电子病历系统知识基础

目录

一、电子病历与“数字化医院”（背景、行业发展情况、业务流程）

二、系统架构设计（设计思路、功能架构）

三、功能演示

四、小结/讨论（核心价值、功能特色、应用展望）第一页，共29页。一、电子病历和“数据化医院”

电子病历的定义

行业发展现状

为什要实施电子病历？

用户分析、业务流程第二页，共29页。电子病历Electronic

Medical

Record

内容临床作业过程中的各种文字记录、影像、化验、其他医疗设备信息的集合（病史、查体、化验检查、治疗方法、病程）

数据超文本、结构化数据（文本、表格、图像、影像、…）第三页，共29页。电子病历电子病历

--

临床作业过程中的各种文字记录、影像、生化、心电、其他医疗设备信息的集合（病史、查体、化验检查、治疗方法、预后）医院信息系统的结构及其发展趋势第四页，共29页。为什么要实施结构化电子病历？

问题和挑战

（医疗体制改革）

国家卫生信息化规划

社区医疗、推动区域医疗信息化

疾病控制

电子病历和数字化医院

业态发展趋势（参照上述）

目前多数医院

信息化现状(已实施HIS、LIS、RIS等系统，存在信息孤岛)

业务核心需求

医生病历书写的需要

循证医学的需要

教学科研的需要

医政管理的需要

疾病控制的需要■业务目标：提升管理、流程的有效性（临床路径）提升医务部门、护理部门工作效率降低医疗事故提升医学知识共享灵活友好的扩展第五页，共29页。业务、数据流程分析门 门 门诊 诊 诊病 检 治历 查 疗病

入

首

三

病

术

知

手

麻

住案

院

次

级

程

前

情

术

醉

院首

记

病

查

记

小

同

记

记

检页

录

程

房

录

结

意

录

录

查复诊病历再入院病史门诊住院复诊 再入院 随访患者一般资料病史、体检实验室和辅助检查术前评估手术医嘱和药物治疗术前 知情小结 同意出院小结（死亡资料）医嘱病程记录、护理记录第六页，共29页。二、系统架构设计电子病历系统与“数字化医院”/”区域医疗”EMR

----

E-HospitalEMR

----

EHR(Electronic

Health

Record)

设计思路

逻辑视图：边界范围、系统功能

物理视图：关键技术、系统部署

解决方案的优势第七页，共29页。设计思路

临床医疗工作——核心业务；病案质量——医疗质量

面向临床医疗工作者：高效、完整书写病案/医嘱（鼠标操作为主）；

面向医政工作者：规范医疗质量控制；临床医疗信息共享

以电子病历为中心的“数字化医院”，注重接口标准*

内部无缝集成医院各个信息系统（HIS、LIS、RIS、PACS…）;*

外部交换：HL7

…

面向临床的决策知识管理病历以XML形式存储，便于科研教学等BI挖掘（结构化/灵活拓展）

其他安全认证、数字签名、时间戳…第八页，共29页。以电子病历为中心的“数字化医院”移动用户ID电子病历外科学内科学病理•HMIS•库房•收费•统计•…检验LISRIS/

PACS。。。医生工作站护士工作站病人关系知识管理核医学专家系统ICU/CCU医技智能化标准外部接口区域数字化平台手术麻醉第九页，共29页。功能框架电子病历个性化模板个性化医学元素个性化医嘱处方管理工具个性化桌面病历书写处方医嘱报告图形图像病人视图医学元素设计器模板设计器表格设计器临床统计分析质量监控以病人为中心，临床信息为主线电子病历服务器数据存取数据交换授权医院范围以外系统HIS医院内决策支持系统第十页，共29页。WebService系统部署区域数字化平台HL7通讯电子病历serverLIS/RIS系统HIS系统PACS系统远程医疗WebServiceIntranet第十一页，共29页。针对本院的实际情况解决方案(流程图)电子病历数据库服务器第十二页，共29页。针对本院的实际情况解决方案(说明)1.首先以门诊为第一应用单元,如果我院已经有HIS和医生站系统,在现有系统不受影响和病历功能最大化的前提下,以不增加更多劳动和经济负

担为原则,在现有医生站基础上,增加病历系统调用,病历系统有开放调

用接口,门诊医生站调用并传递患者信息参数即可.注:也可以病历系统为中心,调用原有医生站完成开立处方,下达医嘱.2.电子病历为其他系统提供数据的同时,也需要从其他系统获取数据,如PACS中的影像报告,LIS中的检验结果等,需要其他数据提供调用接口.3.在门诊使用正常后,进行住院单元实施.4.病历系统含有病历书写医生站,病案首页,护理记录单,医嘱,临床路

径,DICOM影像后处理,LIS结果分析等模块,可据实情选择是否使用.第十三页，共29页。其他非功能性需求

易用性：病案结构视图、鼠标操作为主、录入速度快…

病人统一标识：腕带；国际接轨，使用UHID，UMID标准：XML、HL7、DICOM3、CDA

病案书写及相关管理规定《病历书写基本规范》、…

病历模板、医学元素多版本保存

扩展：体现在数据存取和数据交换

安全：电子签章、授权

其他：打印（续打…）

结构化病历=

模板

+

段落

+

医学元素辅助输入

+

AutoComplete(自动完成)第十四页，共29页。三、功能演示1、病历书写器：以病人入院临床病历书写记录为主线2、元素编辑器、模板构造器的分析第十五页，共29页。四、方案小结

核心价值

功能特色

应用展望第十六页，共29页。解决方案的核心价值

作为一个完整的临床信息系统解决方案，电子病历为医护人员提供了一个完整的工作平台，并为提高病历质量、提升医政管理水平提供了有效手段

作为医院处理临床信息的核心软件，电子病历可与医院的其他软件系统实现无缝连接，将医院现有的各个信息系统整合成为一个整体

作为一个智能的临床信息源，电子病历还将科研教学和疾病控制等宏观层面大有作为。第十七页，共29页。解决方案功能特色病历结构复杂、多层次、适应能力非常强信息完整性完整，支持处理所有的临床病历文档格式设计工具提供模板设计器、元素构造器，质量控制模板设计器等，全面支持用户定制模板体系支持定制诊疗模板，能够指导病历的规范书写、进行实时的病历质量控制等模板数量无限扩充，可以衍生、重用、重构、变异、元素抽取、合并、由用户自由设计等用户交互病区视图，以病人为中心，临床信息为主线操作特色集成度非常高，易学易用段落打印功能支持段落的重复纸张打印病历修改历史完全的权限控制和修改痕迹保留病历和医嘱的批注支持医疗权限控制完整的医疗权限和临床医疗文档权限控制病历质量控制通过病例质量控制模板设计器定义和检查质控点，实时予以提示临床科研全面支持临床病历内容的多维度的统计分析临床教学支持，可以帮助实习医生、进修医生规范的分析病情和书写规范病例病历保存期限病历结构可扩展病历打印所见即所得打印数据加密加密存储，电子签名传输临床经验积累支持个性化病历模板库，个性化医嘱库等经验积累第十八页，共29页。应用展望

提高病历质量，减少医疗纠纷，提升医院形象

整合医院资源，实现医疗流程优化

深度挖掘病历的临床价值，为科研教学服务

为制定临床路径提供基础信息，降低医疗成本

实现资源共享，推动远程医疗和疾病控制第十九页，共29页。晶与满示第二十页，共29页。轻便的医生站及患者列表第二十一页，共29页。病历书写第二十二页，共29页。直接使用DICOM图像第二十三页，共29页。在线知识库第二十四页，共29页。动态痕迹处理：当上级医生打开修改病历时，删除主治医生书写的内容时文字不消失，只是加删除痕迹线。自己增加的文本自动带增加痕迹线