处方医嘱点评与用药安全

处方医嘱点评与用药安全第1页/共94页1.处方、医嘱点评概述第2页/共94页（一）.《处方管理办法》简介宗旨:

规范处方管理提高处方质量促进合理用药保障医疗安全是医师、药师基本职责是医务人员职业道德集中体现第3页/共94页总则：处方管理的一般规定处方权的获得处方的开具处方的调剂监督管理法律责任附则第4页/共94页

《处方管理办法》规定重点要求第六章第44条医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。①建立处方点评制度②填写处方评价表③动态监测④超常预警⑤及时干预第5页/共94页（二）.资料来源1.处方构成20XX年每月随机抽查处方共XXXX张（包括麻醉药品和精神药品XXX张）、各科用药医嘱XXX份，合计XXXX2.调查内容从用药安全和防止药疗纠纷角度，点评普通药品、抗菌药、特殊管理药品、处方书写四方面存在的问题。第6页/共94页重点点评药物1.抗菌药：依据《抗菌药物临床应用指导原则》，重点预防用药、围手术期用药，分级管理。2.高风险药品：氨茶碱、地高辛、苯妥英钠、抗肿瘤药等。3.麻醉药品和精神药品：依据《临床应用指导原则》，重点麻醉药品、一类精神药品。4.中药注射剂：卫生部有关防止滥用文件。5.其它普通药品：超说明书用药。6.缺乏循证医学证据、可能影响用药安全或举证困难的药物。第7页/共94页（三）.评价标准用药适宜性审核：1．适应症不适宜2．遴选的药品不适宜3．药品的剂型或给药途径不适宜4．用法用量不适宜5．联合用药不适宜6．重复给药7．有配伍禁忌或者不良相互作用8．无正当理由不首选国家基本药物9．其它用药不适宜情况第8页/共94页（四）判断合理性的依据1.相关用药法律法规和本院临床合理用药监督管理细则。2.《药物咨询及用药安全监测系统》3.《药品说明书》《临床用药须知》《新编药物学》《临床药物治疗学》《药物临床信息参考》及检索《中国医院数字图书馆》相关指南或专家共识文献，如遇到文献资料与药品说明书不符，以最新的指南或专家共识为准等，注重循证医药学证据。第9页/共94页二、普通药品使用存在问题第10页/共94页（一）超说明书用药超说明书用药包括超适应症、年龄、给药方式、超禁忌症、超剂量超说明书用药多属循证医学资料不足注意药品说明书与药品宣传彩页的区别1.《临床合理用药管理办法（暂行）》规定：⑴门诊等用药不得超出药品使用说明书规定的范围⑵不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事会审批并签署患者知情同意书第11页/共94页2.《处方管理办法》规定：医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。药师调剂处方时必须做到“四查十对”。3.卫生部要求医护人员按照《中药注射剂临床使用基本原则》严格按照药品说明书使用，严格掌握功能主治和禁忌症；加强用药监测，医护人员使用中药注射剂前，应严格执行用药查对制度，发现异常，立即停止使用，并按规定报告；临床药师要加强中药注射剂临床使用的指导，确保用药安全。

第12页/共94页中药注射剂临床使用基本原则卫医政发〔2008〕71号1.选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测2.辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药第13页/共94页3.严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。4.严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。5.用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。第14页/共94页6.对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。7.加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。第15页/共94页《中药注射剂临床使用基本原则》出台背景从鱼腥草注射液、刺五加注射液到茵栀黄注射液，使用中药注射剂死亡事件一件接一件。中药制剂共有的特点，即药效成分不清，质量难控。鱼腥草静脉注射剂含有48种化学成分(可能还有未检出的一些微量成分)，进血液将会造成什么样的后果？不辨证施治或同病异治，误诊误治，中药注射剂西化，超说明书滥用。很多医院从中药注射剂安全用药考虑，禁止静脉注射给药，甚至禁用中药注射剂。

第16页/共94页中药注射剂超功能主治用药诊断用药备注（药品说明书功能主治等）头晕、癔症、腰椎病、高血压、感冒葛根素针用于冠心病、心绞痛、心肌梗塞、视网膜动静脉阻塞。中耳炎、上感丹参针用于心悸；冠心病、心绞痛等证候者。上感、小儿肺炎香丹针用于心绞痛、心肌梗塞等。上感、感冒参麦针或生脉针用于休克、冠心病、慢性肺心病，粒细胞减少症。上呼吸道感染、梅尼埃病舒血宁针用于缺血性心脑血管疾病，冠心病，心绞痛，脑栓塞等。阴囊脓肿、尿路感染炎琥宁针用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染。急性膀胱炎双黄连针用于外感风热所致的发热、咳嗽、咽痛；上呼吸道感染。眩晕灯盏花针+葛根素针用于中风后遗症，冠心病，心绞痛。上呼吸道感染、急性支气管炎、喘息性支气管肺炎儿童用双黄连针卫生部文件规定禁用说明书无儿童用法中药针。禁止超功能主治用药。第17页/共94页其他中成药超功能主治用药诊断用药备注（药品说明书功能主治等）结膜炎、麦粒肿、三叉神经痛、鼻出血、头痛査因复方血栓通胶囊用于治疗用于治疗血瘀兼气阴两虚证的视网膜静脉阻塞。视力下降或视觉异常，眼底瘀血征象等。早孕、阴道炎、滴虫性阴道炎桂枝茯苓丸用于妇人宿有癥块，或血瘀经闭，行经腹痛，产后恶露不尽。孕妇慎用。咳嗽、上感、甲亢虎力散胶囊用于风湿麻木，筋骨疼痛，跌打损伤。滴虫性阴道炎、阴道炎抗宫炎软胶囊用于因慢性宫颈炎引起的湿热下注，赤白带下，宫颈糜烂，出血。冠心病、肝炎复方川芎吲哚美辛胶囊适用于风湿性关节炎，类风湿性关节炎，急、慢性肌肉、骨骼疾病疼痛。高血压Ⅱ红药片用于跌打损伤，瘀血肿痛，风湿麻木。脑血管病、扁桃体肥大山蜡梅叶颗粒用于风热感冒，发热，恶寒，咽痛。冠心病心肌缺血型头痛宁胶囊用于偏头痛，紧张性头痛属痰瘀阻络证。头皮小血肿醒脑再造胶囊用于神志不清，语言蹇涩，口角流涎，肾虚痿痹，筋骨酸痛，手足拘挛，半身不遂及脑血栓形成的恢复期和后遗症。外伤祛风止痛片用于四肢麻木、腰膝疼痛、风寒湿痹等症。早孕人流后妇科白带胶囊用于白带连绵、腰酸腿痛。第18页/共94页西药超适应症用药普通感冒用抗巨细胞病毒药更昔洛韦针和抗菌药阿奇霉素针甲沟炎用维生素类核黄素磷酸钠针急性肠炎用驱虫药甲苯咪唑片胃病、白细胞减少症、肾绞痛、头痛、宫颈囊肿用抗贫血药复方枸橼酸铁铵糖浆。急性化脓性扁桃体炎用利巴韦林针。

第19页/共94页（二）重复用药与不良相互作用

多见缺乏循证医药学证据使用。重复用药指用成分相同和功能相近或相似的药品，使不良反应相加。不良相互作用指同时或先后伍用，可降低疗效或增加不良反应的现象。重视合理用药软件提示：安全提示分一般、中等、严重，一般、中等应结合患者实际情况考虑；严重禁用。第20页/共94页同类药重复：支气管肺炎用布地奈德气雾剂+地塞米松针；地塞米松针+甲泼尼龙针，重复用糖皮质激素，增加不良反应。白眉蛇毒血凝酶针+酚磺乙胺针或+维生素K1针或+氨甲苯酸针，同属于促凝血药，与白眉蛇毒血凝酶伍用缺乏文献依据，纳入长期医嘱使用，易形成血栓性疾病。西咪替丁针+奥美拉唑针，奥美拉唑抑制胃酸分泌的作用强，时间长，故用奥美拉唑时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂（说明书），如患者存在夜间酸突破现象，应晚睡前30分钟口服西咪替丁等。第21页/共94页吡拉西坦片或+脑蛋白水解物针或胞磷胆碱针+小牛血清去蛋白提取物针，同属于脑代谢药，注射加口服同用循证医学证据不足。胃溃疡口服与注射重复用质子泵抑制剂，奥美拉唑钠针+泮托拉唑钠肠溶胶囊+多潘立酮片，抗酸剂和抑制分泌药物会降低多潘立酮的口服生物利用度，不宜同服（说明书）第22页/共94页成分重复：上呼吸道感染用氯苯那敏片+咳特灵胶囊或小儿氨酚黄那敏，后二药含氯苯那敏，氯苯那敏不应与含氯苯那敏的感冒药和止咳药同服，不良反应增加支气管炎用通宣理肺丸与急支糖浆，药含麻黄、甘草、前胡、枳壳成分芪苈强心胶囊+参松养心胶囊，存在人参、丹参重复第23页/共94页牛黄上清胶囊与小柴胡颗粒都含有黄芩、甘草与双料喉风散喷剂都含有人工牛黄、冰片、黄连、甘草与利脑心胶囊都含有川芎、赤芍、甘草成分中成药最好开一种避免重复用药中成药+中药饮片同样容易重复用药第24页/共94页不良相互作用二甲双胍片+美托洛尔片，合用时可能增加或降低血糖，有可能掩盖低血糖。阿司匹林片+低分子肝素钙针，阿司匹林与肝素等抗凝药同用，可增加出血的危险。胺碘酮片+多潘立酮片，多潘立酮主要经CYP3A4酶代谢，与显著抑制CYP3A4酶的药物如胺碘酮等合用会导致多潘立酮的血药浓度增加，延长QT间期（说明书）。第25页/共94页异丙嗪针与甲氧氯普胺针使用——与吩噻嗪类药等合用，锥体外系反应发生率与严重性均可有所增加（说明书）。与呋塞米针合用——增加耳毒性，易出现耳鸣、头晕、眩晕等[药物联用禁忌手册，中国协和医科大学出版社，2001年，P356]。与肾上腺色腙针合用——抗组胺药的扩血管作用可影响本品的止血效果，如合并用药应加大本品剂量（说明书）。与西咪替丁针合用——加重心绞痛、间歇跛行等不良反应[贾公孚、谢惠民：药物联用禁忌手册，中国协和医科大学出版社，2001年，P334]。第26页/共94页利多卡因针应避免与利血平或甲氧氯普胺针联用，以避免诱发药源性帕金森综合征[药物联用禁忌手册，中国协和医科大学出版社，2001年，P280]钙通道阻滞药避免与利多卡因联用，以避免发生非典型室性心动过速[贾公孚、谢惠民：药物联用禁忌手册，中国协和医科大学出版社，2001年，P280]第27页/共94页门冬氨酸钾镁针+氯化钾针+依那普利片，多潘立酮+阿托品针。门冬氨酸钾镁针与氯化钾针存在钾离子，存在重复用钾，注意补钾总量；依那普利可降低循环系统中醛固酮水平，导致钾潴留；门冬氨酸钾镁说明书：与保钾性利尿剂和/或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）伍用时，可能会发生高钾血症。有文献指出高钾血症、肾功能不全、无尿尤应注意此伍用问题。多潘立酮与阿托品合用产生拮抗。第28页/共94页地高辛片+胺碘酮片，前者血浓度升高，可能导致地高辛中毒。地高辛剂量需要调整。尿闭用山莨菪碱片，山莨菪碱可使膀胱逼尿肌松弛而加重尿闭症。尼莫地平片+硝苯地平控释片+美托洛尔片+依那普利片。尼莫地平说明书：应避免与其他钙拮抗剂如硝苯地平合用。应避免与β-断剂合用（美托洛尔片）。多种降压药伍用作用增强，应密切监测并注意心血管副作用。第29页/共94页酚妥拉明、多巴胺针伍用，酚妥拉明的扩血管效应可被多巴胺的外周血管的收缩作用拮抗，应该注意给药顺序与间隔。喘息性支气管炎用双黄连粉针+地塞米松针，病毒感染原则上不使用糖皮质激素，糖皮质激素可以掩盖双黄连的过敏反应。有文献研究发现：合用治疗小儿病毒性肺炎时，影响疗效，使病程延长。第30页/共94页禁忌症用药SFDA转发FDA警告FDA警告不满2岁儿童不应服用含有盐酸异丙嗪的抗过敏药物，美药管局称，已收到多例2岁以下儿童服用含盐酸异丙嗪抗过敏药物出现严重呼吸困难甚至致死的报告。美药管局表示，这一警告适用于所有形式的含盐酸异丙嗪抗过敏药物，包括糖浆、栓剂、片剂和血管注射剂。药管局指出，所有这类药物已根据其警告更新了产品说明书内容。第31页/共94页2.抗菌药物使用存在问题第32页/共94页

第33页/共94页2009年3月25日卫办医发〔2009〕38号《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制第34页/共94页一、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。第35页/共94页二、严格执行抗菌药物分级管理制度医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；第36页/共94页（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。第37页/共94页按照《抗菌药物分线使用及分级管理办法（试行）》要求：⑴一般感染患者应首选一线抗菌药物治疗；对严重感染、免疫功能低下合并感染或已确定病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的患者，可用二线或二线以上药物治疗。⑵使用三级药物对病人治疗时，要有致病菌只对三级抗菌药物敏感的药敏报告，如无报告，应由科室主任或具高级职称的医师签名记录，或有全院疑难病例讨论意见。第38页/共94页⑶原则上禁止在门诊治疗用三线抗菌药物，如需使用应经有高级职称任职资格的医师同意，并在处方上加签。⑷不宜常规预防性应用抗菌药物的情况有普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。第39页/共94页三、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。第40页/共94页四、围术期预防用药医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5～2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。第41页/共94页（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。第42页/共94页附件常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第43页/共94页注：

1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1～2g；头孢拉定1～2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松

1～2g；甲硝唑0.5g。3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。第44页/共94页构成术后感染的三个阶段污染→定植→感染

抗菌药物↑×↑×第45页/共94页用药时机极为关键

应在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢在手术室给药而不是在病房给药第46页/共94页一代头孢在Ⅰ类切口手术预防用药选择药名安全性有效性经济性(元/克)活性分布T1/2噻吩较差强好0.5～0.819.49唑啉比噻吩好比噻吩略低好1.5～22.6五水唑啉同唑啉同唑啉好同唑啉43.64拉定

比唑啉好低于噻吩和唑啉

好0.8～12硫脒

唑啉相仿与噻吩相仿

好1.223.43替唑

唑啉相仿唑啉相仿好1.528.76第47页/共94页重复用药与不良相互作用

抗菌谱存在重叠或抗菌机制相同，无药理基础与循证药学证据，反而可能增强不良反应支气管肺炎用头孢曲松针+美洛西林舒巴坦针肺炎用头孢曲松钠+阿莫西林针或青霉素，用头孢曲松钠就不须伍用同属于β内酰胺类阿莫西林或青霉素等抗菌药头孢曲松钠针+头孢他定针，合用会增加肾毒性第48页/共94页不良相互作用急性胃肠炎环丙沙星针+碳酸氢钠针，碱化尿液可降低环丙沙星在尿中的溶解度，导致结晶尿和肾毒性。庆大霉素针+西咪替丁针，可能会导致神经肌肉阻滞作用加强[杨毓英，等.不合理用药分析手册.第1版.上海:上海科学技术出版社，2000.24～25]。头孢噻吩钠+呋塞米针，增加头孢噻吩的肾毒性。支气管炎用氨茶碱片、氨茶碱针、克林霉素粉针，住院患者注射加口服氨茶碱属于重复用药；氨茶碱说明书：克林霉素等可降低茶碱清除率，增高其血药浓度。第49页/共94页对乙酰氨基酚片+左氧氟沙星针，左氧氟沙星说明书：与非甾体类抗炎药物同时应用，有引发抽搐的可能。头孢噻肟钠粉针+美洛西林钠粉针+西咪替丁针。同用β内酰胺类，头孢噻肟与西咪替丁可能导致心动过速（pass系统提示）。冠周炎用甲硝唑片、头孢拉定胶囊、头孢噻吩，重复用头孢类增加肾毒性；《抗菌药物临床应用指导原则》推荐抗菌药阿莫西林或甲硝唑。第50页/共94页左氧氟沙星针伍用的致命性心律失常与胺碘酮片，合用发生致命性心律失常（包括尖端扭转型室速在内）的风险增加。正在接受Ⅰa类或Ⅲ类抗心律失常药物的患者，禁忌使用司帕沙星，同时避免使用加替沙星、左氧氟沙星及莫西沙星。可用其他不通过细胞色素同功酶CYP3A4代谢，不延长QTc间期的喹诺酮类抗生素（pass系统提示）。与异丙嗪针或多滤平片伍用，可发生致命性心律失常（包括尖端扭转型室性心律失常）的危险性增加（pass系统提示）。第51页/共94页使用频率不符头孢克洛缓释胶囊375mgqd，应Bid。美洛西林钠3gqd；头孢噻吩钠2gbid，应q8h才能够保证抗菌药的血药浓度；无伍用的药理基础与循证药学证据，反而可能增强不良反应。头孢曲松钠2gbid、头孢克洛缓释胶囊375mgqd，头孢曲松钠2gbid应qd，因其半衰期长，头孢克洛缓释胶囊应Bid。注射半衰期长的头孢曲松钠再不必口服头孢克洛缓释胶囊。第52页/共94页禁忌症用药早孕用甲硝唑片，孕妇及哺乳期妇女禁用（药品说明书）。头孢克洛缓释胶囊，因本品可透过胎盘，孕妇不宜应用（说明书）。两药在《抗菌药物临床应用指导原则》中“美国FDA甲硝唑妊娠用药是B类”，但应以法定的药品使用说明书为准，除非急需，孕期是不宜使用。第53页/共94页3.麻醉药品和精神药品用药问题第54页/共94页麻醉药品和精神药品超说明书用药，尤其是超适应症属于滥用，是法律法规不允许的上感用曲马多片或苯巴比妥钠针、地西泮针；慢性胃肠炎用曲马多针。皮肤裂伤或肠痉挛用曲马多片。颈部疼痛、失眠用地西泮片+曲马多片，合用可彼此增效，应调整用量（说明书）儿童：苯巴比妥钠针+地西泮针，能增强中枢抑制作用，儿童尤其要注意[杨毓英等：不合理用药分析手册，上海科学技术出版社，2000年，169]。第55页/共94页5.电子处方（医嘱）录入存在问题

第56页/共94页1.录入或选择错误⑴录错年龄、性别：合理用药软件无法识别、药师审方、发药交代带困难。⑵选错规格或剂量：如倍他乐克有一品两规25mg、50mg；头孢曲松钠用量“0.5g”选成“1g”⑶选错用法或频次：如高锰酸钾选成口服；眼膏外用，应滴眼；环丙沙星针口服应静滴。将每天2次选成每天1次。尽量使用系统默认单位与用法。第57页/共94页⑷无诊断或诊断用语不规范用症状咳嗽、头痛、腰痛、肾病、外伤等来代替诊断。医生书写诊断术语应是用规范的表达用语，而体检、购药是操作行为代替诊断，甚至无疾病诊断。使用含糊不清字句。药师无法按照《处方管理办法》查用药合理性。第58页/共94页2.录入或选择建议⑴重视患者年龄、性别、肝肾功能、过敏、诊断等录入。重视His自动判断问题提示，重点核对规格、用量、用法等再提交，以防出错。⑵调配电子处方（医嘱）前必须依据年龄审查规格、用量、用法、选药、配伍是否合理。⑶随着公民维权意识提高，必须重视和严格规范录入电子处方（医嘱）行为，保证这一特殊的医疗文书质量。第59页/共94页6.近年医师用药纠纷赔偿案简介第60页/共94页中药注射剂使用不当一.3岁过敏体质儿童，输注鱼腥草死亡新疆哈密市患儿2006年儿童节死亡，全国急停七种可致命鱼腥草针。8月10日央视《生活》播出。协商一次性赔偿8万元。二.清开灵点滴液浑浊，患者出现肾损害事故鉴定：不构成医疗事故；法院调解：赔陆仟元。三.柴胡注射液6ml肌注改静注，患者死亡事故鉴定：用药不当，不构成医疗事故法院判决：存在过失，赔偿2.8万余元错误：1.途径不当；2.剂量大；3.与利巴韦林配伍第61页/共94页四.复方丹参注射液静脉推注，患者死亡事故鉴定：超剂量、高浓度、快速静脉推注，一级医疗事故法院判决：医师1.5年缓刑2年；赔偿5.4万元五.输注鱼腥草注射液，5岁患儿过敏死亡事故鉴定：1.违反执业医师法，见习医师开药；2.药房违规为无处方权医师发药；3.按照窒息抢救错误；4.病史询问不全（过敏史或过敏体质）法院调解：一次性赔偿7万元SFDA恢复鱼腥草针使用仅可以肌注，禁静脉给药第62页/共94页超适应症用药——

违反用药禁忌，选药错误一.用痢特灵厌恶疗法戒酒，医院赔款12万元事故鉴定：超剂量用药；淘汰的方法二.十二指肠溃疡用地塞米松，患者出血死亡事故鉴定：存在用药禁忌，严重医疗差错；法院判决：赔偿19.8万元三.地塞米松治肝炎，患者发生感染，右眼失明事故鉴定：病毒感染长期用激素依赖，存在用药禁忌，A医院负次要责任，B医院负主要责任法院判决：A医院赔偿19.9万元；B医院赔偿24.3万元思考：上级医院出现用药错误，照样用还是改？第63页/共94页四.疼痛注射曲马多掩盖病情，肠梗阻患者死亡事故鉴定：肠梗阻误诊盆腔炎，曲马多掩盖病情法院判决：赔偿6.4万余元五.山莨菪碱止痛掩盖病情，患者肠坏死，医院赔偿220万元二次鉴定：二级医疗技术事故法院判决：医院赔偿220万元六、乙烯雌酚治疗男性不育症，超适应症用药，引发毒副作用法院判决：赔偿2.8万余元注意：超说明书用药不受法律保护！第64页/共94页七、脑外伤出血患者使用川芎嗪注射液，违反用药禁忌

会昌县人民医院，患者因乘车跌伤，诊断脑震荡，左颞部硬膜外出血，全身多处软组织挫裂伤。给予止血、抗炎等治疗并每天静滴100mg的盐酸川芎嗪氯化钠。原告认为“盐酸川芎嗪氯化钠注射液”说明书上载有脑出血及出血倾向者禁用，诉至法院。事故鉴定：虽存在使用缺陷，不属医疗事故。二审法院判决：赔偿2千余元（2181.7）。本纠纷虽然赔偿不多，但耗时达5年之久。第65页/共94页八.大隐静脉剥脱术后，止血药使用不当、剂量偏大，促发或加重静脉血栓司法鉴定：酚磺乙胺（止血敏）针2g+氨甲苯酸（止血芳酸）针0.6givgttqd3天剂量偏大，促发或加重静脉血栓，未作尸检无法确定死因法院判决：赔偿5万元酚磺乙胺预防手术后出血术前15-30分钟静滴或肌注0.25-0.5g，必要时2小时后再注射0.25g；氨甲苯酸一次0.1～0.3g，一日不超过0.6g。思考：你有使用多种止血药的习惯吗？九.硝酸银当作麻醉剂滴耳，患者鼓膜、面部灼伤司法鉴定：8级伤残法院判决：赔偿2万元十.心肌梗死患者用平痛新，患者死亡事故鉴定：存在缺陷，不构成医疗事故法院判决：存在用药禁忌，赔偿4.1万元第66页/共94页十一.高血压患者用重组链激酶溶栓而死亡司法鉴定：病历存在修改、涂擦法院判决：推定存在过错，赔偿13.9万元十二.未确诊用药，缺乏用药依据诊断非淋菌性尿道炎（未细菌培养、误诊）使用氟康唑、胸腺肽治疗近2个月才确诊前列腺炎。法院判决：1.未能及时确诊，贻误治疗，造成身体和精神痛苦；2.使用氟康唑、胸腺肽缺乏用药依据；3.赔偿2.5万元第67页/共94页剂量不当一.有机磷中毒，阿托品用量太低，抢救无效，患者死亡事故鉴定：阿托品用量明显不足，一级医疗技术事故法院判决：赔偿3.6万余元二.患者麻醉复合用药量过大死亡，医师构成医疗事故罪事故鉴定：一级医疗事故法院判决：医师积极赔偿7万元，免除刑事处罚第68页/共94页三.大剂量米索前列醇催产，孕妇子宫破裂死亡事故鉴定：一级医疗技术事故法院判决：赔偿8.4万余元四.小学生胃复安剂量偏大，患者出现椎体外系反应事故鉴定：不构成医疗事故，存在胃复安剂量偏大，无适应症使用阿托品、654-2.法院判决：赔偿3.8万余元第69页/共94页五.氯雷他定未按个体化剂量给药，患者药物反应引争议事故鉴定：三级丁等医疗技术事故法院判决：氯雷他定剂量大，赔偿5.2万余元六.大学教师清开灵过敏，应用肾上腺素抗过敏，剂量偏大司法鉴定：肾上腺素剂量偏大，导致严重心律失常而死亡法院判决：赔偿35万元第70页/共94页七.1岁患儿小诺霉素、654-2、胃复安三药混合肌注，超剂量用药事故鉴定：存在不合理用药，加重病情，加快死亡法院判决：赔偿3万余元错误：1.小诺霉素：腹泻失水不使用；1岁患儿一次30mg剂量大；未补充足够水分；2.胃复安5mg剂量大。八.氨甲环酸（血速宁）剂量过大，患者肺栓塞死亡事故鉴定：同上法院判决：赔偿0.8万余元正常给药：静脉注射或滴注：一次0.25～0.5g，一日0.75～2g。静脉注射液以25%葡萄糖液稀释，静脉滴注液以5%～10%葡萄糖液稀释。第71页/共94页疗程不当一.强的松长期服用，患者右股骨头无菌性坏死事故鉴定：误诊类风湿性关节炎长期用激素，属于三级丙等医疗事故法院判决：赔偿2万余元；股骨头置换术再次起诉赔偿3万余元二.抗癌化疗用药停药不及时，患者死亡引争议事故鉴定：存在缺陷，不构成医疗事故法院判决：赔偿3.8万余元氟尿嘧啶＋长春新碱：疗效降低，毒性增加，用药达23天，医师休假未交代第72页/共94页三.贺普丁使用疗程过长，医师未告知用药风险，医院承担赔偿责任司法鉴定：同上法院判决：赔偿4.4万余元思考：拉米夫定适应症是谷丙转氨酶升高病毒活动复制的、肝功能代偿的成年慢性乙肝患者。你有适应症不符还在长疗程用药的患者吗？四.地塞米松长期注射，致患者股骨头坏死事故鉴定：存在病历修改，用药医嘱单重抄，无法鉴定法院判决：推定存在过错，赔偿10万元患者腰痛、左腿痛半年内分别连续16天，6天注射地塞米松。第73页/共94页给药途径不当一.庆大霉素注射液滴耳治疗中耳炎，患者耳聋患者因右耳听力下降、堵塞感到某医院耳鼻喉科就诊，诊断为“卡他性中耳炎（右）”，医师予鼓膜穿刺抽液后，用庆大霉素8万u＋地塞米松5mg＋糜蛋白酶滴耳，尔后患者出现头晕、头重脚轻等症状。省立医院诊断为右耳前庭功能丧失、右耳庆大霉素中毒？北京同仁医院临床听力学中心眼震电图检查报告结果示：右耳前庭功能低下。事故鉴定：三级医疗技术事故法院判决：赔偿1.5万余元

注意：庆大霉素有口服、肌注、静滴用法，但无滴耳、滴眼、冲洗等用法？第74页/共94页二.静脉注射凝血酶，患者过敏死亡事故鉴定：一级医疗事故法院判决：赔偿15万余元凝血酶西林瓶包装与注射剂包装相似，属于局部止血药，严禁注射给药，误入血管导致血栓形成、局部坏死。第75页/共94页配伍不当一、红霉素配合克林霉素，患者过敏性休克并呈植物人事故鉴定：一级乙等医疗事故法院判决：赔偿60万余元二药伍用红霉素拮抗克林霉素作用；β-内酰胺类抗菌药过敏抢救顺序是：1.立即停药；2.立即皮下注射肾上腺素0.5ml，根据病情隔15～30分钟重复注射一次；3.50%GS40ml+地塞米松10～20mg静脉注射；4.吸氧；5.保持静脉输液（0.9%NG或5%GS）。思考：氨基苷类抗生素过敏首选什么药品抢救？头孢曲松过敏可以使用葡萄糖酸钙注射液吗？第76页/共94页二.培氟沙星、氨茶碱配伍不当，培氟沙星过敏导致植物人患者住院一天变成“植物人”，索赔960余万元法医鉴定：1.脑部缺血缺氧的原因与治疗用药有关，究竟是培氟沙星所致过敏性休克，还是氨茶碱中毒，由于受条件限制不能明确诊断；2.治疗过程中培氟沙星和氨茶碱联合使用未测血药浓度，同时其药物使用量与医嘱明显不符，存在失误。二审法院判定：赔偿75.7万余元思考：你有喹诺酮类+氨茶碱或多索茶碱现象吗？因为目前举证倒置，由于多数医院无条件测血药浓度，不主张伍用。第77页/共94页三.头孢噻肟钠和碳酸氢钠配伍，患者死亡事故鉴定：一级医疗事故法院判定：医师判刑1年，赔偿2.3万元思考：配伍禁忌药品分组静脉给药应该注意什么？二药存在配伍禁忌，增加毒性，应分组避免；现代观点认为：存在配伍禁忌的药品除分组外，使用必须冲管或隔一组无配伍禁忌输液或更换输液器。特例头孢曲松与钙冲管、更换输液器无效，其存在配伍禁忌、体内相互作用，应48h后使用钙。希望医护人员的共同关注！！第78页/共94页溶媒不当糖尿病患者选用5％葡萄糖作溶媒，患者死亡，医院赔偿事故鉴定：未检查血糖、尿糖，导致漏诊、误治，加重了病情发展，不构成医疗事故法院判定：赔偿3.4万余元关注溶媒不当问题肌注青霉素用氯化钠针——同离子效应出现硬结，应选择灭菌注射用水。青霉素、头孢菌素使用葡萄糖——酸分解致过敏物质，应选择氯化钠…..第79页/共94页过敏史未尽注意义务一.鲁米那过敏,口服又肌注,患者过敏性休克致死,医师判刑事故鉴定：医疗责任事故法院判决：A主治医师徒刑2年；B医师训戒错误：鲁米那过敏经治医师病历无记载，值班医师给口服，次日经治医师医嘱注射二.阿莫西林过敏还敢用青霉素？事故鉴定：四级医疗事故法院判决：出现过敏护士嘱患者输完，赔偿1.4万余元提示：有药物过敏史，小心皮试假阴性！！第80页/共94页三.罗氏芬过敏改用西力欣，静滴后患者死亡事故鉴定：未解剖尸体不能够鉴定医疗事故，但患者病历记载头孢曲松（罗氏芬）过敏，再用头孢呋辛（西力欣）存在失误。法院判决：赔偿3.3万余元四.利福平胶囊过敏，患者死亡司法鉴定：不构成医疗事故（司法部）法院判决：赔偿6.1万余元第81页/共94页五.阿莫西林过敏改用青霉素，患者过敏致双目失明事故鉴定：存在对“皮疹”认识不足，不构成医疗事故法院判决：赔偿14.9万余元六.青霉素过敏史患者，处方头孢菌素，医院承担30％责任事故鉴定：未核实过敏史用药，不构成医疗事故。法院判决：赔偿0.8万余元。提醒：你注意口服阿莫西林、氨苄西林丙磺舒分散片、注射维生素B1等说明书要求皮试吗！第82页/共94页儿童与老人用药不当一.超剂量注射阿米卡星，新生儿双耳耳聋司法鉴定：不排除耳聋与注射阿米卡星有关法院判决：赔偿43.2万余元二.2岁儿童上呼吸道感染，超剂量注射庆大霉素致耳聋事故鉴定：超剂量用药，三级甲等医疗技术事故法院判决：2岁半的儿童一次注射8或4万单位庆大霉素属于超剂量注射庆大霉素，赔偿36.7万余元第83页/共94页药物性耳聋

90年代统计，我国由于药物致聋、致哑儿童达180余万人。其中药物致耳聋者占60%，约100万人，并每年以2－4万递增。原因主要是抗生素致聋，氨基糖苷类(包括庆大霉素，卡那霉素等)占80%。

“千手观音”21位演员中18人因药致聋药物性耳聋第84页/共94页三.8岁儿童滴注氧氟沙星，全身骨密度值、血锌降低事故鉴定：用药存在差错，不构成医疗事故法院判决：赔偿0.6万余元喹诺酮类抗菌药不宜用于18岁以下的小儿及青少年。孕妇禁用，哺乳期妇女应用应暂停哺乳。四.老年患者庆大霉素使用不慎，损害肾功能，医院赔偿并通报事故鉴定：用药存在差错，不构成医疗事故法院判决：赔偿15.6万余元老年患者肾功能不全，未查肾功能，注射庆大霉素24万剂量大；老年患者慢性胃炎没必要选择氨基苷类抗生素，用克拉