外科学教学课件：乳房疾病

乳房疾病解剖生理概要解剖性征器官第2～6肋骨水平１５～２０个腺叶Cooper韧带乳管近开口膨大,称为壶腹部受内分泌调节乳房的淋巴引流（１）乳房大部分淋巴液→经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结→流向锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结,但一部分乳房上部的淋巴液不经腋窝而直接经过胸大肌的淋巴管流向锁骨下淋巴结。（２）一部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（主要在第二、第三肋间、沿胸廓内动、静脉）→继而流至锁骨上淋巴结。（３）由于两侧乳房间在皮下有一些交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧乳房。（４）乳房深部淋巴网可与腹直鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可通向肝脏。乳房体检望诊:充分暴露，仔细观察，双侧对比，大小、形状、局部隆起或凹陷、水肿、桔皮样变、有无浅静脉曲张、乳头乳晕有无糜烂湿疹样变、副乳等。触诊：体位、手法、检查顺序、肿块描述、与深部组织关系。特殊检查X线:钼钯摄片、乳管造影其它检查：B超、近红外线、CT、MRI乳头溢液涂片:常规、肿瘤细胞活检：细针穿刺、空芯针穿刺、切除活检

乳腺疾病常见症状疼痛（与月经有关）乳腺有肿块、硬结双乳不对称的局限性增厚乳头溢液乳头凹陷、偏斜、皮肤增厚、脱屑、瘙痒乳房皮肤凹陷、水肿、红肿腋窝淋巴结肿大乳房肿块鉴别诊断思路乳头溢液诊断思路高泌乳素血症诊断程序急性乳腺炎（acutemastitis）1.病因：⑴乳汁淤积：细菌培养基⑵细菌入侵：乳头皲裂、儿牙磨损2.临床表现：乳房疼痛、红肿、发热，病人寒战、高热，患侧淋巴结肿痛，白中分升高。局部开始为蜂窝织炎表现，数天后可形成脓肿。急性乳腺炎3.预防：避免淤积、防止损伤、保持清洁乳头内陷者经常提拉矫形，勤清洗；定时哺乳，不含乳头而睡，注意婴儿口腔卫生；每次哺乳均将乳汁吸尽。4.治疗：⑴早期用抗生素：青霉素/苯唑西林钠（对金葡菌）；过敏者用红霉素类。⑵脓肿形成则及时切排引流。乳房脓肿类型及切排术乳腺囊性增生病（mastopathy）1.病因：雌、孕激素比例失调，腺体增生参差不齐2.临床表现：月经周期有关的乳房胀痛和乳房肿块。腺体不均匀增厚，颗粒状、结节状、片状，边界不清，质韧而不硬。3.治疗：对症治疗、中医调理为主。怀疑恶变者手术局切，快速切片。乳房肿瘤良性肿瘤：纤维腺瘤（3/4）乳管内乳头状瘤（1/5）其他恶性肿瘤：乳腺癌（98%）肉瘤（2%）乳房纤维腺瘤（Fibroadenoma）病因：雌激素作用活跃有关。好发于18-25岁。临床表现：好发外上象限，约75%单发。肿块圆或类圆形、质韧、光滑、活动、界清、无痛、生长缓慢。治疗：手术（体积大、妊娠前或期间出现、恶变可能者），切除送检。乳管内乳头状瘤

（Intraductalpapilloma）多见于经产妇，40～50岁多，好发于大乳管膨大部位，瘤体小有蒂，血管丰富易出血。一般无症状，常因乳头溢液就诊，有时在乳晕区可触及结节，挤压时有溢液。乳管造影或B超检查可助诊。本病有6～8%恶变可能，应手术治疗。术式导管内肿块切除或行导管所属小叶切除。年龄大或乳管上皮增生活跃者行单纯乳房切除。恶变行乳癌根治术。乳房肉瘤（Breastsarcoma）较少见。常见50岁以上，表现为乳房肿块，体积可较大但界限较清楚，皮肤表面可有扩张的静脉,血行转移为主，淋巴结转移少见。治疗：单纯乳房切除。乳腺癌

（Mammarycarcinoma）乳腺癌严重危害着广大妇女的身心健康，全世界每年大约有135万妇女发生乳腺癌。病因与性激素的变化有关，45～49岁和60～64岁两个高峰年龄组。可能与年老者雌酮含量提高有关。与生育哺乳有关。不婚、晚育、不育及不哺乳者发病率高。初潮早、绝经晚行经时间长者发病率高。遗传因素：一级亲属有乳腺癌病史者，发病是普通人群的2～3倍。环境及生活方式。长期服用雌激素。病理类型低分化：硬癌、髓样癌、炎性癌、胶样癌、脂质癌高分化:腺癌、导管癌、乳头状癌、Paget’s病（Paget’scarcinomaofthebreast）非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、Paget’s病早期浸润性癌：早期浸润性导管癌或小叶癌浸润性特殊癌：乳头样癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌或导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌其它罕见癌转移途径直接浸润：皮肤、肌肉、筋膜等淋巴转移：最重要血行转移：临床表现肿块无痛单发、硬、境界不清、活动差。肿块生长迅速，侵犯Cooper’s韧带，皮肤凹陷，与皮肤粘连，乳头抬高，内陷，双侧不对称，淋巴水肿桔皮样改变，与肌肉粘连固定不活动。腋下淋巴结肿大。晚期出现溃疡、恶臭、出血、经久不愈。炎性乳癌与Paget’s病。乳腺癌的诊断方法最主要为临床医生体检红外线B超远红外热图像钼靶X线检查CT或MRI导管造影或乳管镜针吸或手术活检TNM分期T0：原发癌未查出Tis：原位癌（非浸润性癌、未查出肿块的乳头湿疹样癌）T1：肿瘤长径≤2cm。T2：2cm<肿瘤长径≤5cm。T3：肿瘤长径>5cm。T4：肿瘤不计大小，但侵犯皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳癌。N0：同侧腋窝无淋巴结肿大。N1：同侧腋窝有淋巴结肿大，尚可推动。N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。N3：同侧胸骨旁淋巴结转移或锁骨上淋巴结转移。M0：有远处转移。M1：无远处转移。TNM分期0期：TisN0M0；1期：T1N0M0;2期：T0~1N1M0,T2N0~1M0,T3N0M0;3期：T0~2N2M0,T3N1~2M0,T4任何NM0,任何TN3M0;4期：包括M1的任何TN。乳腺癌的一级预防改变生活方式：限制脂肪摄入，增加体育活动避免不必要的放射线照射鼓励母乳喂养更年期避免使用雌激素积极治疗乳腺癌的癌前病变乳腺癌的二级预防普查乳房的自我检查专科医生检查乳腺癌的自我检查四指并拢伸开按压乳腺的每个部位，检查有无肿块。手法应轻柔，切忌抓、捏。两侧对比检查乳腺、乳头、乳晕下方和腋窝处。发现以下情况应及时找

专科医生检查双侧乳房不对称乳房有肿块、硬结乳房皮肤有凹陷、水肿、红肿乳头溢液、溢血、凹陷、偏斜乳晕区皮肤增厚、瘙痒、脱屑腋窝淋巴结有肿大治疗主要治疗手术是最重要的方法化疗、分子靶向治疗放疗内分泌治疗辅助治疗免疫治疗生物治疗乳腺癌的手术治疗历史的演变最早对乳腺癌成功治疗的文字记载出现在公元前五百多年，方法不明18世纪以前对外科手段是否能够治疗乳腺癌有争论16世纪出现血管结扎方法代替中世纪的烙术18世纪认识到乳腺癌可以通过淋巴管扩散到淋巴结

19世纪中叶病理学的发展认识到“单纯切除肿瘤是不够的”为了彻底清除淋巴结提出了切除胸肌的观点19世纪末正式奠定乳腺癌根治术的标准模式20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床90年代又引进前哨淋巴结活检概念现代乳腺癌治疗观念现代生物学观念逐步取代了传统以解剖学为基础的概念现代乳腺癌治疗观念乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病受体内多种因素的影响其治疗应包括全身和局部两部分局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果目前的对策合理使用综合治疗方法在保证现有治疗效果前提下尽可能减少创伤尽可能实施个体化方案创造生理、心理双重康复的条件手术策略原位癌：局部切除或定位活检早期：保乳手术进展期：根治性手术或新辅助化疗肿瘤明显缩小后保乳晚期：保守性治疗手术介绍乳腺癌根治术(halsted术式)适应证：进展期包括大部分Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌禁忌证：有远处转移有重大疾病不能耐受手术一般情况太差扩大根治术适应证：位于乳腺内侧的进展期乳腺癌其它同标准根治术由于创伤太大目前很少采用改良根治术多年大量临床资料证明其疗效与根治术无统计学差异术后并发症和外观都优于根治术目前有取代标准根治术的趋势胸肌受侵犯者不适合行改良根治保留胸大小肌的改良根治术(Auchincloss法)乳腺区域切除

＋

腋窝淋巴结清除术适应证：Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，局限性肿块距乳晕>2cm新辅助化疗后肿块小于2cm者病人自愿，年龄35－60无胶原血管性疾病有条件放疗及长期随访禁忌证：多发性病灶中央区病灶乳房体积过小保乳手术保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受欧美国家半数乳腺癌病例接受保乳治疗放疗水平的大幅度提高是其坚强后盾保乳手术已日趋成熟70年代至80年代初是过热80年代后期经历了反思和低落90年代逐步成熟应该成为早期乳腺癌的首选治疗方法保乳术单纯乳房切除术适应证：一般情况不佳无法耐受根治术姑息性晚期乳腺癌治疗特殊类型的乳癌叶状囊肉瘤前哨淋巴结活检术

（sentinellymphnodebiopsy）原发肿瘤发生淋巴转移所必经的第一淋巴结首先是用在黑色素瘤的治疗上目的是为了达到“艺术级”治疗的效果方法是用同位素或染料作示踪剂乳房切除后一期再造术后并发症和防治皮瓣坏死发生率为10％～20％皮瓣分离过薄或厚薄不匀电刀使用不当缝合时张力过大引流放置不妥皮瓣坏死界限清楚后应及时予以切除术后并发症和防治皮瓣下积血或积液引流管放置不当引流管护理不当过早地大范围活动患侧肩关节过早拔除引流管上肢淋巴水肿轻度水肿可不予以处理治疗方法有非手术和手术治疗术后并发症和防治臂丛神经损伤少见的并发症，一旦损伤预后较差原因可能是误伤、血供破坏或放射性损伤癌肿复发转移亦可压迫臂丛神经化疗

（chemotherapy）术前化疗（新辅助化疗）术后化疗新辅助化疗目的：降期、降级，增加手术或保乳手术机会；了解化疗方案敏感性；提高治愈率。方案：药物方案为常用方案，2－3周期后手术，疗效特别明显者术前用6－8周期，可能达到临床完全缓解，但仍需手术。注意：术前必须做粗针穿刺活检，获得病理依据及有关免疫组化结果，以防化疗后找不到病灶。术后化疗乳腺癌是实体肿瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一浸润型导管癌伴腋淋巴结转移者是化疗的指征腋淋巴结阴性而有高危复发因素者应化疗（肿瘤直径大、组织学分类差、雌孕激素受体阴性、S期细胞百分率高、癌细胞分裂相多CerbB-2过度表达）常用化疗方案1.CMFCTX（环磷酰胺）600mg/m2

MTX（甲氨喋呤）40mg/m2d1,q21t×6

5－FU（氟尿嘧啶）600mg/m22.CAFCTX（环磷酰胺）500mg/m2,

d1ADM（阿霉素）50mg/m2,

d1

q21t×65－FU（氟尿嘧啶）500mg/m2,

d1、8常用化疗方案3.ACTCTX（环磷酰胺）600mg/m2,

d1ADM（阿霉素）60mg/m2,

d1

q21t×4Paclitaxel（泰素、紫杉醇）175mg/m2,

q21t×4注：改用14天周期时，用集落细胞刺激因子（G-LSF）支持。常用化疗方案对较晚期病例或复发病例，更改原化疗方案，化疗剂量选用剂量范围内的较高剂量，或用剂量密集型化疗，如改21天周期为14天周期。辅助治疗原则：“效不更方，无效必改，化疗、内分泌治疗序贯使用”。放疗

（radiotherapy）保留乳房的乳腺癌手术后复发高危病例单纯乳房切除II期以后的病例有4个以上淋巴结阳性病理证实胸骨旁淋巴结阳性者内分泌治疗

（endocrinotherapy）ER受体含量高-激素依赖性肿瘤ER受体含量低-激素非依赖性肿瘤ER(+)、PR(+)内分泌治疗效果好药物：1.抗雌激素受体类:三苯氧胺2.芳香化酶抑制剂：雄激素向活性雌激素转化需经芳香化过程，本制剂抑制活性雌激素的产生。非甾体类代表：来曲唑（弗隆）、阿那曲唑（瑞宁得），甾体类代表：兰他隆。3.LH-RH类：负反馈抑制下丘脑产生促性腺激素释放激素（GnRH/LH-RH），起到药物去势的目的，代表药物：诺雷德（zoladex）。内分泌治疗方案选择1.ER/PR（＋）2.绝经后：术后5年来曲唑或TAM；或TAM2－3年接阿那曲唑2－3年。绝经前：TAM2－3年，仍不绝经，TAM至5年接来曲唑5年；