内科学教学课件：支气管哮喘

支气管哮喘（bronchialasthma）呼吸系统疾病

定义流行病学

病因和发病机制

病理

临床表现

实验室和其他检查

诊断

鉴别诊断

治疗

哮喘的教育与管理（自学）

预后与并发症

讲授主要内容概述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827

支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症。这种慢性炎症导致气道高反应性增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。定义

流行病学

患病率

常见病、慢性病

全球约3亿患者

中国0.5%-5%

死亡率

1.6-36.7/10万、中国较高一、病因

遗传

多基因遗传、家族集聚、亲属患病率高

环境因素

吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2

感染∶病毒、细菌、寄生虫等食物∶鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物∶心得安、阿司匹林大气污染、气候变化、运动

病因和发病机制

二、发病机制

发病机制不完全清楚与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关

变态反应（气道免疫）

早发型：吸入变应原后几乎立即发生

迟发型：大约6小时后发生

双向型哮喘反应哮喘的炎症学说

气道慢性炎症——哮喘的本质老观念--痉挛学说

反复解痉治疗新进展--炎症学说

发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎

缓解期：长期抗炎治疗，控制发作

气道高反应性

气道对各种刺激因子呈高度敏感状态，表现为患者接触刺激因子时气道出现过强或过早的收缩反应。哮喘的病理生理特征。

气道重构

气道上皮细胞化生、平滑肌肥大增生、胶原沉积和纤维化、血管增生等

不可逆气流受限

环境因素

遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性症状性哮喘哮喘发病机制

早期肉眼可无异常疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化病理哮喘气道炎症--支气管镜下改变一、症状反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽常在夜间和(或)清晨发作、加剧可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人咳嗽变应性哮喘患者可无喘息

临床表现

二、体检广泛呼气性哮鸣音呼气音延长轻度或非常严重时可不出现1、呼吸功能检查

FEV1、FEV1/FVC％、PEF减少，缓解期可恢复正常1）气道反应性测定常用支气管激发试验

适应症：FEV1基础值>70%预计值

阳性：FEV1下降20%时，所需组胺累积量<7.8μmol▲有助于确诊哮喘，有一定危险性、操作较复杂实验室和其它检查2）支气管舒张试验

适应症：FEV1基础值<预计值的70%阳性：吸入支气管舒张药物20分钟后，FEV1改善率>=15%，且绝对值超过200ml。▲阳性有助于哮喘诊断。阴性不能否定哮喘，并存在少量的假阳性。方法简单、安全。3）呼气流量峰值（PEF)

（每日最高值－最低值）×2同日最高值+最低值

阳性：日内变异率>20%，对哮喘有诊断意义

▲方法简单、价格便宜，可评估病情、指导治疗峰流速测定1、取站立位，手拿峰流速仪，注意不要防碍游标移动。并确认游标位于标尺的基底部。2、深吸气后将峰流速仪放入口中，用嘴唇包住吹气口，尽可能快而用力地呼气，注意不要将舌头放在吹气口内。3、再重复检查两次，选择三次的最高数值。

2、痰液检查

痰细胞学分类和计数—评估气道炎症3、呼出气成分NO分压（FeNO）

含量与炎症的程度正相关。非哮喘特异性。4、特异性变应原的检测

血清特异性IgE抗体、皮肤过敏原测试5、总IgE、ECP6、其他

血常规、血气分析、胸部X线检查等实验室和其它检查1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关

2.可闻哮鸣音

3.上述症状可经治疗或自行缓解

4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％

5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽符合1～4条或4、5条者，可诊断诊断标准

分期

根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上一、心源性哮喘二、COPD三、上气道阻塞

肺癌、支气管结核、复发性多软骨炎四、ABPA鉴别诊断心源性哮喘常见于左心衰有高血压、冠心病、风心病等病史阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰。查体肺部广泛湿罗音和哮鸣音X线示心脏增大，肺淤血征鉴别困难情况下，可给予β2激动剂做诊断性治疗鉴别诊断慢性阻塞性肺疾病（COPD)多见于中老年人多有吸烟史慢性咳嗽，长年喘息，有加重期。查体：肺气肿体征，两肺或可闻及湿罗音肺功能示：吸入支气管舒张剂后仍有阻塞性通气功能障碍鉴别诊断

治疗一、治疗目标

1．有效控制急性发作并维持最轻的症状，或无症状

2．防止哮喘加重

3．尽可能使肺功能维持在接近正常水平

4．保持正常活动（包括运动）的能力

5．避免哮喘药物的不良反应

6．防止发生不可逆的气流受限

7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率

二、治疗原则

脱离变应原

药物治疗短效2受体激动剂

（吸入、口服）短效抗胆碱能药物短效茶碱全身性皮质激素快速缓解药物吸入型糖皮质激素长效2受体激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠抗IgE抗体脱敏疗法控制药物哮喘治疗药物分类

常用药物治疗(一)糖皮质激素

糖皮质激素是最有效的抗炎药物给药途径包括吸入、口服和静脉应用等1.吸入给药：

▲局部抗炎作用强▲直接作用于呼吸道，所需剂量少▲全身性不良反应较少

2.口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙

3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（400～1500mg／d）或甲泼尼龙（80～500mg／d）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5天）内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量(二)β2受体激动剂

表表55吸入吸入ββ22受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用

1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱用于轻～中度哮喘发作和维持治疗剂量每日6～l0mg／kg

(三)茶碱

2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人负荷剂量为4～6mg／kg，维持剂量为0.6～0.8mg／(kg·h)

多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻(四)抗胆碱能药物

吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管其扩张支气管的作用比β2受体激动剂弱起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好

包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂

半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素本品可减少激素的剂量，提高激素疗效

(五)白三烯调节剂

1．抗IgE抗体

2.色甘酸钠

3．抗组胺药物

4.免疫疗法

5.中药：辨证施治(六)其他治疗哮喘药物

急性发作期治疗

目的∶尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症

表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级

临床特点轻度中度重度危重气短

体位

讲话方式

精神状态

出汗

呼吸频率

辅助呼吸肌活动及三凹征

哮鸣音

脉率

奇脉

使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）

PaCO2

SaO2（吸空气）

PH步行、上楼时

可平卧

连续成句

可有焦虑尚安静

常无

轻度增加

常无

散在，呼吸末期

<100次／min

无，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活动

喜坐位

单词

时有焦虑或烦燥

有

增加

可有

响亮、弥漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息时

端坐呼吸

单字

常有焦虑、烦躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

响亮、弥漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能讲话

嗜睡或意识模糊

胸腹矛盾运动

减弱、乃到无

脉率变慢不规则

无，提示呼吸肌疲劳

降低

根据病情的分度进行治疗

1.轻度

效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服β2受体激动剂控释片吸入β2受体激动剂每日定时吸入糖皮质激素(200～600μg)或加用抗胆碱药

2.中度

规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受体激动剂氨茶碱0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，缓慢静注加大糖皮质激素吸入剂量(>600μg/d)或口服泼尼松20～60mg/d

3.重度至危重度

静滴氨茶碱或沙丁胺醇口服白三烯拮抗剂静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100～300mg/d

病情缓解改为口服激素，逐渐减量持续雾化吸入β2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气空气压缩雾化机慢性持续期治疗对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案如果哮喘患者病情较重，应直接选择第3级治疗方案如果使用该级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级治疗，直至达到哮喘控制当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级控制水平的分级任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标临床特征控制（包括以下各项）控制（满足以下所有条件）部分控制（任何1周内出现以下1-2项特征）未控制(在任何1周内)日间症状无(或≤