第九章 糖尿病及其生化检验

第九章糖尿病及其生检验第一节糖病述糖尿病mellitus是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。定义：因胰岛素分泌绝对不足或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要标志，久病可引起多系统损害。病情严重或应激时可发生多种急性代谢性紊乱。一、血、血和血

正常参考值mmol/L低血糖：空腹血糖浓度低于3.33-3.89mmol/L高血糖：空腹血糖浓度高于正常上限7.3mmol/L（一）降低血糖的激素

胰岛（是一降低血糖的蛋白类激由胰岛b-胞合成和分泌胰素的主要靶器官是肝、骨骼肌和脂肪组织,降低血糖作用制：

①促进肌肉、肪等组织的细胞膜葡萄糖载体将葡萄转运入胞；②通过增强磷二酯酶活性，降低水，从而使糖原合酶活性增强、磷酸化酶活性降低，加速糖原合成、抑制糖原分解；

③通过激活丙酸脱氢酶磷酸酶而使丙酮酸脱氢酶激，加速酮酸氧化成为乙酰oA，从而加快糖的有氧氧化；

④通过抑制磷烯醇式丙酮酸羧激酶的合成以及促进基酸进肌组织合成蛋白质糖异生的原料，抑制肝内糖异生；

⑤通过抑制脂组织内的激素敏感性脂肪酶减少脂肪动员的速率促进组利葡萄糖。胰岛素样生长因子（二）升高血糖的激素1.胰高血糖素（glucagon）2.肾上腺素（3.生长激素4.皮质醇5.甲状腺激素几种升高血糖的激素中胰高血糖素最为重要，其次是肾上腺素，其他的一些激素的作用并不十分重要。二、糖尿病的分型与诊断（一）糖尿病的分类标准（病因学分类）

糖尿病type）免疫介导特发性糖尿病type）其他特殊类型糖病（）胰岛细胞功能的遗传陷（MODY）胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌性疾病内分泌疾病药物或化学品诱导糖尿病感染

罕见的免疫介导性糖尿病其他遗传综合症妊娠糖尿病（mellitus,GDM）二、糖尿病的分型与诊断（一）糖尿病的分类标准（病因学分类）

糖尿病type）免疫介导特发性糖尿病type）其他特殊类型糖病（）胰岛β细胞功能的遗传缺陷）胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌性疾病内分泌疾病药物或化学品诱导糖尿病感染罕见的免疫介导性糖尿病其他遗传综合症妊娠糖尿病（mellitus,GDM）型尿病免疫介导糖尿病：这类糖尿病主要是因为胰岛β细胞的破坏引起胰岛素绝对不足，且具有酮症酸中毒倾向、它包括病因不明但因自身免疫机制引起的细胞破坏。其主要原因目前认为与遗传因素、环境因素和免疫机制有关。①自身免疫标志主要的自身抗体胰细胞抗体isletantibodies，ICAs）胰素自身抗体insulin，IAAs）谷酸脱羧酶自身抗体glutamicaciddecarboxylase,）酪酸磷酸化酶自身抗体β（phosphatasesIA-2和IA-2β）胰细胞表面抗体isletsurfaceICSA）②遗传易感性用混合淋巴细培养方法发现：型糖尿病易感性与HLA-Dw3Dw4呈性相关，与HLA-Dw2呈阴性相关。用清学方法鉴定HLA-DR亚：发现1型尿病易感性于HLA-DR3、呈性相关，与HLA-DR2呈阴性相关HLA-DR3和（或的存在对糖尿病的发生是必须的，但仍不足以构成全部遗传背景。目前对类原基因的研究表明的1型尿病病人中DQA-52位精氨酸Arg+）或DQB-57非门冬氨酸）有肯定的易感作用，因型（即Arg+纯子和DQB-57Asp-合子）的患病风险相对最高，但有地理上和种族间差异。

③境因素病毒感染是最重要的环境因素之一。与1型尿病发病有关的病毒：风疹柯萨奇病毒流行性腮腺炎病毒巨细胞病毒等等病毒感染的机制：直接损伤胰岛组织诱发自身免疫反应其他环境因素：如特殊化学物质、生活方式、精神应激以及营养成分改变均可激活胰岛自身免疫反应，促发糖尿病。免疫介导糖尿病特点胰岛β细的自身免疫性损伤是重要的发病机制，大多数1型尿病患者以体内存在自身抗体为特征；胰岛β细的破坏引起胰岛素绝对不足，且具有酮症酸中毒倾向，治疗依赖胰岛素；c.传因素在发病中起重要作用，特别与某基因型有很强关联；虽任何年龄均可发病，但典型病例常见于儿童和青少年，起病较急。型尿病胰岛素抵抗和胰岛素作用不足是2型尿病的主要发病机制病变在于靶细胞膜上胰岛素受体数目减少或缺陷，表现为激素－受体亲和力减弱，有的则为正常结合，但结合后反应异常。这类患者不需依赖胰岛素治疗，所以临床上常把它称为IDDM。关联基即胰岛素受体基因载脂蛋白A载脂蛋白B基葡萄糖激酶基因。三、糖尿病的常见急性合并症（一）糖尿病酮症酸中毒昏迷（ketoacidosisdiabeticcoma）（二）高渗性非酮症糖尿病昏迷hyperosmolardiabeticcoma）（三）糖尿病乳酸酸中毒昏迷（lactatediabetic）单基因突变糖尿病胰岛素基因突变糖尿病胰岛素受体基因突糖尿病葡萄糖激酶基因突变糖尿病线粒体基因突变糖尿病。型尿病特点①典型病例常肥胖的中老年成人，偶见于幼儿；②起病较慢在病早期阶段没有明显症状甚至在得病多年之后仍不能确诊这增加了并发大血管疾病和微血管疾病的风险；③血浆胰岛素平可正常或稍高血的刺激又会引起更的岛分泌此患者的胰岛β细负荷较重，在糖剌激后呈延迟释放；④自身抗体呈性；⑤单用口服降药一般可以控制血糖；⑥很少出现自性酮症酸中毒、常因伴有感染等应激因素而生酮症酸中毒；

⑦遗传倾向，但与HLA第二节糖尿病的主要谢常一、糖代谢异常

基因型无关。在正常情况下人细胞内能量代谢主要血糖供给多的糖转为原脂肪和蛋白质贮存起来。糖尿病患者由于机体组织不能有效地利用血糖，肝的糖酵解、糖原合成及生脂作用等途径不易启动，使血糖的去路受阻，而肝糖原分解和糖异生加速，血糖来源增加。造成血糖浓度增高。糖尿病病人空腹时出现高血糖，主要是因为糖异生作用增强，糖异生的速度主要是依赖于胰岛素和胰高血糖素、皮质醇、儿茶酚胺等激素之间的平衡，其中胰高血糖素的作用最重要。在胰岛素和胰高血糖的比值降低时，使糖异生作用不断进行，肝失去了调节血糖水平的能力，因此造成饱食时高血糖。病人体内蛋白质降解为糖异生提供了大量原料，进一步促使糖异生作用，导致病人在饥饿状态下血糖浓度仍然很高。二、脂类代谢异常由于胰岛素和高血糖的比值降低使脂肪分解加速大量的肪和油入脏再酯化成甘油三酯以VLDL的形式释放入血成VLDL血症蛋白脂肪酶活性降低VLDL和甘油三酯难以从血浆清除VLDL和油三酯浓度升高脏成和甘油三酯的速度增加，使其在肝细胞内堆积，易形成脂肪肝；脂蛋白的糖基化使脂质成分改变，不利清除易形成动脉粥样硬化；LDL糖化加速动脉粥样硬化的形成；糖尿病脂质过氧化作用的增强使脂质受体通道受阻，并可增加单核细胞的趋化性，使巨噬细胞摄取氧化LDL增，造成脂质在细胞内堆积形成泡沫细胞；脂质过氧化作用的增强可直接作用于血小板，粘附于受损的内皮细胞，可释放生长因子，刺激血管平滑肌细胞增殖，引发动脉硬化过程加速；糖尿病病人血浆胆固醇增高可能是由于生长激素、肾上腺素、去甲肾上腺素增高使胆固醇合成的限速酶HMG-CoA还酶活性增加，进而使胆固醇合成增加。

糖尿病时脂类谢紊乱除能导致高脂血症外还会因为脂肪分解加生酮体过多造成酮血症、酮症酸中毒。第三节糖尿病的检验指标与评价一、糖尿病诊断（一）糖尿病诊断标准（年

出现三多一少症状加上随机血糖浓度11.1mmol/L空腹血糖（fastingplasmaglucose,FPG）≥7.0mmol/L（mg/dl腹指至少8h内无含热量食物的摄入。

口服葡萄糖耐量试验glucosetolerancetest,OGTT血≥11.1mmol/L。以上几种指标都可以单独用来诊断糖尿病，但是其中任何一种出现阳性结果，日后都必须用上述方法中任意一种进行复查才能确诊。血糖均指静脉血浆葡萄糖OGTT试采用世界卫生组织（WHO提出的方法。（二）GDM的断标准（2001年葡萄糖负荷试验FPG浓5.3mmol/L（95mg/dl血糖浓度＞10.0L180mg/dl血糖浓度＞8.6mmol/L155mg/dl）血糖浓度＞7.8mmol/L140mg/dl

葡萄糖负荷试：浓＞5.3mmol/L（）

血糖浓度＞10.1L180mg/dl）血糖浓度＞8.6mmol/L155mg/dl）GDM的断标准仅限于妊娠期间至要满足上述两项及两项以上指标才能作出诊断。口服葡萄糖耐量试验WHO推的口服一定量葡萄糖前后内列糖浓度测定，对非妊娠成人推葡萄糖负载量为75对小孩按g/kg体计算总不超过g用ml水解后在5min内服验三天每日食物中糖含量应不低于维持正常活动，影响试验的药物应在三天前停用。试验在清晨进行，试验前应禁食~14。坐位抽血后进行OGTT整个试验期间不可吸烟、喝咖啡、喝茶或进食。OGTT+FPG的定标准①血浆FPG<7.0和＞≥7.8，IGT；②血浆7.0＞FPG6.1mmol/L，2hPG为腹血糖损害fastingglucose,IFG③FPG正，并且为常糖耐量。三、糖尿病的实验室监控（一）酮体、乳酸和丙酮酸监测（二）尿清蛋白排泄试验（三）糖化蛋白（四）胰岛素和肽监测糖化蛋白1.糖化血红蛋glycated红常由HbA（（）和（）组成。对HbA进色分析发现了几种次要红白即糖血红蛋。糖化血红蛋白包括：HbA1：HbA1aHbA1c约占糖化映的是过去的平均血糖浓度，可为评估血糖的控制情况提供可靠的实验室指标。2.果胺（fructosamine,FA萄糖也可通过非酶促糖基化反应与其他蛋白结合形成酮胺（果胺。由于清蛋白是血清蛋白最丰富的成分，故认为测定果糖胺主要是测定血清清蛋白。糖化清蛋白的浓度反映的是近周糖的情况，第四节糖尿病实验室查及方法学评价一、葡萄糖测定（血糖、尿糖）测定血糖的方法目前主要有两大类即化学法和酶法化法具有操作简单快速试剂价廉等优点，但由于干扰较大，属不理想的方法。我国临床检验中心推荐的常规方法是葡萄糖氧化酶法，己糖激酶法是国际上推荐的参考方法。尿糖检测快速、廉价和无创伤性，已广泛用于糖尿病的初步诊断，适用于大规模样本的筛选。尿糖测定一般不需要准确定量，早期筛查试验是用氧化还原法。但易受非糖还原物干扰。目前半定量或定量的特异性方法已经代替了这些非特异性方法。（一）葡萄糖氧化酶法测定原理：葡萄糖氧化（oxidase,催葡萄糖氧化成葡萄糖酸并放出过氧化氢，生成的过氧化氢在过氧化物酶的催化下，与色原性氧受体氨基安替比林偶联酚缩合为红色醌类化合物，红色醌类化合物的生成量与葡萄糖含量成正比。

正常参考值：mmol/L（二）糖酶

1.分析原理：葡萄糖在已糖激酶（hexokinase和存在下与反应生成6-磷酸葡萄糖和ADP的磷酸葡萄糖在6-磷酸葡萄糖脱氢酶催化下使NADP+还原成为和H+磷酸萄糖被氧化成为磷酸萄糖酸。NADPH在波处有最大吸收峰，根据NADPH的成量与标本中葡萄糖含量成正比而定量血糖。来源于酵母中的6-磷酸葡萄糖脱氢酶需作为辅酶菌来源的磷酸葡萄糖脱氢酶则以NAD+为辅酶NADH也nm波处有最大吸收峰。

2.正常参考值：3.89~6.11mmol/L二、糖化蛋白测定

临床上测定的糖化蛋白主要是糖化和糖化清蛋白。测定方法有比色法、电泳法、等电聚焦法、离子交换层析法、高效液相层析法、亲和层析法、毛细管电泳法和免疫化学法等。国内以比色法、离子交换层析法及电泳法较常用。（一）离子交换层析法测定糖化1.分析原理：首先红细胞样品在等渗盐水中放置一定时间以除去细胞中的游离的葡萄糖，然后将细胞溶解并离心取上清液，用弱酸性阳离子交换树脂或带负电荷的羧甲基纤维素进行离子交换层析HbA带电荷，而糖化HbA1乎不带正电荷，首先被洗脱，洗脱液用分光光度仪在处定吸光度。计算HbA1占Hb的分比。2.正常参考值：（）5.0~8.0%平均值为6.5%，其中HbA1c3.0~6.0%平均值为。参考值随年龄的不同而有一定不同。三、胰岛素和肽测定目前胰岛素测定还没有高度精确、准确和可靠的方法。放射免疫分析是一种可选择的方法，而ELISA、化学发光等也被一些实验室采用。测定胰岛素的生物学活性更有生理学意义，但费时费力，难以推广。第五节其他糖代谢异常一、低血糖症低血糖症（）是指血糖浓度低于空腹参考水平下限，临床出现一系列因血糖浓度降低引起的症侯群。由于临床上出现症状时的血糖浓度很不一致，并且与血糖浓度的绝对值相比血糖浓度下降的速度更容易出现症状，对机体影响更大，所以对低血糖症时的血糖浓度一指存在有不同的意见，一般认为成人血糖浓度低于mmol/L（mg/dl血葡萄糖浓度低于2.2mmol/L（mg/dl空血糖浓度低于3.3mmol/L低血糖。低血糖症临床分类法

空腹性低血糖症刺激性低血糖症根据年龄进行分类新生儿低血糖症婴儿低血糖症成人低血糖症（一）空腹低血糖症常见原因有：