ICU微生物标本采集

"正确的微生物学检验始自正确的标本采取。临床医师、护师及检验技师都必须通晓其要领。"

著名的临床微生物检验专著ManualofClinicalMicrobiology的主编PatrickMurray第一页，共39页。

标本采集和运送是细菌培养成功的最重要的关键。第二页，共39页。

标本规范化采集的重要性正确采集、处理与运送细菌培养的标本直接关系到致病菌培养的正确性与阳性率的高低，是临床细菌检验成功的关键。标本质量的好坏直接影响诊断结果的正误，不当的标本可导致假阴性、假阳性结果的出现，因此标本采集与处理的规范化是准确、及时地向临床提供重要的临床感染信息的基础。好的微生物检验标本可提升实验室工作效率及病患照顾质量，降低医疗成本。第三页，共39页。

如何提高细菌阳性检出率标本采集时机标本采集方法标本的质与量标本的运送与保存镜检筛选合格标本高质量、多种分离培养基培养环境第四页，共39页。

血培养标本采集血培养检测采血指征血培养检测消毒程序血培养标本采集方法血培养标本运送血培养的培养周期第五页，共39页。

血培养检测采血指征1、发热（T》38°）或低温（《36°）2、寒战3、白细胞增多（>10×109/L，特别有“核左移”未成熟的或杆状核白细胞增多）4.粒细胞减少（成熟的多核白细胞<1×109/L）5.血小板减少6．皮肤粘膜出血7．昏迷，休克8．多器官衰竭9.CRP升高在评估可疑新生儿败血症时，除发热或低烧外，很少培养出细菌，应该补充尿液和脑脊液培养。对入院危重感染患者未进行系统性抗菌药物治疗之前，应及时采集血培养。

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血培养检测消毒程序1、培养瓶消毒程序：用消毒液消毒培养瓶橡皮塞，待干燥后使用。2、皮肤消毒程序：用消毒液从穿刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径达5cm以上，待消毒液挥发干燥后（常需30s以上）穿刺采血。第七页，共39页。要求：1、严格无菌操作，不允许在皮肤消毒后用手按压静脉，除非带有无菌手套。2、不推荐采血和接种血培养瓶更换注射器针头，采用真空采血装置能降低污染率。3、说明：无论采用何种采血方法，血培养可接受的污染率通常是≤3%。第八页，共39页。

血培养标本采集1.采集时间要求：对怀疑菌血症、真菌血症的患者，在考虑使用抗菌药物之前，应立即采集血培养标本。必须同时或间隔短时间内采集2套（每套包括1只普通血培养瓶及1只厌氧血培养瓶）以上血培养标本。说明：研究表明细菌入血后约1小时，寒战和发烧开始出现2小时内，此时为采集血培养标本进行病原菌培养的最佳时机。在不同的时间点采血只有在以下情况才有必要：疑似感染性心内膜炎或其他血管内（如导管相关性感染）感染患者的连续性菌血症。第九页，共39页。

2.采集部位要求：从两侧上肢静脉采血，“双瓶双侧”采血培养。至少做到“双侧双瓶”。必要时从下肢静脉采血做第三套血培养。说明：不建议采集（1）动脉血，因其诊断价值没有比静脉血更大；（2）静脉留置导管，因其常伴有高污染率。如果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本，以帮助阳性结果的判读。第十页，共39页。3.采血量要求：成年患者推荐的采血量为5ml，亚急性心内膜炎患者采血量为10-15ml.婴幼儿患者推荐的采血量为每瓶不少于2ml。血培养瓶-抗凝剂试管-干燥试管第十一页，共39页。

4、血培养标本运送要求：（1）采集后的血培养瓶应在1小时之内送往实验室。（2）血培养瓶在接种前和接种后均不得冷藏和冷冻。说明：血培养瓶冷藏或冷冻会将一些微生物杀灭，将装着液体的容器冰冻也会使容器破裂。第十二页，共39页。

5、血培养的培养周期要求：自动化血培养仪的标准血培养周期为5天。说明：有研究表明，95%-97%的有临床价值的细菌会在3-4天内被自动血培养系统检出，目前仍推荐5天的培养周期。特殊情况可适当延长培养时间。如临床怀疑布鲁菌感染，可延长培养至28天等。第十三页，共39页。

血培养假阳性的危害增加患者抗生素用量，破坏其微生态环境延长了住院天数延误病情诊断增加经济负担

第十四页，共39页。（一）采集指征凡是发热、咳嗽和咳痰，痰呈脓性、粘稠或血性，并伴有胸痛、气急，肺部闻及湿罗音，外周白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高，X线检查提示肺部有炎性浸润或胸腔积液，甚至出现感染性休克和呼吸衰竭等患者，应采集痰液或下呼吸道标本。对可疑烈性呼吸道传染病（如SARS、肺炭疽、肺鼠疫等）患者采集检验标本时必须注意生物安全防护。第十五页，共39页。（二）采集方法1、自然咳痰法以晨痰为佳。用清水反复漱口，用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入无菌容器中，尽快送检。否则有的细菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）在外界可能死亡。不能及时送检的标本，室温保存≤2h。要求采到肺深部的痰液，不要唾液。2.小儿取痰法

用弯压舌板向后压舌，用棉拭子深入咽部，小儿经压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部和气管分泌物，粘在棉拭子上送检。幼儿还可用手指轻叩胸骨柄上方，以诱发咳痰。3.支气管镜采集法

–-经支气管镜直接吸引

–-支气管肺泡灌洗

–-防污染样本毛刷第十六页，共39页。4、第十七页，共39页。（三）注意事项1.痰标本不能及时送检者，可暂存4℃冰箱。室温下耽搁数小时，定植于口咽部的非致病菌过度生长而肺炎链球菌、葡萄球菌和流感嗜血杆菌检出率则明显降低。

第十八页，共39页。3.由于口腔和咽部存在大量的革兰阳性和革兰阴性厌氧细菌，而且缺乏可靠的方法区分它们究竟是致病菌还是定植菌，因此不主张对咳痰标本进行厌氧菌培养。4.约有1/4-1/2肺部感染患者可能发生菌血症，应同时做血培养。第十九页，共39页。要求在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后1-2h内必须立即进行实验室处理；对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2～3天；不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检。第二十页，共39页。三、尿培养标本采集规范

1、尿路感染是指尿道内有大量微生物繁殖而引起的尿路炎症。2、根据感染部位分为：上尿路感染（肾盂肾炎）下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）3、男性可出现前列腺炎。第二十一页，共39页。（一）尿培养标本送检指征1.有典型的尿路感染症状；2.有肉眼脓尿或血尿；3.尿常规检查白细胞或亚硝酸盐阳性；4.有不明原因的发热，无其他局部症状；5.留置导尿管的患者出现发热；6.膀胱排空功能受损；7.泌尿系统疾病手术前；8.有尿路感染症状者，前次培养结果阴性或抗菌治疗48h后仍持续发热。9.抗生素停药后，感染症状再次出现。第二十二页，共39页。

正常人尿液是无菌的，而尿液细菌培养最大的问题是杂菌污染。正常人外尿道有大肠杆菌、葡萄球菌等存在。而这些细菌又是尿路感染中常见的病原菌。因此要作好尿液细菌学检查，首先应注意标本收集问题。尿液经尿道排出时会受到尿道内正常菌群的污染,但定量培养时计数不会超过103CFU/ml,泌尿系感染时定量培养在104～105CFU/ml。另外,由于绝大多数的泌尿系感染是由肠杆菌科细菌引起,而此类细菌的硝酸盐还原实验为阳性,故可参考尿检查常规中的硝酸盐还原实验来推断是否有细菌感染。第二十三页，共39页。（二）尿培养标本采集方法标本采集应在使用抗生素之前，避免消毒剂污染标本。1．清洁中段尿留取清晨清洁中段尿标本，先用肥皂水仔细清洗会阴部，再用清水冲洗尿道口周围；将前段尿排去，留取中段尿10ml左右于无菌容器内，立即加盖送检，2h内接种。该方法简单、易行，是最常用的尿标本收集方法，但是容易受到会阴部细菌污染。2．耻骨上膀胱穿刺使用无菌注射器直接从耻骨上经皮肤消毒穿入膀胱吸取尿液，是评估膀胱内细菌感染的“金标准”方法，主要用于厌氧菌培养或留取标本困难的婴儿尿标本的采集。第二十四页，共39页。3、留置导尿管收集尿液用导尿管导取10-15ml尿液置灭菌容器内送检。长期留置导尿管者，应在更换新导尿管后留取尿标本。留置导尿患者应消毒导尿管外部及尿管口，采取无菌操作方法，用注射器通过导尿管吸取尿液。注意防止混入消毒剂，不能从尿液收集袋中采集尿液。第二十五页，共39页。（三）采集时间和标本运送

1.应选择在抗菌药物应用前或停用抗菌药物5天后采集尿液。2.通常采集清晨第1次尿液送检，确保尿液在膀胱内停留4h以上，使细菌有足够时间繁殖。嘱患者睡前少饮水以免尿液稀释。3.怀疑沙门菌感染时应在发病2周左右采集尿液培养。4.对无症状的患者应连续采集3天晨尿送检。5.怀疑结核分枝杆菌感染时，患者应停药1-2天后采集晨尿或24h尿的沉渣部分10-15ml送检。6.标本采集后应立即送检、及时接种，室温下保存时间不得超过2h（夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存），冷藏保存标本必须在6h内进行接种，但冷藏保存的标本不能用于淋病奈瑟菌培养。第二十六页，共39页。（四）注意事项1.由于自然排尿收集的标本很难避免会阴部及下尿道细菌污染，所以需要定量接种、合理评价才能判断培养的细菌是否与尿路感染有关。尿标本菌落计数中革兰阴性杆菌数>105CFU/ml或革兰阳性球菌数>104CFU/ml时有临床诊断意义。（不是绝对的，受多因素影响，综合判断）2.尿液标本的采集和培养中的问题是污染杂菌，故应严格进行无菌操作。3.尿标本采集后应立即送检，以免污染，尿液中不得加防腐剂和消毒剂。第二十七页，共39页。四、导管标本采集规范

血管内留置管道是现代医护工作，尤其是ICU一个不可缺少的部分。目前使用的有外周静脉导管和单腔、多腔的中心静脉导管、隧道式的中心静脉导管、漂浮式肺动脉导管、经外周静脉置入中心静脉的导管、外周动脉导管等。这些可留置的通道为医疗工作的液体、血液制品、营养物质、药物的输入、血流动力学监测、采血及急救通道的维持提供了可靠途径；但同时也带来了各种并发症，如导管相关的局部感染与菌血症、血栓形成、血栓性脉管炎、脓性血栓脉管炎等。第二十八页，共39页。血管导管培养•血管导管（intravascularcathetertips）及腹膜透析导管（peritonealdialysiscatheters）培养是侦测血流感染源方法之一

•标准方法：经由导管抽取20ml血液，进行血液培养；导管周围的皮肤乙醇消毒，然后以无菌剪刀取下约5cm长度，置于无菌容器中送检（防干燥，不能作床旁接种者，可将导管置含有少量生理盐水的无菌试管内送检。也可将剪下的导管体内段置肉汤增菌液或用于血培养液内，但不能区分导管感染菌与少量的定植菌）再由静脉端抽血进行另外一套血液培养。第二十九页，共39页。

标本处理：

实验室将体内段导管立即置血平皿上作滚动涂布接种，将血平板置35℃培养8～24h，观察有无细菌生长，如细菌菌落数≥15CFU/Tip即为阳性，则认为血流感染是可能与导管有关。第三十页，共39页。微生物标本的保存储存环境标本来源4℃冰箱尿液、痰液、粪便

35℃温箱脑脊液细菌培养标本室温眼、耳、鼻、咽、血管导管、组织、体液、生殖道、厌氧菌培养标本、血液培养瓶指甲，头发，皮肤刮取物霉菌培养标本

第三十一页，共39页。呼吸机相关性肺炎定义：机械通气至少48小时或人工气管拔除48小时以内发生的肺炎。第三十二页，共39页。血管导管相关血流感染定义：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(>38℃)、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示:外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。第三十三页，共39页。

导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。临床诊断:患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。第三十四页，共39页。血气标本的采集1、了解病情，经血液传播的疾病，在采血前要进行自我保护。对于凝血功能缺陷，血小板减少或者接受抗凝治疗、溶栓治疗时，这类患者容易发生大出血或血肿，应延长按压时间。2、穿刺部位的选择：桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉桡动脉：表浅，易于压迫，常为首选