静脉溶栓管理

......脑卒中急救绿色通道路径急诊一线医生部分患者发病时间（以最后看起来正常为准）：_____一、明确患者符合绿色通道初筛标准考虑急性缺血性脑卒中；发病时间<7h；年龄18-80岁；无意识障碍或不能控制的严重躁动；无心脏起搏器（2h以上病人）、无主要既往史禁忌如颅内出血、动脉瘤、血管畸形、严重出/凝血疾病史等。二、确认完成下列各项开放肘静脉通道（IV0.9％NS），留置套管针血常规+血型+快速血糖凝血象肾功能+电解质+心肌酶预约急诊影像检查若时间窗>2h，准备多模MR/CT检查单预约心电图*患者是否有外院CT：是□否□预约首次头颅影像为：□CT平扫□mCT□mMR急诊预约影像及化验检查时间：_____三、完成心电图检查，确认化验尽快盖绿道章送检，带患者去行影像检查四、进一步完成以下既往史评估，明确有无相关既往史禁忌症及是否有MR禁忌征既往颅内出血病史；动脉瘤或动脉/静脉畸形史；*中枢神经系统病变史或创伤史；*细菌性心内膜炎、心包炎；急性胰腺炎；曾接受创伤性的心肺复苏术；出血倾向的肿瘤；严重肾功能不全（时间窗>2h者）；最近3月内有：严重内出血、严重创伤、急性心肌梗死、重大手术病史；*最近10天内：曾进行有创的心外按压、分娩；曾对无法压迫部位施行血管穿刺；*严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压及活动性肝炎；*心脏起搏器（时间窗>2h者）。五、到达影像科时间：_____（在CT平扫时同影像科医生一起阅片，无出血应尽快通知二线；对>2h者，注意明确是否有MR禁忌征，若有，需做mCT者，尽早联系二线到场）六、是否通知急诊二线是□时间：_____否□原因：□CT示脑出血□CT示蛛网膜下腔出血□其他七、影像检查完成时间□NECT_____□mCT□mMR_____八、实验室检查结果获得时间：_____血糖_____mmol/L白细胞_____×109/L血小板_____×109/LINR_____PT_____sAPTT_____sFbg_____g/LØ急诊溶栓二线部分脑卒中急救绿色通道路径急诊二线医生部分一、急诊二线接诊时间：_____二、患者NIHSS评分（影像检查后）：_____三、评估患者是否适合溶栓或介入治疗□静脉溶栓，溶栓给药时间：_____□介入治疗，治疗开始时间（指动脉溶栓给药时间或机械装置就位时间）_____：□否，原因：_____（多条原因者，按重要程度排序）l静脉溶栓工具包rt-PA静脉溶栓操作规程1.rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内团注。将剩余的90％混匀后静点，持续1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。监测生命体征、神经功能变化：测血压q15min×2h，其后q60min×22h；维持血压低于185/110mmHg；任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15min×2h，避免血压过低；测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h；神经功能评分q1h×6h，其后q3h×18h；24h后每天神经系统检查。rt-PA输注结束后严格卧床24h。rt-PA输注结束24h后重复CT/MR检查。5.用药后45分钟时检查舌和唇，判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。静脉溶栓治疗的适应症与禁忌症发病0－3h静脉溶栓标准[适应症]发病3小时内的急性缺血性卒中患者。[禁忌症]1.年龄＋症状体征*年龄小于18岁或大于80岁；*开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善；*经临床（NIHSS>25）和/或影像学检查评定为严重脑卒中；*脑卒中发作时伴随癫痫发作；*严重的未得到控制的动脉高血压；收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，或需要强力（静脉内用药）治疗手段以控制血压；*疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态。2.既往史*已知有颅内出血史或疑有颅内出血；*有脑卒中史并伴有糖尿病；*近3个月内有脑卒中发作；*已知出血体质、出血倾向的肿瘤、目前或近期有严重的或危险的出血、严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；*有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；*口服抗凝血药，如华法林；*最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或不可压迫血管的穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺）；*最近3个月有：胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史、严重的创伤或大手术。3.辅助检查*CT扫描显示有颅内出血迹象；尽管CT扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血；*已知有颅内出血史或疑有颅内出血；*血小板计数低于100×109/L；*48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限；*血糖低于2.8mmol/L或高于22.2mmol/L。静脉溶栓rt-PA应用剂量计算体重：（kg）静脉溶栓禁忌合并用药及并发症处理一、禁忌合并用药24h内不能使用静脉肝素和抗血小板药物，24h后重复CT/MRI没有发现出血，可以开始使用低分子肝素和/或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。二、并发症处理1.治疗过程中或治疗结束后24h内，如发现神经症状加重，考虑出血并发症或输注过程中发现出血，应立刻停止rt-PA输注，并复查头部CT;复查血常规、PT、PTT及纤维蛋白原;可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆或冷沉淀物；1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者;请神经外科（或其他外科）会诊。2.血管再闭塞的处理：排除脑出血后，给予低分子肝素4000-5000IU，每日两次，7-10天。如血小板记数<80000/mm3，则停用。禁用普通肝素。3.其他并发症的对症处理：降颅压、抑酸、保护胃粘膜及抗感染等。静脉溶栓治疗目标时间项目项目时间入院-急诊医生接诊10分钟入院-急诊CT扫描25分钟入院-读CT45分钟入院-rt-PA溶栓治疗开始60分钟l溶栓常用量表Ø卒中严重程度-NIHSS评分美国国立卫生研究院卒中量表：神经功能缺损评估(NIHStrokeScale,NIHSS)时间点：溶栓前溶栓后2小时溶栓后24小时溶栓后7天溶栓后90天项目项目评分标准(UN=untestable,无法检测)a1意识水平=0清醒=1嗜睡2=昏睡3=昏迷1b意识水平提问（月份，年龄）=0均正确1=1项正确2=均不正确或不能说1c意识水平指令（握0=均正确33=不能抵抗重力，立刻下落4=无运动UN=截肢或关节融合7肢体共济失调0=无共济失调1=一侧有2=两侧均有UN=截肢或关节融合8感觉=0正常1=轻到中度感觉缺失2=重到完全感觉缺失；四肢瘫痪；昏迷无反应9语言0=正常1=轻到中度失语2=严重失语3=哑或完全失语；昏迷无反应10构音障碍0=正常1=轻到中度，能被理解，但有困难2=哑或严重构音障碍UN=气管插管或其他物理障碍11忽视症0=正常1=视/触/听/空间/个人忽视；或对一种感觉双侧同时刺激消失2=严重的偏身忽视或一种以上的忽视（如不认识自己手或只能对一侧空间定位注释：1.NIHSS评分用于评估卒中患者神经功能缺损程度。2.基线评估可以评估卒中严重程度，治疗后可以定期评估治疗效果。3.基线评估>16分的患者很有可能死亡，而<6分的很有可能恢复良好；每增加1分，预后良好的可能性降低17%。4.评分范围为0-42分，分数越高，神经受损越严重，分级如下：0-1分：正常或近乎正常；1-4分：轻度卒中/小卒中；5-15分：中度卒中；15-20分：中-重度卒中；21-42分：重度卒中。参考文献：1.Measurementsofacutecerebralinfarction:Aclinicalexaminationscale.Stroke.1989;20:864-870.2./doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf.Ø功能结局评分-mRS评分改良Rankin量表：评估卒中后功能残疾程度（ModifiedRankinScale，mRS）时间点：溶栓前溶栓后7天溶栓后90天分级分级描述0完全无症状1有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活2轻度残疾，不能完成病前所有活动，无需帮助能完成自己的日常事务3中度残疾，需部分帮助，但能独立行走4中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助5重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人6死亡注释：mRS评分用来评估卒中后功能预后结局。参考文献：Interobserveragreementfortheassessmentofhandicapinstrokepatients.Stroke.1988May;19(5):604-7.l溶栓预后评估Ø溶栓后出血-SICH评分SICH评分：静脉溶栓后症状性脑出血风险评估（SITSSymptomaticIntracerebralHemorrhageRiskScore）SICH评分（SITS模型）危险因素危险因素分值阿司匹林+氯吡格雷3单用阿司匹林2NIHSSNIHSS≥132NIHSS7-121血糖≥180mg/dl（10mmol/L）2年龄≥72岁1收缩压≥146mmHg1体重≥95kg1发病到治疗时间≥180min1高血压病史1危险分层危险分层总分SICH率（95%CI）低0-20.4%（0.2%-0.6%）平均水平3-51.5%（1.3%-1.7%）中6-83.6%（3.1%-4.1%）高≥99.2%（5.9%-12.5%）基于SICH分值的脑出血危险分层注释：1.该评分是预测静脉溶栓后症状性脑出血（SICH）的常用量表之一。2.症状性脑出血（SICH）定义（SITS-MOST标准）：溶栓后36h内，相对基线/最低NIHSS增加≥4分，影像显示有占位效应的脑血肿。3.分值10分患者发生SICH的风险是0分患者的约70倍。参考文献：1.PredictingtheRiskofSymptomaticIntracerebralHemorrhageinIschemicStrokeTreated.WithIntravenousAlteplase:SafeImplementationofTreatmentsinStroke(SITS)Symptomatic.IntracerebralHemorrhageRiskScore.Stroke.2012;43:1524-1531.项目项目分值入院头部CT脑动脉高密度影或早期梗死征象无任一项01两项两项2卒中前mRS＞1否是01年龄＜65岁65-79岁≥80岁012入院时血糖mmol/L（mg/dL）≤8(≤144)>8(>144)01发病到治疗时间≤90分钟＞90分钟01入院NIHSS评分0-45-910-15＞150123Ø溶栓预后不良-DRAGON评分DRAGON评分：预测静脉溶栓三个月预后不同分值的三个月预后绿柱：良好结局（mRS0-2）；黑柱：不良结局（mRS5-6）。注释：1.该评分基于缺血性卒中患者入院后至溶栓治疗前可得到的变量，通过预测静脉溶栓患者3个月的临床预后，来帮助医生判断是否行溶栓治疗。2.分值范围为0~10，分值越高，预后越差。3.