阶段性康复治疗评估记录单

苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单日常生活活动能力(ADＬ)评价表姓名科别(病区)项目

性别 年龄床号 诊断评分标准

住院号评分大便0=失; 5=偶尔失;10=能控制

/ / ／小便0＝失禁;小便0＝失禁;=禁;修饰0＝需帮助;=牙、剃须用厕

5=需部分帮助;

１0=自理吃饭0=依赖0=

5＝需部分帮助(夹菜、盛10=全面自理饭);5＝需大量帮１0＝需少量移动不能坐

助(2 人),能帮助(1人)或15=自理坐; 指导1０=需一人活动步 5=在轮椅上帮助步行(

15=独自步行0=不能动 (可用辅助工行 独立活; 力或语言指穿衣0=依赖

5=需部分帮助;

具)导10＝自理(开纽扣、拉)上楼梯0=不能5=需帮助(体力或语言指１0=自理导)洗澡0=依赖5＝自理Fugl—Mｅyeｒ平衡功能测试表姓名病区)项 目

性别 年床号 诊断评分标准

住院号得分月 日 月 日 月 日支持坐位 0分:不能保持平衡分:5分钟分:5分钟健侧展翅反应 0分:被推动,无肩外展及伸肘１分:健肢有不完全反应2分:健肢有正常反应患侧展翅反应 0分:被推动,患肢无外展及伸肘1分:患肢有不完全反应２分:患肢有正常反应支持站立 0分:不能站立分:完全在她人帮助下站立分:1人帮助站立1分无支持站立 0分:不能站立１分:站立少于１分钟或身体摇摆2分:站立平衡多于１分钟健肢站立 0分:维持平衡少于秒分:4—9秒分:9秒患肢站立 ０分:维持平衡少于1—2秒1分:4－9秒２分:9合计得分评价医师精神状态简易速检表(ＭMＳE)姓名 性别科别(病区) 床号序号 项目??３现在就是几月份?4 今天就是几号？５ 今天就是星期几？(市)?(区)？(这里就是什么地方？您现在在哪一层楼上？:皮球:国旗1３复述:树木1４100-7就是多少？15 9３—716 86－7１7 79－７１8 72-719回忆:２0回忆:２1回忆::铅笔辨认:(２)复述:四十四只石狮２5 说一回完整句子用右手拿纸将纸对折放在右腿上:3０按样作图合计得分评价医师

年龄 住院号诊断得分月日 月日 月日偏瘫步态分析评价表姓名科别(病区)足尖先着地

性别 年床号 诊断评 价项目

月日 月

住院号月 日踝全脚掌同时着地关内翻(支撑期初期)节内翻(全支撑期)足跟先着地(几乎正常)支 折膝撑膝中重度膝反张期关轻度膝反张节正常髋躯干前倾关１、外旋２、内旋3、外展4、内收节稳定,几乎正常足下垂,足尖拖地踝内翻关过度屈曲节(内外)屈曲不充分膝膝弛缓关摆节过度屈曲几乎正常动划圈期 髋上僵直外旋(关节外旋(全摆动期)１、内旋 2、外展、内过度屈曲几乎正常评价医师失用评价记录表姓名姓名科别(病区)性别年龄住院号床号诊断序号项目得分月日月日月日1脸转向侧方２头左、右屈曲3耸肩4身体旋转5肘关节屈曲６手掌向上7握拳8用手摸头９膝关节屈伸１0 用脚尖划圆圈11 伸出舌头1２划火柴13 沏茶14 脱穿外衣1５用手模仿构形１6 摆火柴图形1７画几何图形合计得分评价医师姓名科别姓名科别(病区)性别年龄住院号床号诊断评价医师序号项目得分1身体部位得认知月日月日月日2手指得认知3交叉运动4左右判定5半侧身体部位失认6疾病失认症7半侧丧失感8触觉失认9听觉失认1０半侧空间失认11地图辩向障碍12物体失认13相貌失认14颜色失认１5形状失认16失算17失写合计得分抑郁自评量表(Self—RatingDeｐrssioｎＳcａle,ＳDS)姓名姓名科别(病区)序号性别床号项目年龄诊断住院号1２３４1 ,情绪低沉２我觉得一天之中早晨最差我一阵阵哭出来或觉得想哭我晚上睡眠不好我吃得比平常少我与异性密切接触时没有以往愉快７我发觉我得体重在下降我有便秘得苦恼我心跳比平时快1０我无缘无故地感到疲乏1１我得头脑没有平常清楚我觉得经常做得事情有困难我觉得不安而平静不下１4 我对将来不抱有希望我比平常容易生气激动我觉得做出决定就是困难得１7 ,没有人需要我我得生活过得很没意思别人会生活得好些平常感兴趣得事我不再感兴趣评价医师填表注意事项:下面有二十道题,每一题后有四个表格,分别表示:1、没有或很少时间;2、少部分时间;3、相当多时间;4、绝大部分时间或全部时间。请仔细阅读每一把意思弄明,然后根据您最近一星期得实际情况在ﻫ当得格内√、 (请在１0分钟内完)。苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单焦虑自评量表(Ｓelf—ＲaｔingAnxietyＳｃａlｅ,SＡS)姓名性别年龄住院号科别(病区)序号床号项目诊断1 2３41 我觉得并平常容易紧张与着急２ 我无缘无故地感到害怕我容易心里烦乱或觉得惊恐我觉得我可能将要发疯会发生什么不幸我手脚发抖打颤1 我觉得并平常容易紧张与着急２ 我无缘无故地感到害怕我容易心里烦乱或觉得惊恐我觉得我可能将要发疯会发生什么不幸我手脚发抖打颤我因为头痛、头颈痛与背痛而苦恼我感觉容易衰弱与疲乏９ ,不能安静坐着1０我觉得心跳得很快11 我因为一阵阵头晕而苦恼１2 我有晕倒发作或觉得要晕倒似得1３我觉得憋,呼吸不１4 我手脚麻木与刺痛１5 我因为胃痛与消化不良而苦恼我常常要小便我得手常常就是潮湿１8 我脸红发热１９我不易入睡,并且一夜睡得都不好2０我作恶梦评价医师1、没有或很少时间;2、少部分时间;3、相当多时间;4、绝大部分时间或全部时间。请仔细阅读每一把意思弄明,然后根据您最近一星期得实际情况在当得方格内。 (请在10分钟内完)、苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单日常生活活动能力(AＤL)评价表姓名 性别 年龄 住院号科别(病区)项目

床号填表说明

诊断评分标准

评分/ / /大１ 1周内情况偶尔=11便指２4—48h情况“偶尔”指<１次/天,插

0=失禁;

５=偶尔失禁;

10=能控制小 ５=偶尔失２ 尿管得病人能独立完全管理尿管也给0=失; 1０=能控便 禁;10分修指24-４8h情况,由瞧护者提供工具也

5＝独立洗0=;脸、梳头、饰给5分:如挤好牙膏,准备好水等刷牙、剃须用病人应能自己到厕所及离开,5分指能 5=需部分４ ０=依赖 10＝自理厕做某些事 帮助;能吃任何正常饮食(不仅就是软饭),食吃

5=

10=全面自 5分指别人夹0=饭好菜后病人自己吃。

帮助(夹菜、理盛饭);指从床到椅子然后回来,0分＝坐不稳,０＝完全５＝需大量1０=需少量

１5＝自移;=1个强壮得人／熟依赖不能帮助(2人帮助(1人或动练得人/2个人帮,能站 坐 能坐; 指导活指在院内,屋内活动,可以借助辅助工 10＝需一人15=独自5＝在轮椅动具。如果用轮椅,必须能拐弯或自行出 帮助步行(体步行(可０=步门而不须帮,１0=１个未经训练得 力或语言指用辅助动;行人帮,包括监督或瞧护 导); 具)1０＝自理穿应能穿任何衣服,5分＝8衣,但病人能独立披上外套。

0=依赖

5=需部分(系开纽扣帮助; 拉链、穿鞋等)上9 楼10=梯洗5分=,10澡洗;淋浴不须帮助或监