电视腹腔镜胆囊切除术

电视腹腔镜胆囊切除术(LC)是目前国内外公认的作为治疗胆囊疾病的首选方法，它依照外科治疗原则和方法，以微创技术完成胆囊切除术，具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点。第一页，共38页。我院自今年6月～10月开展了10例，效果满意，现报告如下。第二页，共38页。

一、临床资料第三页，共38页。

本组以美国顺康公司产的电视腹腔镜全套设备，采用0°镜4孔法电视腹腔镜胆囊切除术10例，其中男2例，女8例，年龄32～65岁，平均43.4岁。全为胆囊多发性结石并慢性胆囊炎，其中1例为慢性萎缩性胆囊炎。第四页，共38页。中转开腹1例，术后均使用抗生素3～7天（平均4天），以预防感染，2例使用1～2次镇痛剂。结果术后胆瘘1例，经保守治疗治愈，无1例死亡，全组治愈出院，住院天数8～47天，平均13天。第五页，共38页。

二、讨论第六页，共38页。1.LC创伤小、痛苦少、恢复快LC只在腹壁穿4个直径0.5～1.0cm的小孔，手术者通过器械操作，手不直接触摸腹内脏器，因此，减少了腹壁和腹内脏器的损伤，减轻了术后切口疼痛。第七页，共38页。本组只有2例术后当晚使用镇痛剂，其中1例为中转开腹者。而以往或同期开腹胆囊切除术（OC）的所有病例，术后当晚和术后第一天均需使用镇痛剂。第八页，共38页。LC患者术后恢复快，本组除中转开腹的1例患者外，其余9例均于术后当晚能自行下床活动，术后第一天生活能自理，不需陪护。第九页，共38页。住院时间除中转开腹、胆瘘的那1例患者住47天外，其余9例平均住院时间为9.2天。国外文献报道LC术后平均住院时间为0.89～1.6天，平均恢复正常活动时间为7～12.8天。国内文献报道LC术后住院天数为4～13天。第十页，共38页。2.LC的手术适应证虽然LC发展很快，但掌握该技术的远远不如传统的OC普及，且LC有其局限性及潜在危险性，因此，应严格掌握LC的手术适应证。第十一页，共38页。有以下情况者，可择期行LC⑴有症状的胆囊结石；⑵有症状的慢性胆囊炎；⑶直径＞3cm的胆囊结石；⑷充满型胆囊结石；第十二页，共38页。⑸有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变；⑹急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者；⑺估计病人对手术的耐受良好者。第十三页，共38页。当然，随着经验的积累和技术的提高，适应证可适当放宽。第十四页，共38页。3.LC的操作LC操作成功的条件包括：可靠的腹肌松驰，适当的气腹压力，良好的显露，清晰的术野和仔细的解剖。对术者的要求是适应二维图像下操作，处理胆囊管和胆囊动脉是LC的关键步骤。第十五页，共38页。本手术注意事项①第一穿刺孔为盲穿，处置不当会造成内脏和血管损伤，发生严重后果；术时要缓慢旋转进锥，切勿暴力操作；第十六页，共38页。②术者持钳与助手持钳对抗牵引，使欲解剖部位有一定张力；③解剖胆囊管时应避开胆总管，明确三管关系后再钳夹、剪断；第十七页，共38页。④在处理胆囊动脉时要注意其变异性，否则可能造成难以控制的出血或损伤肝右动脉；第十八页，共38页。⑤术中保护好胆道及周围脏器，每次电凝钩起组织不宜太多、太厚，电凝时间不宜太长；第十九页，共38页。⑥一般从脐部切口取出胆囊后，检查每个穿刺孔有无出血，并再次观察术野有无出血；第二十页，共38页。⑦对有少量持续性渗血或少许胆汁渗出者，应放置引流管并从腋前线穿刺孔引出。第二十一页，共38页。4.LC的并发症及其预防措施LC是一项技术性很强的手术，并有潜在危险性，常见的并发症有胆管损伤（BDI）、肠管损伤、血管损伤和死亡，其中以前者最为常见和严重。第二十二页，共38页。应用LC，BDI的发生率是OC的2～5倍。对LC引起的BDI国内外均有报道，其发生率为0.65％～7％，这多见于初学者，也就是所谓的学习曲线（learningcurve）。但也见于完成500余例，甚至于千例以上者。第二十三页，共38页。因此，应高度重视，不可掉以轻心。BDI若能在术中发现，及时处理，预后好。遗憾的是仅有少部分BDI能在术中及时发现，而半数以上在术后才能发现。第二十四页，共38页。因此，近年来有人主张术中行胆管造影（IOC），其对BDI的发现率达54％～75％。若LC术中常规采用IOC，术中发现率可达92.3％。第二十五页，共38页。但Rosenthal等在调查德国669个医院的资料后认为，IOC不论是常规应用、选择性应用或不应用，BDI发生率并无明显差异（0.3%:0.42%:0.37%）。Adamsen等学者也得到同样结论。第二十六页，共38页。因此，关于IOC预防BDI的价值，目前尚有不同的认识。我们认为术中仔细解剖Calot三角，明确三管关系后再钳夹、切断及每次电凝钩起组织不宜太多、太厚，电凝时间不宜太长，即可减少BDI等并发症的发生。第二十七页，共38页。本组有1例右肝管损伤，术后胆瘘，但为开腹操作所致。LC下操作无1例出现胆管损伤及其他并发症。第二十八页，共38页。5.中转开腹由于LC操作时视觉缺乏立体感、手术视野小及术者双手不能直接触摸脏器进行操作等，第二十九页，共38页。因此，手术有一定的局限性，对难以控制的出血、胆管损伤、肠管损伤或胆囊重度粘连、Calot三角解剖层次不清等，均需中转开腹手术。第三十页，共38页。文献报道有以下情况者

应中转开腹①既往有上腹部手术史，腹腔内广泛粘连，胆囊与周围组织呈包裹性团块粘连；第三十一页，共38页。②胆囊与周围组织呈“胼胝性”粘连，并胆囊床上的肝缘出现皱褶内陷；第三十二页，共38页。③胆囊区包裹性粘连伴有肝硬化；④可疑胆囊有恶变者。第三十三页，共38页。中转开腹是保证病人安全和手术质量的重要措施，不可认为是手术者的技术失败。正确认识中转开腹手术并能及时、果断地在发生严重并发症之前把握中转时机，是腹腔镜外科医师成熟的标志。第三十四页，共38页。中转率与手术适应证的选择、术者的操作经验和器械设备的质量有关，一般在2.5％～5.0％之间。第三十五页，共38页。本组1例为胆囊结石并慢性萎缩性胆囊炎，胆囊与周围组织呈“胼胝性”粘连致解剖层次不清，分离困难而中转开腹，中转率为10％。第三十六页，共38页。总之，LC的出现，打破了腹部外科必须开腹的传统观念，开创了“最小损伤外