跟骨正常与变异

关于跟骨正常与变异第一页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权简介跟骨是最大的跗骨，承受直立位时的体重跟骨受广泛的先天性和获得性病变的累及许多病变起源于跟骨本身，为原发性病变继发性病变起源于跟骨邻近软组织和直接侵犯本文将描述各种跟骨病变的临床和影像学特征第二页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权跟骨解剖跟骨大致呈方形，有6个面（图1）：上面：前、中、后关节面与距骨形成关节跖面：沿其后在有一粗隆外侧面：有骨性突起，为跟腓韧带的附着点内侧面：向前下延伸，作为支撑斜面前面：与骰骨形成关节后面：跟腱附着处跟骨与距骨有滑膜关节，形成前、中、后跟距关节；与骰骨形成跟骰关节在中、后跟距关节间，有跗骨窦，内有骨间跟距韧带第三页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权跟骨示意图：（1）侧面.（2）上面.a=前关节面，m=内关节面，p=后关节面，pb=腓骨短肌沟，pl=腓骨长肌沟，s=支撑斜面，t=突起（滑车突），tu=粗隆第四页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权一些肌腱和韧带附着于跟骨上跖腱膜沿跖面嵌入跟腱——腓肠肌和比目鱼肌总腱，是人体内最厚和最强壮的肌腱，附着于跟骨后面的中部在跟骨后面的上部和跟腱之间有跟后滑囊（retrocalcanealbursa）部分三角肌和腓侧韧带也附着于跟骨第五页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权正常变异

NORMALVARIANTS跟骨、距骨在宫内第三个月时出现骨化，是最先出现的跗骨偶尔，正常婴儿中，跟骨会出现两个骨化中心，类似于Down’s综合征和Hurler’s综合征在儿童早期，沿跟骨后下方形成骨突，女孩在4~7岁、男孩在7~10岁时开始骨化，此时X线片可显示，均在12~15岁时，与跟骨融合但是，偶尔骨突可以直到16岁（女孩）或22岁（男孩）才闭合第六页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权有时，跟骨片可以显示一些与疾病不相关的非典型表现这些正常变异包括：骨突假性骨折、跟骨缺血性坏死（Severdisease）、营养孔、假性囊肿和暂时性跖骨骨刺（transientplantarbonespur）骨突假性骨折是常见的正常变异。通常，一个正常的部分骨化的跟骨骨突呈现为碎片状，类似骨折改变（图2）第七页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权所谓的缺血性坏死在幼龄儿童中是一个正常变异，不应该作为异常对待在婴儿，跟骨骨突的不透X线性类似于跟骨的其余部分。但是，在某些婴儿中，当他们开始走路时，骨突变得硬化起来（图3）这种骨突不透X线性的增加不出现在那些通常骨突不承重的儿童当中随着儿童年龄的增加和骨突与跟骨的融合，骨突逐渐呈现出与跟骨其他部分相同的表现（图4）偶尔，在内旋足的X片上，跟骨内侧跖面可见营养孔，内走行有血管（图5）第八页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权图2-5.跟骨正常变异.（2）一儿童跟骨骨突假性骨折，侧位片显示一碎裂骨突;（3）跟骨缺血性坏死.侧位片示一儿童跟骨硬化性骨突;（4）跟骨缺血性坏死愈后.侧位片显示一成人正常融合骨突，注意融合骨突无一均一性不透光度.（5）跟骨斜位片显示营养孔（箭）第九页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权偶尔，由于正常松质骨的缺乏，在侧位片上跟骨中部可见骨质稀疏的三角区（图6），被称为假性囊肿，边界不清，基底位于下方。小的、环形高密度影有时可以出现在骨质稀疏区域，代表了营养管暂时性跖骨刺是小的骨刺，通常于侧位片上见于婴儿跟骨的跖面（图7），在1岁时消失。这些骨刺倾向于双侧、对称性，可以指向前、后或者下方第十页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权图6、7.正常跟骨变异.（6）跟骨假性囊肿.侧位片示边界不清的骨质稀疏区（箭）；（7）侧位片显示一儿童暂时性跟骨跖面骨刺（箭），骨刺可以指向前、后或垂直向下第十一页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权原发病变原发病变是跟骨本身病变，因为这些病变直接起源于骨先天性病变跗骨联合是临床上最常见的跟骨先天异常。大约20%的先天性跗骨联合，双侧受累。尽管通常是无症状的，先天性跗骨联合偶尔可以引起痛性扁平足（pesplanus）伴随小腿痉挛最常见的先天性跗骨联合是跟舟和跟距联合，其他先天性跗骨联合不常见该联合在出生时是纤维性或软骨性联合，骨化通常在10~20岁时出现，可表现为侧位片上跟骨、距骨和舟状骨之间的出现明显的骨桥第十二页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权图8.联合.（a）侧位片示骨桥（箭）跨过跟骨和舟状骨，提示跟舟联合.（b）CT示另一患者双侧跟距联合（黑箭）和左侧跟舟联合（白箭）第十三页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权先天性跗骨联合的继发征象有时可在足侧位片上显示，包括：背侧距骨喙突出（见于2/3病例）、仵臼踝关节（ballandsocketanklejoint）、非对称性前跟距关节先天性跟舟联合的间接征象包括：发育不良的距骨头、狭小的跟舟关节伴关节边缘不清先天性跗骨联合须与获得性跗骨间关节硬化相应鉴别，后者继发于感染、创伤、关节炎或者手术（图9）平片断层、CT和MRI诊断的应用利于诊断跗骨联合第十四页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权图9.跗骨间关节强直.一青少年类风湿性关节炎患者足侧位片示跗跖关节融合第十五页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权获得性病变创伤跟骨是最常见的跗骨骨折，在所有跗骨骨折的60%，所有骨折的2%双侧跟骨骨折常见于高处坠落伤、双足着地的患者，导致距骨垂直作用于跟骨上表1、2是跟骨骨折的两种分类法第十六页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权表1跟骨骨折Essex-Loprestie改良分类法关节外骨折

跟骨结节骨折

喙状

垂直

水平

内侧撕裂关节内骨折

距下关节受累无称位移位粉碎性跟骰关节受累第十七页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权第十八页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权第十九页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权成人跟骨骨折中，75%为关节内骨折，25%为关节外所有跟骨骨折中，只有5%发生于儿童，绝大多数（63%）为关节外，小于7岁的儿童，92%为关节外骨折跟骨粗隆骨折和跟腱撕裂可见于割草机事故的儿童跟骨骨突骨折也可见于儿童第二十页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权正常情况下，距骨楔形侧突的尖端直接指向Gissane的十字角（crucialangleofGissane）当轴向压缩力量作用于距骨使其侧突嵌入相邻的跟骨时，该角度被破坏，导致跟骨的关节内骨折（图10-12）Boehler角（Boehlerangle）通常是减少的。当由于跌落发生跟骨骨折时，可伴发相应腰椎椎体的骨折第二十一页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权图10-12.（10）跟骨舌形骨折.（a）侧位片示水平骨折线沿伸至跟骨粗隆.该型损伤，骨折的后面向下旋转，粗隆向上旋转.a=Gissane十字角，l=距骨侧突.（b）Harris位显示骨折线通过跟骨粗隆.（11）右跟骨关节压缩性骨折.（a）侧位片证实Boehler角减小（*），其正常角度约280~400.（b）CT扫描显示出右跟骨关节内粉碎性骨折和左跟骨关节外骨折.（12）跟骨粗隆喙样骨折.侧位片显示出撕脱骨折碎片.第二十二页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权跟骨应力骨折可能是由于反复的亚临床创伤导致的，骨扫描或者MRI有助于诊断应力骨折平片随访，愈合期的应力骨折变得明显起来（图13、14）CT对于评估和随访跟骨骨折和邻近软组织结构的损伤非常有用第二十三页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权图13、14.跟骨应力骨折愈合期.（13）儿童足侧位片显示出硬化骨折线.（14）成人足侧位片显示正愈合的骨折线（箭），由于骨硬化较难分辨第二十四页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权感染跟骨由于刺伤而最常发生感染继发于血行播散的感染在成人不常见，但在儿童可发生尽管大多数刺伤所致的跟骨骨髓炎感染的患者中，绿脓杆菌是致病菌，但是任何病菌都可导致感染糖尿病患者更倾向于发生足的骨髓炎，跟骨经常受累第二十五页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权跟骨感染显示为骨质破坏，沿其跖面伴有软组织肿胀跟部溃疡经常发生（图15）血行感染骨髓炎的儿童患者的足可见多灶性骨髓炎（图16）新生儿跟骨葡萄球菌性骨髓炎是足跟穿刺取血的并发症，感染可导致骨突的骨化或破坏（图17）第二十六页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权图15-17.（15）骨髓炎.侧位片显示骨质破坏、轻度骨质硬化和跟骨周围大溃疡形成.（16）儿童急性多灶性血行感染骨髓炎累及足和踝（包括跟骨）.侧位片显示骨质破坏和软组织肿胀.（17）葡萄球菌性骨髓炎.患者为一经足跟部穿刺取血的婴儿.Harris位显示跟骨骨突破坏第二十七页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权足分枝菌病是慢性真菌骨髓炎，通常由monosporiumapiospermum导致在足部诸骨中，跟骨最常受累平片显示受累骨有明显的骨质破坏、骨硬化和软组织肿胀（图18）跟骨慢性骨髓炎通常导致骨的放射不透性的增加（图19）第二十八页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权图18、19.（18）足分枝菌病.侧位片显示跟骨由于慢性真菌性骨髓炎导致的骨质破坏和骨硬化.（19）慢性骨髓炎.侧位片显示跟骨显著的骨质破坏和骨质硬化.注意软组织肿胀和跟部溃疡形成第二十九页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权血液学疾病出血性假囊肿是唯一能靠影像诊断的血液性病变骨出血性假囊肿是血友病不常见的并发症，发生率低于2%跟骨是少见受累部位假肿瘤可位于骨内、骨膜下或者发生于软组织内创伤通常是直接原因，导致一个大的局限性的血肿骨内假肿瘤提示髓内出血导致的髓腔骨质破坏影像上，血友病性骨内假肿瘤通常表现为扩展性的溶骨性病变，伴有清楚的硬化边缘（图20）CT和MR的应用有助于其诊断第三十页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权图20.出血性假肿瘤.侧位片显示一血友病患者由于慢性、骨内血肿导致的跟骨囊性破坏第三十一页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权良性骨肿瘤和骨病变骨岛——跟骨骨岛是髓腔内成熟板层骨的致密骨小梁巢形成的，在影像上表现为卵圆形的不透光区，与跟骨小梁结构的轴线平行骨岛通常有刺状边缘，与邻近骨小梁交错排列（图21）图21.骨岛.侧位片示跟骨内境界欠清的骨岛第三十二页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权单腔骨囊肿（unicameralbonecyst）约4%的单腔骨囊肿发生在跟骨，是足部最常见部位，占全身发生部位的第3位，80%发生于3~14岁患者，男女比例3:1，可有局部压痛和肿胀囊肿内包含清亮、黄色液体，通常抽空后，内附一薄层纤维膜影像上，囊肿通常位于跟骨颈的基部，边界清楚，有薄的硬化边缘，囊肿的前缘通常平直且呈垂直改变，后缘呈典型的曲线，平行跟骨后部骨小梁（图22a）；CT和MR均能证实囊肿内液体成分，有时可见液平（图22b-22d）囊肿可在其病变处发生病理性骨折后或在身体停止生长后自愈；囊肿内注射甲基强的松龙（methylprednisolone）的治疗与手术一样有效第三十三页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权图22.单腔骨囊肿.（a）侧位片示境界清楚的溶骨性病变.（b）跟骨CT显示出囊肿内可见液平（箭）.T1WI（c）和T2WI（d）矢状面显示跟骨囊肿的液体信号第三十四页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权骨内脂肪瘤骨内脂肪瘤在影像上类似于单腔骨囊肿的表现，好发于跟骨和股骨近端。部分学者认为单腔骨囊肿是发生梗死的脂肪瘤有时，平片和CT扫描可见在溶骨性病变内有团状营养不良性钙化（图23），代表了坏死的脂肪CT和MR有助于诊断骨内脂肪瘤该病变可能会疼痛，需要刮除或骨移植第三十五页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权图23.骨内脂肪瘤.（a）侧位片示边界清楚的圆形溶骨性病变，其内含有大块钙化.（b）CT扫描非常清楚地显示部分坏死和钙化的脂肪瘤第三十六页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权骨样骨瘤大约2%的骨样骨瘤累及跟骨，大多数患者主诉足部钝痛，特别是夜间，服用阿司匹林可缓解，该病变好发于儿童和年青人，特别是男孩子影像上，病变表现为卵圆形或者圆形透亮瘤巢环绕反应性硬化带（图24a），瘤巢直径很少越过1cm，钙化时，通常与周围硬化带分离，中间有一狭窄透亮边缘骨扫描与CT也有助于骨样骨瘤的诊断（图24b）第三十七页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权图24.骨样骨瘤.（a）侧位片示左跟骨关节下区域有一骨硬化区（箭），内包含透亮瘤巢.（b）CT扫描示病变内有一钙化瘤巢（箭）第三十八页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权骨软骨瘤跟骨骨软骨瘤的发生率不越过1%，大多数跟骨骨软骨瘤见于骨干续连症（遗传性多发性骨软骨瘤病）的患者，75%的患者年龄小于20岁。跟骨骨软骨瘤通常无蒂，随骨骼成熟而停止生长影像上，沿跟骨表现一个或多个小的无蒂性骨突起，尤其是跟骨跖面（图25），软骨帽有时可见钙化基质多发性骨软骨瘤病的患者中，约10%~15%的患者骨软骨瘤恶变为软骨肉瘤第三十九页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权图25.无蒂性骨软骨瘤.侧位片显示肿瘤沿跟骨下面生长（箭）第四十页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权内生软骨瘤大多数跟骨内生软骨瘤见于Ollier氏病（多发性内生软骨瘤病）患者大多数病变见于儿童和年青人影像上，跟骨内一个或几个圆形或卵圆形透亮区，边缘清晰，肿瘤基质常见钙化（图26）据报道：内生软骨瘤恶变为软骨肉瘤的几率在Ollier氏病中高达30%第四十一页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权软骨母细胞瘤迄今为止，文献中大约报道了近30例跟骨软骨母细胞瘤，当软骨母细胞瘤发生在足部时，跟骨为好发部位肿瘤通常位于距跟关节或沿跟骨的后表面大多数软骨母细胞瘤的患者年龄在20~40岁间影像上为边界清楚的圆形或卵圆形、溶骨性病变（图27），肿瘤基质经常包含钙化，CT扫描更易发现；偶尔肿瘤可能有多房改变第四十二页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权软骨粘液纤维瘤软骨粘液纤维瘤是最少见的良性软骨性骨肿瘤，下肢骨的发生率约75%，在足部跟骨最常受累，60%的肿瘤患者年龄低于30岁，轻度局部疼痛和触痛常见影像上，肿瘤边界清楚、多房性骨质稀疏区，通常位于关节下区域或者邻近跟骨下表面（图28），肿瘤基质钙化不常见第四十三页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权图26-28.(26)内生软骨瘤.跟骨侧位片示一溶骨性病变，内含钙化基质斑点(箭).(27)软骨母细胞瘤.侧位片显示圆形溶骨性病变，边界清楚，邻近跟骨后粗隆.(28)软骨粘液纤维瘤.侧位片示一多房性、边界清楚的溶骨性病变，不伴基质钙化第四十四页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权巨细胞瘤巨细胞瘤是不同的骨肿瘤，被认为起源于骨髓的支撑结缔组织大约1%的巨细胞瘤累及跟骨，在足中通常发生于距骨和跟骨大多数患者年龄在20~40岁影像上，肿瘤呈溶骨性、边界不清（图29），有时呈多房性和膨胀性改变，可伴有病理性骨折可继发动脉瘤样骨囊肿术后再发率约50%，约10~15%的巨细胞瘤具有潜在恶性第四十五页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权动脉瘤样骨囊肿大约1%动脉瘤样骨囊肿发生于跟骨，75%的患者小于20岁，将近50%的动脉瘤样骨囊肿是继发病变，与其它原发骨病并存，如巨细胞瘤、单腔骨囊肿和纤维骨结构不良临床症状为局部轻度疼痛、肿胀，可并发病理性骨折影像上，病变通常呈较大膨胀性、多房性溶骨性病变，伴有“蛋壳（eggshell）”样边缘（图30），CT和MRI通常能证实病变内有液平存在第四十六页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权图29,30.(29)巨细胞瘤.侧位片示跟骨内膨胀性溶骨性病变，边界不清.(30)动脉瘤样骨囊肿.侧位片证实溶骨性病变，边界清楚，内有分隔第四十七页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿是组织细胞X症三种类型之一跟骨罕见受累常见于儿童和年青人，可为单骨病变或多骨病变影像上，跟骨内可见大小不同的透亮区（图31），边界可不清楚，或者非常清晰第四十八页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权畸形性骨炎（PagetDisease）畸形性骨炎的病因不清，可以是单骨或多灶性的约20%的患者，足骨受累，其中跟骨最常见受累该病通常见于大于35岁的患者只有10%的患者有症状，多灶性病变患者中最常见在早期溶骨性阶段，跟骨呈透亮度增高的骨质疏松，然后，在混合期，病变轻度扩大伴有粗大骨小梁。最后在以后的成骨期，跟骨扩大形成典型的畸形性骨炎影像：跟骨内增厚的、波浪状的骨小梁束，呈十字交叉在应力线上，伴随骨皮质增厚（图32）在多骨性畸形性骨炎的患者中，血液碱性磷酸酶和尿中羟脯氨酸常升高不到1%的畸形性骨炎病灶恶变为骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤或者巨细胞瘤第四十九页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权图31,32.(31)嗜酸性肉芽肿.侧位片示边界清楚的溶骨性病变，环绕不同程度的硬化带.(32)畸形性骨炎.侧位片显示出增粗的骨小梁，骨透亮度减低，跟骨增大第五十页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权囊性血管瘤病（CysticAngiomatosis）局限性骨内淋巴管瘤和血管瘤最常见于儿童和年青人，常累及多骨，常伴发软组织淋巴管瘤和血管瘤影像上受累骨内多发性圆形或卵圆形溶骨性病变，大小不等，边界清楚，边缘硬化，代表了骨内扩张的血管或淋巴管腔隙（图33），有时可见多房性、分隔或气泡样溶骨性病变大多数淋巴管瘤病，淋巴管造影清楚证实扩张的淋巴管腔，显示为对比剂池动脉造影有助于诊断血管瘤病，显示为多血管病变肌骨血管瘤在受累软组织及骨骼的T2WIMR图像上显示为高信号影第五十一页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权纤维骨结构不良（FibrousDysplasia）纤维骨结构不良是不明原因的骨骼发育异常，其特征为骨髓腔为纤维组织替代该病可为单骨发病，也可累及多骨，跟骨为不常见部位，大多数跟骨病变见于多骨受累的患者该病通常无临床症状，大多数单骨病变在儿童及年青人患者中都偶然发现的影像上，病变多为透亮区，其内可见几个硬化区，边界倾向于清楚，可能有厚壳，有时病变可呈气泡状、多房性或者膨胀改变，更多的是，受累跟骨呈“磨玻璃（ground-glass）”样改变（图34）第五十二页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权图33,34.(33)骨内淋巴管瘤病.侧位片示跟骨内边界清楚的多个溶骨性病变.足和踝部其他骨也见类似改变.(34)多骨性纤维骨结构不良.侧位片证实踝和足诸骨（包括跟骨）呈骨硬化和磨玻璃样改变第五十三页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权恶性骨肿瘤软骨肉瘤（Chondrosarcoma）跟骨软骨肉瘤的发生率低于1%，将近10%的软骨肉瘤起源于原发病变，如：骨软骨瘤、内生软骨瘤（图35），大多数患者年龄在30~60岁间影像上，肿瘤显示为较多钙化和破坏的骨肿瘤，通常伴有软组织肿块（图36）CT和MR有助于肿瘤诊断和分期第五十四页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权骨肉瘤（Osteosarcoma）跟骨骨肉瘤发生率低于1%骨肉瘤可起源于原发病变，如：畸形性骨炎或继发于骨放射后在罗-汤二氏综合征，即白内障-毛细血管扩张-色素沉着综合征的一例患者中发现有跟骨骨肉瘤75%的患者发病年龄在10~25岁，尽管在其他病变的基础上发生的骨肉瘤倾向于年龄较大者发生。常见局部的，痛性软组织肿胀影像上，表现为溶骨性病变，伴有恶性新生骨形成，但是也可见硬化性骨肉瘤（图37），肿瘤经常突破骨皮质，向邻近软组织延伸CT和MRI有助于评价肿瘤的范围第五十五页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权纤维肉瘤（Fibrosarcoma）跟骨纤维肉瘤发生率低于1%，距骨是足部诸骨中唯一其他显著受累的部位，发病年龄在10~50岁影像上，肿瘤完全呈溶骨性，边界不清（图38），显著的骨破坏、软组织侵犯见于侵袭性纤维肉瘤。有时，肿瘤内可见死骨片第五十六页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权图35-38.（35）跟骨软骨肉瘤,起源于多发性内生软骨瘤病的一个内生软骨瘤.侧位片示较重的钙化骨肿瘤破坏了跟骨.（36）原发性软骨肉瘤.侧位片示跟骨内肿瘤呈溶骨性改变，内有钙化基质.（37）骨源性骨肉瘤.侧位片显示跟骨内硬化性骨肉瘤.（38）纤维肉瘤.侧位片显示肿瘤呈溶骨性，边界不清第五十七页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权淋巴瘤（Lymphoma）跟骨淋巴瘤的发生率低于1%，将近一半的骨淋巴瘤有体内其他部位的软组织受累，可发生于任何年龄，小于10岁的患者罕见影像上，表现为边界不清的溶骨性病变（图39），通常可见骨皮质突破和软组织肿块。有时也可见完全溶骨性病变第五十八页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权组织细胞性淋巴瘤（HistiocyticLymphoma）骨原发性组织细胞性淋巴瘤罕见，这种外生结节淋巴瘤伴局部骨受侵起源于原始骨髓间质，累及跟骨的发生率低于1%，大多数患者在20~30岁，局部疼痛和软组织肿胀常见影像上常表现为骨质破坏（图40），肿瘤边界不清，皮质受累常见，也可见溶骨性和硬化性的混合性虫蚀样改变第五十九页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权骨髓瘤（Myeloma）多发性骨髓瘤是伴有浆细胞增生的红骨髓的恶性肿瘤，是最常见的原发性恶性肿瘤，大多数患者年龄大于50岁，足骨罕见累及，局部痛性肿胀常见，可伴发病理性骨折。浆细胞瘤是孤立的骨髓瘤样病变影像上，肿瘤呈完全溶骨性病变，伴有凿除状骨质破坏区（图41），在跟骨内可见一个或多个大小不等的病变，有时可见骨质膨胀改变。骨髓瘤常伴骨质疏松骨扫描常阴性MRI非常有助于鉴别正常和异常骨髓第六十页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权尤文氏瘤（EwingSarcoma）不明原因的原发性恶性骨肿瘤。尤文氏瘤其特征为在骨髓内具有特征性的小圆细胞浸润。大多数患者年龄在10~20岁，约1%的病变累及跟骨。通常为后跟部局部痛性肿胀影像上，病变表现为侵袭性、浸润性骨质破坏（图42），肿瘤通常有较多软组织成分，可为完全性溶骨性病变，但罕见当病变累及足骨时，手术切除或截肢为治疗选择，因为足放射耐受性差，为可切除部分。肿瘤累及跟骨时，预后较其他足骨差第六十一页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权图39-42.(39)淋巴瘤.侧位片示骨质破坏区和肿瘤侵及后方软组织内.(40)组织细胞性淋巴瘤.侧位片显示跟骨的溶骨性破坏，侵及邻近软组织内.(41)多发性骨髓瘤患者的跟骨骨髓瘤样病变（Myelomatouslesion）.侧位片显示边界不清的溶骨性病变.(42)儿童尤文氏瘤.轴位（Harrisview）显示跟骨穿透性骨质破坏第六十二页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权转移性骨肿瘤跟骨不是转移的常见部位，肺癌、肾癌和乳腺癌是最常见的原发肿瘤，经血行转移至跟骨，其它原发肿瘤转移至跟骨罕见在影像上，大多数转移都是溶骨性的，但成骨性转移也见于跟骨（图43-45）第六十三页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权图43-45.(43)肾癌跟骨溶骨性骨转移.侧位片显示膨胀、多房性溶骨性病变.(44)前列腺癌患者，侧位片显示踝和足诸骨（包括跟骨）成骨性转移.(45)儿童神经母细胞瘤跟骨成骨转移.侧位片示跟骨显著硬化伴骨破坏第六十四页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权跟骨周围包绕各种软组织，包括：许多肌腱、韧带、腱膜、肌肉、脂肪、神经和滑膜等影响任何上述结构的病变都能够继发累及邻近跟骨。许多类似间接导致跟骨病变有疾病都是疾病特异性的，因此是诊断的指征CT和MRI有助于评价跟骨周围的软组织继发病变第六十五页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权神经肌肉病变脊髓灰质炎（Poliomyelitis）脊髓灰质炎是影响脑干和脊髓运动神经元的病毒性感染，持久性的足无力畸形常见影像上，由于跟腱缩短导致高跟畸形，常见显著的弓形足（图46）。类似畸形也见于裹脚的中国妇女的足（图47）神经纤维瘤病（Neurofibromatosis）神经纤维瘤病的软组织神经纤维瘤可以继发累及跟骨引起边缘压缩性骨质缺损骨内神经纤维瘤罕见，在没有软组织神经纤维瘤存在时，局部骨膜发育不良也能引起骨质缺损影像上，边缘骨质缺损边界清楚，边缘硬化，位于跟骨边缘（图48）第六十六页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权图46-48.(46)脊髓灰质炎.侧位片显示“垂直后跟”伴弓形足畸形.(47)足侧位片显示中国妇女裹脚形成的弓形足畸形.(48)神经纤维瘤病.侧位片显示由于起源于邻近软组织的神经纤维瘤导致跟骨的压迫性侵蚀第六十七页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权代谢、分泌性疾病肢端肥大症（Acromegaly）肢端肥大症是系统性疾病，由垂体嗜酸性腺瘤导致的生长激素过度分泌引起肢端肥大症的特异性异常之一即软组织肥大，出现跟垫的肥厚。在标准侧位片上，跟垫厚度被定义为跟骨后下缘和足跟皮肤跖面间的最短距离（图49）男性超过25mm、女性超过23mm高度提示肢端肥大症，但是肢端肥大症的诊断不能仅依靠跟垫的厚度，因为创伤、感染、肥胖、水肿和粘液水肿也可引起跟垫增厚影像上，在肢端肥大的足可见跟骨跖面显著退变的骨刺，以及跖腱膜的异位骨化甲状旁腺功能亢进（Hyperparathyroidism）甲状旁腺功能亢进是系统性疾病，由甲状旁腺激素高分泌引起，可导致全身性骨质疏松。由于骨软化症可致疏松带或假骨折影像上，在肌腱和韧带的附着处可见骨膜下骨质吸收，可见软骨钙质沉着和软组织钙化形成（图51），跟骨内仅罕见褐色瘤（Browntumor）第六十八页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权图49-51.(49)肢端肥大症.侧位片显示跟垫增厚（箭）.(50)肢端肥大症.侧位片显示跖腱膜异位骨化，显著退变的骨刺.(51)甲状旁腺功能亢进.足后跟侧位片示广泛骨质疏松.注意跟腱钙化第六十九页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权关节炎（Arthritides）类风湿关节炎（RheumatoidArthritis）类风湿关节炎常累及跟骨，在跟骨的后上方，可见由跟后滑囊炎导致的骨侵蚀，伴随正常跟后隐窝的消失（图52），炎性跟腱的自发断裂，在MRI上显示最佳黑格伦德综合征或黑格伦德病（HaglundSyndrome）HaglundSyndrome是由于跟骨与鞋之间跟后软组织压迫导致后跟疼痛的最常见原因影像上，足侧位片于跟骨后方可见局部痛性软组织肿胀、“thepumpbump”，跟腱增厚不像类风湿关节炎，没有跟骨侵蚀征象，可由MR轻松诊断，显示“bump”和炎性跟腱在矢状面T2WI上的信号增加第七十页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权血清阴性关节炎（SeronegativeArthritides）沿跟骨跖面前缘的跖腱膜附着处出现骨侵蚀是牛皮癣性关节炎和Reiter病的常见征象在上述关节炎的晚期，反应性骨膜炎导致该部位骨刺形成。沿跟骨下缘可见骨质硬化增加（图53，54）有时跟骨后滑囊炎可类似风湿性关节炎引起沿跟骨后上缘的骨质侵蚀（图55），但是，骨质硬化和反应性骨膜炎这些血清阴性关节炎的典型征象在风湿性关节炎中罕见第七十一页，共七十八页，编辑于2023年，星期四郑炜权图52-55.(52)

风湿性关节伴跟骨后滑囊炎.侧位片显示沿跟骨后上缘的骨质侵蚀(箭).