第4讲阑尾炎临床解剖学

阑尾炎是外科常见病，更是最多见的急腹症。由于阑尾解剖学研究的进步，由于外科技术、麻醉、抗生素的应用以及护理等方面的进步，绝大多数阑尾炎病人都能够早期诊断、早期治疗，并收到良好的疗效。引言第一页，共75页。阑尾切除术被认为是本病合理的治疗方案。然而，在临床工作中，不少医生仍时常因为对阑尾解剖学特别是阑尾形态、位置变异的认识不足，在阑尾炎诊断或手术处理中遇到麻烦。为此，强调阑尾炎临床解剖学的学习、强调认真对待每一个具体的病例，不可忽视。引言第二页，共75页。一、阑尾的形态第三页，共75页。一、阑尾的形态单个细长的盲管腹膜内位器官分根、体、末端三部阑尾口位于回盲口下方2cm处盲肠和阑尾第四页，共75页。一、阑尾的形态借阑尾系膜连于回肠系膜下方长度6~8cm，平均7cm外径0.5~1.0cm阑尾系膜长4.1cm盲肠和阑尾第五页，共75页。一、阑尾的形态系膜短多呈卷曲形迂回状第六页，共75页。二、阑尾的形态变异第七页，共75页。二、阑尾的形态变异（一）阑尾部分重复第八页，共75页。二、阑尾的形态变异（二）阑尾完全重复第九页，共75页。二、阑尾的形态变异（三）阑尾、盲肠重复第十页，共75页。二、阑尾的形态变异（四）阑尾发育异常节段型阑尾第十一页，共75页。二、阑尾的形态变异（四）阑尾发育异常阑尾壁突入系膜内憩室腔通阑尾腔憩室壁可仅为黏膜和浆膜阑尾憩室第十二页，共75页。二、阑尾的形态变异（四）阑尾发育异常>20cm者最长达50cm缠绕肠管致肠梗阻阑尾过长阑尾过长、缠绕肠管第十三页，共75页。二、阑尾的形态变异（四）阑尾发育异常根部>2cm者最粗达5cm阑尾过粗阑尾过粗

阑尾短小<1cm者第十四页，共75页。二、阑尾的形态变异（四）阑尾发育异常盲肠阑尾缺如第十五页，共75页。二、阑尾的形态变异（四）阑尾发育异常系膜出现单发裂孔椭圆形，边缘整齐肥厚裂孔可作为疝环，致内疝阑尾系膜裂孔第十六页，共75页。三、阑尾的位置第十七页，共75页。三、阑尾的位置位于右髂窝盲肠下端下方三条结肠带汇集点寻找阑尾的标志阑尾根部附着第十八页，共75页。（一）阑尾的位置分布阑尾尖端所指方向与盲肠、回肠的毗邻关系依据：三、阑尾的位置第十九页，共75页。（一）阑尾的位置分布回肠之前，尖端指向内上与腹前壁密切毗邻炎症时腹前壁症状体征明显回肠前位占27.2%三、阑尾的位置第二十页，共75页。（一）阑尾的位置分布尖端向上盲肠后壁与后腹膜之间炎症时转移性右下腹痛不明显，腹前壁体征不典型三、阑尾的位置盲肠后位占23.4%第二十一页，共75页。（一）阑尾的位置分布刺激髂腰肌，腰大肌征（+）刺激神经、股前区、会阴区疼痛寻找阑尾，翻起盲肠盲肠后部位阑尾毗邻盲肠后位占23.4%三、阑尾的位置第二十二页，共75页。（一）阑尾的位置分布尖端向内下小骨盆边缘可引发膀胱、直肠刺激征可引发输卵管炎、卵巢炎闭孔内肌征（+）盆位占20.4%女性盆腔位阑尾毗邻三、阑尾的位置第二十三页，共75页。（一）阑尾的位置分布尖端向内上回肠后方体征不典型回肠后位占12.0%三、阑尾的位置第二十四页，共75页。（一）阑尾的位置分布尖端向下右髂窝症状体征典型手术操作较容易盲肠下位占3.8%三、阑尾的位置第二十五页，共75页。（二）阑尾根部体表投影麦氏点兰氏点三、阑尾的位置第二十六页，共75页。四、阑尾位置变异第二十七页，共75页。四、阑尾位置变异位于腹腔左侧左位阑尾第二十八页，共75页。位于苏氏点平面以上又称肝下阑尾苏氏点及其平面高位阑尾四、阑尾位置变异第二十九页，共75页。位于兰氏点平面以下又称盆腔内阑尾低位阑尾阑尾根部体表投影四、阑尾位置变异第三十页，共75页。随右腹股沟斜疝进入疝囊随右股疝进入疝囊疝内阑尾四、阑尾位置变异第三十一页，共75页。位于回盲部组织内埋藏在盲肠壁的浆肌层壁内阑尾四、阑尾位置变异第三十二页，共75页。位于盲肠腔内腔内阑尾四、阑尾位置变异第三十三页，共75页。根部附着不在三条结肠带汇集点错位阑尾四、阑尾位置变异第三十四页，共75页。阑尾套入阑尾阑尾套入盲肠随回肠盲肠套入升结肠阑尾套叠四、阑尾位置变异第三十五页，共75页。五、阑尾的血管和淋巴第三十六页，共75页。五、阑尾的血管和淋巴阑尾动脉为回结肠动脉的终末支经回肠后方进入阑尾系膜单支占83.2%终动脉阑尾的动脉第三十七页，共75页。五、阑尾的血管和淋巴阑尾静脉回结肠静脉属支属肝门静脉系静脉血多进入肝右叶肝右叶脓肿阑尾的静脉第三十八页，共75页。五、阑尾的血管和淋巴阑尾淋巴结回结肠淋巴结肠系膜上淋巴结阑尾的淋巴第三十九页，共75页。六、阑尾的内脏感觉神经第四十页，共75页。六、阑尾的内脏感觉神经原理特点意义阑尾炎时脐周牵涉性痛阑尾炎的牵涉性痛神经途径第四十一页，共75页。七、阑尾的微细结构第四十二页，共75页。七、阑尾的微细结构阑尾壁四层结构淋巴小结消化管中的腭扁桃体阑尾不是无用痕迹器官年龄发育与阑尾炎发病率代尿道移植阑尾的微细结构第四十三页，共75页。八、阑尾炎的解剖学病因第四十四页，共75页。八、阑尾炎的解剖学病因管腔狭窄阑尾动脉为终动脉丰富的淋巴组织腔内存在细菌盲管

阑尾炎的病因有二：

细菌入侵和阑尾管腔阻塞

后者与阑尾的解剖学特点密切相关第四十五页，共75页。九、阑尾炎时腹膜刺激征的解剖学基础第四十六页，共75页。九、阑尾炎时腹膜刺激征的解剖学基础表现：压痛反跳痛肌紧张意义：

提示阑尾炎症的进展和腹膜炎症范围扩大阑尾可能已有化脓、坏疽、穿孔、渗出其他急腹症也可出现腹膜刺激症老人、小儿、孕妇、后位阑尾炎等腹膜刺激症不典型第四十七页，共75页。十、阑尾炎时几种物理检查方法的解剖学基础第四十八页，共75页。十、阑尾炎时几种物理检查方法的解剖学基础压迫左下腹并沿降结肠上移上升的结肠内压经横结肠、升结肠逆向冲击回盲部右下腹疼痛为阳性左下腹间接压痛试验第四十九页，共75页。十、阑尾炎时几种物理检查方法的解剖学基础患者仰卧，下肢伸直检查者将患者右髂关节屈伸、外展

，然后内收、内旋（牵拉闭孔内肌）右下腹疼痛为阳性提示盆位阑尾炎闭孔内肌试验闭孔内肌试验第五十页，共75页。十、阑尾炎时几种物理检查方法的解剖学基础右髋关节屈曲检查者将患者右下肢伸直并尽量后伸（牵拉腰大肌）右下腹疼痛为阳性提示盲肠后位阑尾炎或髂窝脓肿腰大肌试验左侧卧位腰大肌试验闭孔内肌试验第五十一页，共75页。十、阑尾炎时几种物理检查方法的解剖学基础两下肢伸直令患者抬高右下肢，用力检查者用手下压以对抗右下腹疼痛为阳性腰大肌试验仰卧位腰大肌试验闭孔内肌试验第五十二页，共75页。十、阑尾炎时几种物理检查方法的解剖学基础直肠右前方触痛提示：盆位阑尾炎直肠前壁触痛提示：阑尾周围脓肿或阑尾穿孔肛门直肠指诊闭孔内肌试验第五十三页，共75页。十一、特殊类型阑尾炎的解剖学基础第五十四页，共75页。十一、特殊类型阑尾炎的解剖学基础阑尾相对较长炎症时腹部触痛变化范围大肛门指诊2/3有触痛阑尾壁薄易穿孔大网膜发育不完善，包裹局限力差，易形成弥漫性腹膜炎表述能力差，诊断困难比中、青年人发病率低幼儿阑尾炎闭孔内肌试验第五十五页，共75页。十一、特殊类型阑尾炎的解剖学基础管腔狭窄、黏膜菲薄肌组织退化、淋巴组织消失，肠壁血管硬化大网膜萎缩，局限能力差，易形成坯疽、穿孔、弥漫性腹膜炎腹肌退化、体温和白细胞反应能力下降，症状、体征不典型，诊断困难术后并发症多，死亡率高老年阑尾炎闭孔内肌试验第五十六页，共75页。十一、特殊类型阑尾炎的解剖学基础阑尾被子宫推向上外，触痛，体征不典型膨大的子宫影响大网膜的包裹局限功能，炎症易扩散炎症表现与妊娠反应相混淆可导致早产、流产手术操作有难度妊娠阑尾炎闭孔内肌试验第五十七页，共75页。十二、阑尾炎的误诊第五十八页，共75页。十二、阑尾炎的误诊医源性误诊率占2.29%20~40岁阑尾炎病例中误诊率45%阴性阑尾切除率占9.67%，有的报告高达18%~42%阑尾炎误诊情况闭孔内肌试验第五十九页，共75页。十二、阑尾炎的误诊医生对物理检查不认真、不彻底全面客观的分析资料不够对阑尾解剖学缺乏足够认识阑尾炎误诊原因闭孔内肌试验第六十页，共75页。十二、阑尾炎的误诊急性肠系膜淋巴结炎妇科疾病盲肠炎美克尔憩室炎胆囊炎胰腺炎输尿管结石闭孔内肌试验本来是其他疾病误诊为阑尾炎，切了阑尾第六十一页，共75页。十二、阑尾炎的误诊急性胃炎急性肠炎输尿管结石胆道蛔虫肠蛔虫急性扁桃体炎卵巢囊肿扭转胆囊炎急性胰腺炎溃疡病菌痢闭孔内肌试验本来是阑尾炎误诊为其他疾病，延误治疗第六十二页，共75页。十三、阑尾切除术有关的解剖学问题第六十三页，共75页。十三、阑尾切除术有关的解剖学问题麦氏切口经腹直肌切口闭孔内肌试验（一）切口部位阑尾手术切口第六十四页，共75页。十三、阑尾切除术有关的解剖学问题切开皮肤、皮下组织显露腹外斜腱膜闭孔内肌试验（二）阑尾切除术解剖学要点显露腹外斜肌腱膜切口层次第六十五页，共75页。十三、阑尾切除术有关的解剖学问题剪开腹外斜肌腱膜易损伤其深面的髂腹下神经闭孔内肌试验（二）阑尾切除术解剖学要点剪开腹外斜肌腱膜切口层次第六十六页，共75页。十三、阑尾切除术有关的解剖学问题交错拉开腹内斜肌、腹横肌易损伤其间的旋髂深动脉升支闭孔内肌试验（二）阑尾切除术解剖学要点切口层次交错拉开腹内斜肌、腹横肌第六十七页，共75页。十三、阑尾切除术有关的解剖学问题剪开腹横筋膜腹膜外组织壁腹膜易损伤内脏器官闭孔内肌试验（二）阑尾切除术解剖学要点剪开腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜切口层次第六十八页，共75页。十三、阑尾切除术有关的解剖学问题沿结肠带沿回肠末端沿肠系膜沿回肠皱襞闭孔内肌试验（二）阑尾切除术解剖学要点寻找阑尾方法有四第六十九页，共75页。十三、阑尾切除术有关的解剖学问题闭孔内肌试验（二）阑尾切除术解剖学要点处理阑尾系膜第七十页，共75页。十三、阑尾切除术有关的解剖学问题闭孔内肌试验（二）阑尾切除术解剖学要点处理阑尾根部第七十一页，共75页。十三、阑尾切除术有关的解剖学问题髂腹下神经髂外动脉旋髂深动脉升支肠管腹壁下动脉输尿管闭孔内肌试验（三）阑尾切除术可发生的解剖学错误

损伤第七十二页，共75页。十三、阑尾切除术有关的解剖学问题右输卵管肠脂垂大网膜闭孔内肌试验（三）阑尾切除术可发生的解剖学错误

误切第七十三页，共75