.双肺或多叶受累4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准AJRCCM2001;163:1770第十页，共五十一页，编辑于2023年，星期四重症HAP诊断标准ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU。ATS/IDSA2005年HAP指南未强调重 症HAP标准第十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期四2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准主要标准次要标准意识障碍感染性休克肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释X线上肺部浸润影48h内扩大>50%高热(≥39℃)或体温不升(≤36℃)周围血白细胞>11×109/l或带状核粒细胞≥0.5×109/lX线上肺部浸润累及多叶或双侧收缩压<90mmHg舒张压<60mmHg肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准中华外科杂志2004;42:1519~1521第十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期四ClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)

指标分级评分

指标分级评分体温(℃)36.5-38.40氧合>240或ARDS038.5-39.01(PaO2/FiO2)<240或未证明ARDS2<36.5或>39.02X线无浸润0白细胞4.0-11.00

弥漫性(或片状)1(109/L)<4.0或>11.01

局部浸润2

带状核≥500+1气管分泌物无病原菌生长0气管分泌物<14次/24h吸引0

病原菌生长1≥14次/24h吸引1Gram染色见细菌+1

脓性分泌物+1CPIS>6分符合VAP诊断ARRD1991;143:1121临床肺部感染严重性评分（CPIS）增加混乱第十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期四病理和病理生理（一）肺炎的病理：渗出、变质、增生ALI/ARDS的病理：渗出期、增生期、慢性纤 维化期弥漫性肺泡损伤（DAD）：1972年Liebow等首先采用，指多种原因所致肺部损伤的共同病理改变。现在ALI/ARDS成为DAD的代表。共同途径：炎症－损伤－修复。如果损伤不伤及基底膜和基质，上皮细胞再生修复可以不留痕迹（如肺炎链球菌肺炎）。第十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期四病理和病理生理（二）DAD界定：由于损伤内皮细胞和上皮细胞的任何损伤因子引起肺组织的非特异性的，但属恒定的、序列的病理改变。特征：①时间一致（病灶在相同年龄，损伤及反应发生在同一时间点）；②成纤维细胞再生。DAD多见于：ALI/ARDS BOOP AIP(Hamman和Rich最初描述的病例)第十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期四病理和病理生理（三）

导致DAD的炎症机制启动因子（如内毒素、吸入）炎症瀑布激活（CKs网络、凝血－纤溶系统）PMN在肺内拦隔（细胞表面粘附分子上调）PMN毒性产物（蛋白酶、氧代谢产物）释放肺泡壁（内皮和上皮）损伤第十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期四低氧血症机制VA/Q失衡：是肺炎患者低氧血症的 最主要原因低通气：肺炎时少见，除非有基础 病COPD弥散障碍：重要原因之一，特别时间质性肺炎(如PCP)分流：取决于肺炎严重程度，可高达心输出量的8％～32％第十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期四肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制丧失低氧性肺血管收缩，减少无通气或任何低VA/Q肺区的血液灌注，避免VA/Q失衡恶化，防止PAO2急剧降低，是一种代偿机制肺炎时此种代偿丧失，原因不清楚，推测：

NO产生多机制作用第十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期四肺炎的炎症免疫反应Ⅰ期：前炎症期(即SIRS)过度炎症反应和前炎症介质激活

LPs-LBP结合CD14（单核和巨噬细胞表面受体）；丝裂原激活蛋白（MAP）激酶；

TNF-α和IL-1等↑，刺激Ⅱ级炎症介质↑临床相应表现抗炎物质也开始释放第十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期四Ⅱ期：代偿性抗炎反应综合征

(compensatoryanti-inflammatoryreactionsyndrome;CARS)

主要介质：内源性皮质激素、儿茶酚胺、 TGF-β、TNF-α受体、IL-1受体 拮抗物(IL-1ra)、IL-10、Il-4、Il-12

变化规律：生存者(特别是IL-10、IL-1ra)高于 非生存者第二十页，共五十一页，编辑于2023年，星期四关键问题

SIRS——CARS

平衡目前尚未找到改善或支持这一平衡的方法第二十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期四抗微生物治疗要点及其相关问题难点所在病情严重，威胁生命；诊断和鉴别诊断难度大，创伤性诊断技术不易实施；临床微生物检测技术发展滞后；抗微生物药物应用缺少评估指标，用药杂乱，“大混战”；支持治疗特别是生命支持措施不到位或使用不当。抗炎和抗肺损伤治疗缺少有效手段或者争论不休。第二十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期四目前力所能及充分合理运用现有经验和技术，可以获得超越过去的治疗成功。早期积极干预十分重要。在现代生命支持技术的维护下：努力确立病原学诊断，及早足够合理有序的经验性治疗，连续系统的监测与评估，适时的调整抗微生物治疗，防止并发症和多器官功能不全···个体化治疗：很多治疗方法不一定有高级别循证医学证据，经验很重要。第二十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期四（一）病原学诊断技术及其策略目的和目标确定需要抗生素治疗的细菌性肺炎病人，而不要造成治疗延误和错误用药；对于真正感染病人确定病原体，选择合适抗生素；对于没有肺炎的病人停用抗生素。第二十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期四ETAs定量培养ETAs培养以106cuf/ml为界限值：与PSB比较其敏感性稍高（82％VS64%）,特异性稍低（83％VS96％）。（ARRD

1993;148:138） 若以105cfu/ml为界限值：敏感性70％，特异性72％。（ARRD1993;148:1552）界限值（103~107cfu/ml）的研究：以106cfu/ml最为准确，敏感性68％，特异性94％。但以此为标准，则有1/3假阴性，仅40％的病原体与PSB标本相符。（AJRCCM1995;152:241）评述：①当不能使用纤支镜采样时ETAs是诊断肺炎的可接受的技术；②以106cfu/ml为界限值假阴性率高，而降低阈值特异性会显著降低，导致不必要治疗或过度治疗，特别是广谱抗生素的应用。第二十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期四

临床拟诊VAP而最近（<3d）未使用或未调整Abs患者

FOB：BAL和（或）PSB

BALF细胞的显微镜检查感染性BAL细胞<3%感染性BAL细胞>3％不用ABs培养立即经验性应用ABsPSB<103,或BAL<104PSB≥103,或BAL≥104PSB<103,或BAL<104PSB≥103,或BAL≥104

药敏不用ABs

ABs同种Abs继续

ABs感染性BAL细胞：Giemsa或Gram染色阳性细胞TextbookofCrit.Care2001,P.1586第二十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期四非纤支镜远端防污染标本定量培养防污染嵌入导管（PTC）

55例共78例次NP患者PTC检查在74％的病例与FOB-PSB结果相似。仅20例次两种技术不一致，包括6例次假阴性，4例次可能假阳性，10例次PTC假阳性。（ARRD1991;143:1055）mBAL:以103cfu/ml为界与PSB符合率83.3％（AnnIntMed1995;122:743）评价：方便、经济，更适合于病情不稳定和不能耐FOB检查的患者。但是对于左肺和上叶肺炎可能不易获得阳性结果。第二十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期四诊断策略问题（一）现有病原学诊断技术在方法学上都存在某些不足，而近期内似乎不可能出现新的技术。评价一项诊断技术除技术本身的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值外，其对治疗选择后治疗结果的影响亦是重要参考指标。第二十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期四诊断策略问题（二）Alvarez-Lerma等的研究：

临床诊断的ICU获得性肺炎根据侵袭性技术诊断结果，有44％患者按非侵袭性技术制订的初始抗生素治疗方案需要调整。（IntensiveCareMed1996;22:387）Luna等的研究：

对132例拟诊VAP患者回顾性比较BAL前、BAL后即刻和BAL获得诊断结果后抗生素的应用与结果：BAL前足够抗生素治疗组6/16死亡，未给予初始治疗组9/15死亡，初始不足组31/34死亡。BAL后即刻调正治疗组实际不能评价BAL的意义。BAL后调整治疗组未见治疗结果和生存率的改善。结论认为BAL有助于确立VAP病原体，但对生存率的影响显得这种技术使用往往太晚。（Chest1997;111:676）

第二十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期四诊断策略问题（三）Rello等的研究：

113例VAP根据临床最初选择经验性抗菌治疗不足者占24％，应用FOB技术后使6％的患者减少了抗菌谱。FOB技术使预后显著改善（病死率37％VS15.6％，P<0.05）。强调早期足够治疗的重要性。（AJRCCM1997;156:196）Bonten等的研究

66例临床怀疑VAP而侵袭性技术未证实的患者仅27％使用了抗生素。138例接受FOB的患者有35％被停用或减少了抗生素，对复发或病死率未造成不利影响。（AJRCCM1997;156:1820）第三十页，共五十一页，编辑于2023年，星期四诊断策略问题（四）根据国内条件，建议：在抗生素应用或更换治疗前留取常规标本：痰或ETAs、血液、胸液(?)、其他可能有意义的分泌物、体液或组织标本。侵袭性技术选择性应用（符合任何一项）：强效、广谱抗生素经验治疗不效≥5d，或经过调整用药方案≥1次仍然不效；免疫抑制宿主肺炎；怀疑特殊病原体感染；已有的病原学检测结果与临床不符。技术：BAL，PSB，微创技术如mBAL值得研究和借鉴参考临床目标选择诊断技术：调整或更换抗微生物治疗：特异性高的技术与非感染性肺部浸润鉴别：敏感性和特异性均高的技术（最好活检）停用抗生素：特异性要求可以降低，也不一定需要定量培养 第三十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期四诊断策略问题（四）要高度警惕特殊病原体感染（作者所见）真菌包括肺孢子菌结核病毒（非传染性冠状病毒重症肺炎，会诊病例）类鼻疽伯克霍尔德菌超鞭毛虫（会诊病例，中内2004;43:868）第三十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期四二、经验性抗微生物治疗建议参考因素社区感染还是医院感染？宿主有无基础疾病和免疫抑制？MDR和特殊（定）病原体发生的危险因素存在与否？是否已接受抗生素治疗？用过哪些品种？PK/PD特性？第三十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期四影像学表现对治疗选择的参考作用第三十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期四抗菌治疗方案通常要求覆盖

PRSP(主要是社区感染，不困难)

产ESBL肠杆菌科细菌（Cefepime或PiP/Taz或CFZ/sub还是碳青霉烯需参考病情严重性和其他因素） 铜绿假单胞菌（抗假单胞菌-内酰胺类或酶抑制剂复方制剂，碳青霉烯类需结合所在医院耐药资料，联合氨基糖苷类主要是AMK和TOB，或联合FQ类CIP或LVF）第三十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期四何时需同时覆盖MRSA？

流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎； 已接受较长疗程头孢菌素治疗； 已接受多种抗GNB治疗不效； 吸毒者； 所在社区流行MRSA； 下呼吸道分泌物涂片发现G＋球菌。第三十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期四是否需要常规覆盖非典型病原体？

社区感染应当覆盖； 医院感染中军团菌目前我国报道极少，初始抗菌治疗不一定加以覆盖（结合临床）第三十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期四特殊考虑

抗真菌预防和治疗

1.HSCT、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括 抗真菌药物；

2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险 因素，不必联合抗真菌药物预防性应用；

3.经验性抗真菌治疗：具有明确的危险因素 广谱抗细菌药物治疗无效，特 别是已调整治疗≥1次 最好有影像学提示征象（多发片状浸 润或结节，伴坏死或晕影）

4.抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。第三十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期四抗病毒治疗1.ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；2.流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹） 病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感应使用Oseltamivir或Zanamir，或金刚烷（乙）胺；3.总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗真菌药物。第三十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期四抗结核治疗1.影像学仍有重要参考意义，需要经验；2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能；3.一般说经验性治疗不需覆盖。第四十页，共五十一页，编辑于2023年，星期四抗肺孢子虫治疗

仅在ICH通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者特别要参考发病时间等因素。第四十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期四经验性抗菌治疗的调整第四十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期四经验性抗微生物治疗应注意的几个问题“广覆盖”不是“大包抄”；诊断始终是第一位的，与其在抗生素上“做文章”毋宁在诊断上“下功夫”！强调全局观念、整体策略，药物使用积极充分而又有节制和留有余地，有序不乱。第四十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期四支持治疗呼吸、循环是重点，兼顾肝、肾功能，特别是避免使用影响肝肾功能的药物；心理支持营养支持第四十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期四人工气道和MV支持中山医院15例ICH重症肺炎并发呼衰患者应用人工气道和MV；

8例（60％）在48h获得病情稳定，5例最终痊愈；

7例早期（<48h）死亡，与病期过晚、神志改变、MV不及时有关；

7例（46％）在建立人工气道后经气道采样确立了病