第1-2节呼吸系统常见症状体征护理

第二章第一节概述

第二节呼吸系统常见症状体征护理第一页，共66页。学习目的与要求能认识呼吸系统常见症状的发生原因和临床特征。学会对症状进行评估，熟悉与其相关的护理诊断，根据护理诊断提供有关护理措施。重点掌握“清理呼吸道无效”、“气体交换受损”的护理措施。第二页，共66页。内容与考核目标识记：呼吸系统常见症状与体征；有关的护理诊断及相关因素（清理呼吸道无效、气体交换受损、活动无耐力、低效性呼吸型态、有窒息的危险等）理解：呼吸系统常见症状的发生原因和临床表现。

应用：能对呼吸系统疾病病人的常见症状实施护理评估，提出护理诊断，实施护理措施，掌握促进有效排痰的护理，正确评价护理效果。第三页，共66页。第一节概述

据统计资料显示，呼吸系统疾病（不包括肺癌）在城市和农村的死亡病因中均居第四位。第四页，共66页。呼吸道肺肺的血液供应胸膜腔和胸内压肺的呼吸功能呼吸系统的防御功能呼吸的调节【呼吸系统的结构功能】第五页，共66页。上呼吸道（一）呼吸道鼻咽喉第六页，共66页。上呼吸道下呼吸道（一）呼吸道气管︱支气管树结构气体传导气道气体交换气道第七页，共66页。上呼吸道下呼吸道呼吸道的组织结构---粘膜层---粘膜下层---外膜（一）呼吸道杯状细胞支气管血管纤毛柱状上皮细胞第八页，共66页。肺泡肺泡上皮细胞肺泡巨噬细胞肺间质（二）肺Ⅰ型细胞Ⅱ型细胞：分泌表面活性物质第九页，共66页。肺循环支气管循环（三）肺的血液供应第十页，共66页。（四）胸膜腔和胸内压第十一页，共66页。（五）肺的呼吸功能肺通气肺换气第十二页，共66页。（六）呼吸系统的防御功能物理防御生物防御神经防御防御功能

气道的防御作用气道-肺泡的防御作用肺泡的防御作用肺泡巨噬C肺泡表面活性物质免疫防御第十三页，共66页。123呼吸中枢调节神经反射调节化学性调节（七）呼吸的调节第十四页，共66页。【呼吸系统疾病病人的护理评估】病史1.患病及治疗经过

---患病经过

---诊治经过

---目前状况

---相关病史第十五页，共66页。【呼吸系统疾病病人的护理评估】病史1.患病及治疗经过2.心理-社会资料

---对疾病的认识

---心理状况

---社会支持系统第十六页，共66页。【呼吸系统疾病病人的护理评估】病史1.患病及治疗经过2.心理-社会资料3.生活史与家族史

---个人史

---生活方式

---吸烟史第十七页，共66页。【呼吸系统疾病病人的护理评估】病史身体评估1.全身状态、皮肤、淋巴结2.头、颈部3.胸部4.腹部及四肢第十八页，共66页。【呼吸系统疾病病人的护理评估】病史身体评估实验室及其他检查1.血常规第十九页，共66页。【呼吸系统疾病病人的护理评估】病史身体评估实验室及其他检查1.血常规2.痰液检查第二十页，共66页。【呼吸系统疾病病人的护理评估】病史身体评估实验室及其他检查1.血常规2.痰液检查3.动脉血气分析第二十一页，共66页。【呼吸系统疾病病人的护理评估】病史身体评估实验室及其他检查1.血常规2.痰液检查3.动脉血气分析4.影像学检查5.纤支镜和胸腔镜第二十二页，共66页。【呼吸系统疾病病人的护理评估】病史身体评估实验室及其他检查1.血常规2.痰液检查3.动脉血气分析4.影像学检查5.纤支镜和胸腔镜6.肺功能检查肺活量（VC）残气量（RV）肺总容量（TLC）用力肺活量（FVC）第二十三页，共66页。第二节常见症状体征的护理基本概念

常见病因

咳嗽：因咳嗽感受器受刺激引起的一种呈突然、爆发性的呼气运动，以清除气道分泌物。咳痰：是借助支气管粘膜上皮的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作。--感染因素--理化因素--过敏因素--其他咳嗽咯痰

第二十四页，共66页。护理评估1.病史（1）诱因：受凉、气候、粉尘、ACEI、精神（2）咳嗽

---发生急缓

---性质

---时间与节律

---音色

---咳嗽能力发作性咳嗽—吸入刺激性气体、气管异物慢性持续性咳嗽——慢支、支扩、慢性肺脓肿等慢支—严冬发作、春暖缓解慢支、支扩、肺脓肿、空洞型肺结核—咳嗽于清晨或夜间变换体位时加剧干性咳嗽：急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期湿性咳嗽：慢支、支扩、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。犬吠样咳嗽——会厌、喉部疾患、或异物吸入金属音调咳嗽——纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管肺癌等嘶哑性咳嗽——声带炎、喉炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹等咳嗽咯痰

第二十五页，共66页。护理评估1.病史（1）诱因（2）咳嗽（3）咳痰

---颜色

---性质

---量

---气味

---异物脓性痰恶臭痰红棕色痰铁锈色痰巧克力色痰粉红色泡沫痰砖红色胶冻样痰灰黑或暗灰色痰急性肺水肿大叶性肺炎克雷白杆菌肺炎厌氧菌感染肺结核支气管炎阿米巴脓肿尘肺咳嗽咯痰

第二十六页，共66页。护理评估1.病史（1）诱因（2）咳嗽（3）咳痰（4）伴随症状（5）心理-社会反应咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌等。咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等。咳嗽咯痰

第二十七页，共66页。护理评估1.病史2.身体评估

---生命体征及意识

---营养状态及体位

---皮肤粘膜

---胸部3.实验室及其他检查

---痰液检查

---血气分析

---X线胸片、纤支镜、肺功能测定咳嗽咯痰

第二十八页，共66页。护理评估常用护理诊断

---清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠，或病人疲乏、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效、不能或不敢咳嗽有关。咳嗽咯痰

第二十九页，共66页。护理评估护理诊断护理目标

1.病人痰液变稀，易于咳出。2.病人能够掌握有效咳嗽的方法。

3.病人能正确运用咳嗽、体位引流等方法排出痰液。咳嗽咯痰

第三十页，共66页。护理评估护理诊断护理目标护理措施咳嗽咯痰

第三十一页，共66页。护理措施---清理呼吸道无效病情观察环境饮食护理促进有效排痰用药护理咳嗽咯痰

生命体征咳嗽、咳痰情况24h出入量（尿量）症状、体征的变化新情况的出现实验室及其他检查第三十二页，共66页。护理措施---清理呼吸道无效病情观察环境饮食护理促进有效排痰用药护理安静整洁舒适通风室温（18～20℃）湿度（50%～60%）咳嗽咯痰

第三十三页，共66页。护理措施---清理呼吸道无效病情观察环境饮食护理促进有效排痰用药护理咳嗽咯痰

高蛋白高维生素足够热量避免油腻、辛辣刺激食物多饮水:1.5～2.0L/d第三十四页，共66页。护理措施---清理呼吸道无效病情观察环境饮食护理促进有效排痰用药护理咳嗽咯痰

（1）有效咳嗽（2）气道湿化（3）胸部叩击（4）体位引流（5）机械吸痰第三十五页，共66页。有效咳嗽适应症——神志清醒能咳嗽的病人方法：坐位或立位，进行5～6次深而慢的腹式呼吸，于深吸气末屏气3～5s，然后缩唇缓慢呼气，再深吸一口气后屏气3～5s,身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力的咳嗽，同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，张口咳出痰液。咳嗽咯痰

第三十六页，共66页。气道湿化目的：湿化气道、稀释痰液方法：湿化治疗、雾化治疗湿化剂：蒸馏水、生理盐水、低渗盐水（0.45%）雾化药物注意事项痰溶解剂：必咳平、氯化铵、碘化钾、痰易净、复方甘草合剂、溴乙新平喘解痉药：氨茶碱、间羟异丙肾、舒喘宁抗生素：庆大霉素如：NS20ml+α-糜蛋白酶4000U+庆大8万U防止窒息避免湿化过度：—雾化量不宜过多（30～50ml）—雾量要适中—雾化时间不宜过长（10～20分）控制湿化温度：35～37℃防止感染避免降低吸入氧气浓度咳嗽咯痰

第三十七页，共66页。胸部叩击适应症：长期卧床、久病体弱、排痰无力者禁忌症：未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血压、肺水肿等方法注意事项侧卧位或坐位两手手指弯曲并拢呈杯状凭借手腕力量从肺底自下而上、由外向内每一肺叶叩击1～3min，每分钟120～180次空而深的拍击音评估——明确病变部位叩击前准备——覆盖避免直接叩击，避开乳房、心脏、骨突部位、衣服拉链、纽扣等叩击力量适中叩击时间5～15min，餐后2h至餐前30min进行操作中观察操作后护理咳嗽咯痰

第三十八页，共66页。体位引流定义：利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，又称重力引流。适应症：有大量痰液而排出不畅者禁忌症：呼吸衰竭、有明显呼吸困难和发绀者，近1～2周内曾有大咯血史，严重心血管疾病，年老体弱而不能耐受者。方法与注意事项引流前准备：解释明确病变部位雾化吸入引流体位引流时间：餐前1h，餐后或鼻饲后1~2h，每天1~3次，每次15~20分钟引流观察引流配合引流后护理咳嗽咯痰

第三十九页，共66页。体位选择的原则—使病变部位或分泌物潴留部位处于高处，引流支气管开口向下。各肺叶引流体位：右肺上叶—坐位左肺上叶尖端肺节—坐位，身体稍前倾右肺中叶—仰卧位、垫高右侧、床脚抬高16°左肺上叶前面肺节—仰卧位、垫高左侧、床脚抬高16°左、右肺下叶—俯卧位、床脚抬高20°引流体位第四十页，共66页。机械吸痰适应症：分泌物粘稠无力咳出、意识不清或建立人工气道者。注意事项每次吸引时间不超过15s，两次间隔时间在3分钟以上；动作要迅速、轻柔在吸痰前、中、后适当提高吸入氧浓度以防止低氧血症严格无菌操作咳嗽咯痰

第四十一页，共66页。咳嗽咯痰

护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价1.病人自述痰易咳出，痰量减少。2.能正确进行有效咳嗽、排痰。2.能正确运用体位引流等胸部理疗排出痰液。第四十二页，共66页。概念常见病因临床类型吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难上呼吸道疾病支气管及肺脏疾病胸膜疾病纵隔疾病胸廓运动及呼吸肌功能障碍肺源性呼吸困难

呼吸困难：指呼吸时有异常的不舒适感，病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观上可有呼吸频率、节律的改变及辅助呼吸肌参与呼吸运动等体征。肺源性呼吸困难：由于呼吸系统疾病引起通气和（或）换气功能障碍，造成机体缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。第四十三页，共66页。护理评估1.病史

---起病缓急

---有无诱因

---年龄、性别

---伴随症状

---严重程度

---心理反应突发性—异物、气胸急性——支气管哮喘、肺水肿、肺不张…慢性——COPD、肺心、肺结核、支扩接触过敏物质活动后过度用力屏气用力伴胸痛：常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等。伴发热：多见于呼吸道感染性疾病。伴昏迷：多见于休克型肺炎、肺性脑病等。肺源性呼吸困难

---中度以上体力活动引起呼吸困难为轻度；---轻度体力活动引起呼吸困难为中度；---休息时也有呼吸困难为重度。第四十四页，共66页。护理评估1.病史2.身体评估---神志

---面容与表情

---呼吸的频率、深度和节律

---胸部肺源性呼吸困难

第四十五页，共66页。护理评估1.病史2.身体评估3.实验室及其他检查---动脉血气分析

---肺功能测定肺源性呼吸困难

第四十六页，共66页。护理评估护理诊断

---气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关。

---活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关。肺源性呼吸困难

第四十七页，共66页。护理评估护理诊断护理目标

---病人自述呼吸困难程度减轻。

---病人能得到适宜的休息和活动，活动耐力逐渐提高。肺源性呼吸困难

第四十八页，共66页。护理措施---气体交换受损病情观察环境与休息保持呼吸道通畅氧疗和机械通气的护理用药护理心理护理肺源性呼吸困难

第四十九页，共66页。护理措施---活动无耐力保证充分的休息舒适体位：前倾坐位或半卧位呼吸训练逐步提高活动耐力肺源性呼吸困难

第五十页，共66页。护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价

1.病人无发绀，呼吸频率、深度和节律趋于正常或呼吸平稳。

2.病人日常活动量增加，且不感到疲劳。肺源性呼吸困难

第五十一页，共66页。咯血

概念常见病因指喉及喉以下呼吸道及肺组织的血管破裂导致的出血经咳嗽动作从口腔排出。肺结核支气管扩张肺癌第五十二页，共66页。护理评估1.病史--病因--诱因--发病情况及治疗经过--颜色和性状--伴随症状--心理-社会资料鲜红色—肺结核、支扩、肺脓肿铁锈色血痰—大叶性肺炎暗红色—肺淤血粉红色泡沫样血痰—肺水肿粘稠暗红色血痰—肺梗塞伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓肿、支扩等。伴呼吸困难、胸痛：肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死、二窄等。伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出血热、血液病等。伴杵状指：支扩、肺脓肿、肺癌等。咯血

第五十三页，共66页。护理评估1.病史2.身体评估--判断咯血量--有无窒息表现3.实验室及其他检查痰中带血少量咯血：＜100ml/d中等量咯血：100～500ml/d大咯血：＞500ml/d，或一次＞300ml窒息先兆---病人出现精神紧张、坐卧不安、面色晦暗、胸闷及咯血不畅。窒息---病人突然出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失。咯血

第五十四页，共66页。护理评估护理诊断

---有窒息的危险/潜在并发症：窒息与大咯血时血液不能及时排出有关。咯血

第五十五页，共66页。护理评估护理诊断护理目标

---病人咯血量、次数减少或咯血停止，无窒息发生。咯血

第五十六页，共66页。护理措施---有窒息的危险1.休息与体位咯血

小量咯血：静卧休息大咯血：绝对卧床休息体位：取患侧卧位；不明病灶部位，取平卧位，头偏向一侧。第五十七页，共66页。护理措施---有窒息的危险1.休息与体位2.饮食护理咯血

大咯血：暂禁食小量咯血或咯血停止后：宜进少量温凉流质饮食，少量多餐；多饮水、多食含纤维素食物，以保持大便通畅。第五十八页，共66页。护理措施---有窒息的危险1.休息与体位2.饮食护理3.对症护理咯血

专人护理口腔护理心理护理镇静镇咳