第一章常见症状评估

一、健康评估的目的与任务（掌握）目的：①了解个体的健康状况和生命过程中的经历，包括健康、疾病和康复；②寻找促进健康和增进最佳身体功能的有利因素；③识别护理需要、护理诊断，作为选择护理干预方案的基础；④评价治疗和护理效果。主要任务：以临床基础知识、护理基本理论、护理程序的基本概念为基础，掌握以护理对象为中心的健康评估的原理和方法，为确定护理目标、制定护理措施打下坚实的基础。第一页，共40页。一、健康评估的内容及方法（熟悉）内容：

问诊（常见症状的评估、健康史的评估、心理社会评估）

体格检查（身体评估）

实验室检查

心电图检查

影像学检查健康评估记录等其中通过问诊所获得的健康资料被称为主观资料；经体格检查、实验室或其他辅助检查所获得的健康资料称为客观资料。第二页，共40页。问诊常见症状的评估：

症状：是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受，如头痛、乏力、恶心等。症状的评估主要通过交谈获得。健康史的评估：

健康史的内容包括一般资料、主诉、现病史、既往健康史、用药史、成长发育史、家族健康史及系统回顾。交谈是收集健康资料最常用的方法。心理社会评估：心理、社会资料主观因素较多，在收集、分析、判断资料时较困难，其结果不可简单地用正常或异常来划分。主观资料第三页，共40页。体格检查（身体评估）

体格检查

是指评估者运用自己的感官或者借助简便的听诊器、血压计、体温表等检查工具了解和评估机体健康状况的方法，是获取护理诊断依据重要手段。通过体格检查所发现的异常征象称为体征。如心脏杂音、肺部啰音等。实验室检查：血液、体液、分泌物、排泄物检测

心电图检查：心电活动用心电图机描记下来的曲线，诊断心血管系统疾病

影像学检查：X射线、超声检查及其他检查健康评估记录等：对护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及效果评价等护理活动的系统记录。客观资料第四页，共40页。附录：问诊概述一、问诊的目的问诊是发生在护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，又称为病史采集。二、问诊的方法与技巧环境：安静、舒适、私密性氛围：宽松和谐礼节性交谈开始问诊一般从主诉开始避免诱导性提问核实不确定的内容第五页，共40页。三、问诊的内容

问诊内容包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚姻史、生育史、人体功能性健康型态等。（一）一般资料

包括：姓名、性别、年龄籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者并非本人，则应注明其与病人的关系。记录年龄时应填写实足年龄，不可以“儿”或“成”代替，因年龄本身亦具有诊断参考意义。第六页，共40页。（二）主诉

*

主诉为病人感觉最主要、最明显的症状或体征及其持续的时间。也是本次就诊最主要的原因。

主诉应言简意明，同时注明疾病发生到就诊的时间。如“发热、咳嗽、右胸痛二天”，“多饮、多食、多尿伴消瘦三年”，“腹痛、呕吐伴腹泻四小时”等。（三）现病史*

病史中的主体部分，包括疾病的发生、发展及演变的全过程，是问诊中的重点内容。主要包括以下几个方面：1.起病情况（缓急）与患病的时间2.主要症状的特点，包括所在的部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。第七页，共40页。（三）现病史*3.病情的发展与演变（按时间顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）。4.伴随症状。5.诊断、治疗和护理经过（药物、剂量、疗效等）。（四）人体功能性健康型态1.健康观念与健康管理（有无烟酒嗜好，有无药物依赖）2.营养代谢（饮食改变，体重改变）3.排泄（每日排便与排尿的次数、量、颜色、形状）4.活动与运动（活动耐力）5.睡眠与休息（有无睡眠异常）第八页，共40页。第一章常见症状评估症状：是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受，如头痛、乏力、恶心等。体征：通过客观检查所发现的异常征象。如心脏杂音、肺部啰音等。第一节发热学习目标：掌握：发热的概念，发热的程度、热型熟悉：发热的常见病因及相关护理诊断/问题，发热的评估要点第九页，共40页。发热：在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围，称为发热。正常人体温相对恒定：腋温：36-37℃口温：36.3-37.2℃肛温：36.5-37.7℃

正常体温在不同个体间稍有差异，并受昼夜节律、年龄、性别、活动程度、药物、情绪、环境等内外因素的影响而略有波动。第十页，共40页。病因和发病机制病因1.感染性发热：各种病原体（细菌、病毒、真菌、支原体等）引起的感染，其中细菌感染最常见。2.非感染性发热：（1）无菌性坏死物质吸收（2）抗原-抗体反应（3）内分泌与代谢障碍：如甲亢、严重脱水等（4）皮肤散热障碍：如广泛性皮炎（5）体温调节中枢功能失常：如中枢、脑外伤等（6）自主神经功能紊乱：如夏季发热、女性月经前发热等第十一页，共40页。发病机制1.致热原性发热：致热原可分为外源性和内源性两大类。2.非致热原性发热：由于体温调节中枢直接受损或存在引起产热过多或散热减少的疾病（癫痫、甲亢等），影响正常体温调节过程，产热大于散热，引起发热。第十二页，共40页。临床表现（一）临床特点1.发热的程度（口温）：低热：37.3-38℃中等发热：38.1-39℃高热：39.1-41℃超高热：41℃以上体温测量方法：腋温、口温、肛温第十三页，共40页。2.热型及临床意义*概念：发热时在体温单上绘制的体温曲线的形态成为热型。

（1）稽留热：体温持续在39-40℃以上达数天或数周，24小时波动的范围不超过1℃。见于肺炎球菌肺炎、伤寒。

（2）弛张热：体温常在39℃以上，24小时波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染等。第十四页，共40页。（3）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。

（4）波状热：体温渐升达39℃或以上，持续数天后又渐降至正常水平；数天体温又渐升，如此反反复复。常见于布氏杆菌病。第十五页，共40页。

（5）回归热：体温骤升至39℃或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。见于霍奇金病。

（6）不规则热：发热的体温曲线无一定规律。可见于结核病、支气管肺炎等。第十六页，共40页。

伴随症状

1.发热伴寒战：常见于肺炎球菌肺炎、败血症等

2.发热伴头痛：常见于中枢神经系统感染

3.发热伴关节肿痛：常见于风湿热、败血症等

4.发热伴皮肤粘膜出血：常见于白血病

5.发热伴昏迷：先发热后昏迷常见于流行性型脑炎、中暑等；先昏迷后发热常见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。身心反应

1.体温上升期：皮肤苍白无汗、畏寒或寒战、乏力。

2.高热期：皮肤潮红、灼热、呼吸深快、脉搏加速、开始出汗并逐渐增多。

3.体温下降期：出汗多、皮肤潮湿。第十七页，共40页。相关护理诊断/问题1.体温过高与病原体感染、体温调节中枢功能障碍等有关。2.体液不足与出汗过多和（或）体液摄入量不足有关。3.营养失调：低于机体需要量

与长期发热致代谢率增高和营养物质摄入不足有关。4.潜在并发症：意识障碍、惊厥第十八页，共40页。第二节疼痛学习目标：掌握：疼痛的临床表现。熟悉：疼痛的常见病因及相关护理诊断。疼痛是机体由于受到伤害性刺激而产生的痛觉反应。常伴有不愉快的情绪反应，强烈、持久的疼痛可致生理功能紊乱，甚至导致休克。疼痛具有保护作用。第十九页，共40页。病因和发病机制（了解）（一）发病机制痛觉感受器为位于皮肤和其他组织内的游离神经末梢。各种物理、化学刺激作用于机体达到一定程度时，受损部位的组织释放出乙酰胆碱、5-羟色胺、组胺、缓激肽及酸性代谢产物等致痛物质，痛觉感受器受到致痛物质的刺激后发出冲动，冲动经脊神经后根沿脊髓丘脑侧束进入内囊，上传至大脑皮质痛觉感觉区，引起痛觉。

某一脏器病变时还可引起相应体表区域的痛感，称为放射痛或牵涉痛。第二十页，共40页。附：疼痛的分类1.按疼痛起始部位及传导途径分类（1）皮肤痛：疼痛刺激来自体表，多因皮肤黏膜受损而引起。特点：双重痛觉—先刺痛，后烧灼样痛（2）躯体痛：指肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织的疼痛。机械和化学性刺激均可引起躯体痛，肌肉缺血是引起躯体痛的主要原因。（3）内脏痛：主要因内脏器官受到机械牵拉、扩张、痉挛、炎症、化学性刺激等引起。特点：缓慢而持久，可为钝痛、烧灼痛或绞痛，定位常不明确第二十一页，共40页。1.按疼痛起始部位及传导途径分类（4）牵涉痛：内脏痛常伴有牵涉痛，即内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位亦发生痛感。（5）假性痛：指去除病变部位后仍感到相应部位疼痛，如截肢病人仍可感到已不存在的肢体疼痛。（6）神经痛：为神经受损所致，表现为剧烈灼痛或酸痛。2.按疼痛的病程分类

（1）急性疼痛：常突然发生，有明确的开始时间，持续时间较短，以数分钟、数小时或数天之内者居多，用镇痛方法常可以控制。（2）慢性疼痛：疼痛持续3个月以上，具有持续性、顽固性和反复发作的特点，临床较难控制。第二十二页，共40页。2.按疼痛的程度分类

微痛轻痛甚痛剧痛3.按疼痛的性质分类钝痛、锐痛、其他4.按疼痛的部位分类头痛、胸痛、腹痛、腰背痛、关节肌肉痛等。第二十三页，共40页。（二）临床常见疼痛的病因1.头痛：是指额、顶、颞及枕部的疼痛。常见病因有：（1）颅内病变：可见于①感染；②脑血管病变；③颅内占位性病变；④颅脑外伤；⑤其他（2）颅外病变：常见有①颅骨疾病；②颈椎病及其他颈部疾病；③神经痛：三叉神经、枕神经痛；④眼耳鼻齿疾病引起的牵涉性头痛。（3）全身性疾病：如流感、原发性高血压、酒精中毒、一氧化碳中毒、贫血、尿毒症、中暑等。（4）其他：如偏头痛、紧张性头痛、癔症性头痛等。第二十四页，共40页。2.胸痛：主要由胸部疾病引起。常见病因有：（1）胸壁及胸廓疾病：皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折等。（2）呼吸系统疾病：胸膜炎、自发性气胸、肺炎、支气管肺癌等。（3）心血管系统疾病：心绞痛、急性心梗、心肌炎等（4）纵隔疾病：反流性食管炎、食管癌、纵隔炎等。（5）胸外疾病：①上腹痛累及胸部：肝胆疾病、膈下脓肿等累及壁层胸膜；②血液病：急性白血病（常伴有胸骨中下段压痛）。第二十五页，共40页。（3）心血管系统疾病冠心病最常见：①心绞痛；诱因—寒冷、饱餐、劳累、激动部位—胸骨后、心前区性质—压榨（迫）性牵涉—左颈、肩、臂、手内侧时间—短缓解—休息、含服硝酸甘油②心肌梗死异：含服硝酸甘油不能完全缓解时间—半小时内不能缓解第二十六页，共40页。3.腹痛：多由腹部脏器病变引起，亦可由腹腔外疾病及全身性疾病引起。按疾病缓急与病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。（1）急性腹痛：常见原因：胃肠道穿孔、腹腔脏器急性炎症、腹内空腔脏器梗阻或扩张、腹内脏器扭转或破裂、腹腔内血管阻塞、腹壁疾病、胸部疾病引起的腹部牵涉痛、全身性疾病。（2）慢性腹痛：常见原因：腹腔内脏器慢性炎症、胃、十二指肠溃疡、腹内脏器被摸张力增加、腹内肿瘤压迫或浸润、胃肠神经功能紊乱、中毒与代谢障碍。第二十七页，共40页。临床表现（掌握）（一）临床特点不同病因所致的疼痛，其起病缓急、疼痛部位、性质、程度、持续时间等亦不相同。常见的临床特点如下：1.起病情况：急骤起病、慢性进行性加重、慢性2.疼痛部位：不同疾病疼痛部位不同，如全身性疾病或颅内感染性疾病多为整个头部胀痛；右下腹疼痛多见于记性阑尾炎。3.疼痛性质：高血压性、血管性或发热性疾病多呈搏动性；食管炎为烧灼样痛；剑突下钻顶样疼痛见于胆道蛔虫。第二十八页，共40页。4.持续或发作时间：颅内肿瘤所致头痛多为持续性；偏头痛多为发作性，持续数小时或数天。心绞痛持续时间短，而心肌梗死疼痛时间长且不易缓解。餐后痛常见于胃部肿瘤或消化不良，发作性、节律性饥饿痛见于消化性溃疡。5.诱发、加重或缓解因素：血管性或颅内压增高所致头痛可因咳嗽、打喷嚏、转头动作等加重；胸壁、胸膜疾病，深呼吸和咳嗽或过度用力时胸痛加剧。（二）伴随症状：头痛伴发热；头痛伴视力障碍；胸痛伴呼吸困难；胸痛伴吞咽困难；腹痛伴呕吐、腹泻；腹痛伴黄疸等。一般所谓的消化性溃疡是指胃溃疡和十二指肠溃疡。第二十九页，共40页。（三）身心反应个体对疼痛的反应受其年龄、意志力、疼痛经历以及社会文化背景的影响。疼痛时因交感神经兴奋性增高，患者常有面色苍白、出汗、紧张不安等表现。第三十页，共40页。附：疼痛程度

目前临床常用视觉类似评分法、语言描绘评分法、数字等级评分法或面部表情评估法进行评估。这四种方法都是由病人选择或填写，易于实施，评分简便。疼痛数字等级评分法：疼痛面部表情评估法：第三十一页，共40页。护理评估要点（熟悉）临床特点伴随症状可能病因身心反应

相关护理诊断/问题（熟悉）1.急性/慢性疼痛与各种有害刺激作用于机体引起的不适有关2.睡眠形态紊乱与疼痛有关3.恐惧/焦虑与剧烈疼痛有关或疼痛迁延不愈有关4.潜在并发症：昏迷、休克。第三十二页，共40页。第三节水肿学习目标：掌握：水肿的概念及临床表现、水肿的护理评估要点。熟悉：水肿的常见病因及相关护理诊断/问题。第三十三页，共40页。人体组织间隙液体积聚过多使组织肿胀称为水肿。液体在组织间隙内弥漫性分布称为全身性水肿；液体在身体某一局部组织间隙内积聚称为局部性水肿。体腔内液体积聚过多称为积液，如胸腔积液（胸水）、腹腔积液（腹水）等。一般情况下，水肿这一术语不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。第三十四页，共40页。发病机制（了解）正常人体组织间隙液体量通过机体内外液体交换和血管内外液体交换