《中西医结合妇产科学》配套课件-晚期产后出血

第十六章第二节晚期产后出血辽宁中医药大学王昕第一页，共22页。

晚期产后出血（latepuerperalhemorrhage）是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1~2周发病最常见，亦有产后6周发病者。本病属中医“产后恶露不绝”、“产后血崩”范畴,为妇产科危重症。产后恶露不绝是指产后血性恶露持续10天以上仍淋沥不尽者。

第十六章第二节第二页，共22页。病因病理一、西医病因病理1．胎盘胎膜残留最常见。残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，引起大量出血。2．蜕膜残留蜕膜因剥离不全而长时间残留，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，引起晚期产后出血。3．子宫胎盘附着面感染或复旧不全胎盘附着面感染或子宫复旧不全引起血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫出血。4．剖宫产术后子宫伤口裂开多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端。因术中子宫切口止血不良、切口缝合过密、切口对合不良、感染等，影响切口愈合，甚至伤口裂开，导致大出血。5．其他产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。

第十六章第二节第三页，共22页。3．血瘀产后胞脉空虚，寒邪乘虚入胞，血为寒凝，冲任瘀阻；或因七情郁结，气滞血瘀；或因劳倦，气虚无力运血，败血滞留为瘀；或因胞衣残留，阻滞冲任，瘀血内阻，新血不得归经。2．血热素体阴虚，复因产时伤血，阴液愈亏，虚热内生；或产后嗜食辛燥助阳之品；或情志不畅，肝郁化热；或感受热邪，热扰冲任，迫而下行。1．气虚素体气虚，复因产时失血耗气；或产后操劳过早，损伤脾气，气虚冲任不固，血失统摄。第十六章第二节二、中医病因病机

本病的主要病机为冲任不固，气血运行失常。虚、热、瘀是本病的基本病理特征。第四页，共22页。临床表现1．症状（1）阴道流血阴道流血多发生在产后1~2周，也有产后6周发病的，以阴道反复流血或突然大量出血为特征。胎盘胎膜残留、蜕膜残留引起的阴道流血多在产后10日发生；胎盘附着部位复旧不良常发生在产后2周左右，可以反复多次阴道流血，也可突然大量阴道流血；剖宫产子宫伤口裂开所致的阴道流血多在术后2~3周发生，表现为突然大量阴道出血，甚至引起失血性休克。（2）腹痛和发热反复出血并发感染者，可出现腹痛和发热。（3）全身症状出血多时有头晕、心悸，甚至休克。第十六章第二节第五页，共22页。2．体征（1）贫血貌，程度依出血量的多少而不同。同时有不同程度的心率加快，血压降低，脉压缩小，呼吸增快。（2）妇科检查

子宫复旧不佳可扪及子宫增大、变软，宫口松弛，有时可触及残留组织和血块；伴有感染者，子宫有压痛；剖宫产切口裂开，宫颈内有血块，宫颈外口松，有时可触及子宫下段明显变软，切口部位有凹陷或突起；滋养细胞肿瘤患者，有时可于产道内发现转移结节。第十六章第二节第六页，共22页。诊断与鉴别诊断1．诊断要点（1）病史若为阴道分娩，应注意产程进展，胎盘胎膜残留，以及产后恶露情况；若为剖宫产，应了解手术指征、术式及术后恢复情况。第十六章第二节第七页，共22页。（2）临床表现分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，出血多时可出现急性贫血貌或休克体征。妇科检查发现子宫大而软，或有压痛，宫口松弛，或可触及残留组织或血块。第十六章第二节第八页，共22页。（3）实验室及其他检查①实验室检查血常规检查，了解贫血和感染情况；血β-hCG测定，有助于排除胎盘残留及产后滋养细胞肿瘤；病原菌和药敏实验，可选择有效广谱抗生素。②辅助检查超声检查，可了解子宫大小、宫腔有无残留物及子宫切口愈合情况；宫腔刮出物或切除子宫标本应送病理检查。第十六章第二节第九页，共22页。2．辨证要点本病的辨证，重在根据恶露的量、色、质、气味的变化，结合素体因素、全身脉症，辨其寒、热、虚、实。如量多，色淡，质稀，无臭气者，多属气虚；量多，色鲜红或紫红，质黏稠，有臭气者，多为血热；恶露淋沥不断，时多时少，色紫黯，有血块者，多属血瘀。第十六章第二节第十页，共22页。3．鉴别诊断（1）产褥期外伤性出血产褥期内有性交史或外伤史，可引起阴道大量出血。妇科检查可见阴道或宫颈有裂伤。（2）功能失调性子宫出血分娩后可因卵巢功能未恢复出现子宫异常出血，妇科检查多无异常所见。鉴别有困难时，可通过诊断性刮宫及病理检查以确诊。第十六章第二节第十一页，共22页。治疗一、治疗思路晚期产后出血属产科危重症，治疗应以止血、固脱为先。出血量多势急时，中医应以独参汤或参附汤益气固冲，回阳救逆；西医则以促宫缩、抗感染、纠正贫血等法短时间内控制出血。若宫内有胎盘胎膜残留者，应行清宫术；子宫伤口裂开者，必要时手术治疗。当病情得到有效控制后，应通过中医辨证论治，以治其本，巩固疗效。第十六章第二节第十二页，共22页。二、西医治疗1．一般治疗急症住院治疗，如有休克立即纠正休克，同时记录出血量，并给予支持疗法。观察期间和术后注意改善贫血，定期检查血常规。2．止血、抗感染少量或中等量阴道流血，应给予广谱抗生素、子宫收缩剂。3．清除宫内残留物疑有胎盘胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，在输液、备血及准备开腹手术的条件下刮宫，刮出物送病理检查。第十六章第二节第十三页，共22页。4．剖宫产术后出血（1）超声除外胎盘残留者，绝对卧床，大量广谱抗生素和缩宫素静滴，密切观察病情变化。若反复多量阴道流血，可行剖腹探查。若切口周围组织坏死范围小、炎症反应轻微，可行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血或行髂内动脉栓塞术；若组织坏死范围大，酌情采用低位子宫次全切除术或子宫全切除术。（2）剖宫产术后如疑有胎盘残留，应在手术室输血、输液并做好手术准备的情况下刮宫，或有条件者在B型超声下行清宫术，操作应轻柔，一旦出血不止立即剖腹探查。5．肿瘤引起的阴道流血应做相应处置。第十六章第二节第十四页，共22页。三、中医治疗

根据病情的轻重缓急，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则，以调理气血、固摄冲任为主要治法。当出血量多势急时，急宜益气固冲，回阳救逆。待血势缓解，则应虚者补之，热者清之，瘀者攻之，并随证选加相应止血药标本同治。第十六章第二节第十五页，共22页。（一）辨证论治1．气虚证证候

产后恶露量多，或血性恶露持续10日不止，色淡红，质稀，无臭气，面色（白光）白，神疲懒言，四肢无力，小腹空坠；舌淡，苔薄白，脉细弱。治法

补脾益气，固冲摄血。方药

补中益气汤（《脾胃论》）加艾叶炭、鹿角胶。若心悸气短者，加五味子、龙眼肉以养心安神；夹有血块，气虚兼瘀者，加益母草、炒蒲黄、三七粉以祛瘀止血；若腰酸肢软，头晕耳鸣者，加桑寄生、续断、杜仲、金樱子补肝肾、固冲任。第十六章第二节第十六页，共22页。2．血热证证候产后恶露过期不止，量较多，色鲜红或紫红，质黏稠，有臭气，面色潮红，口燥咽干；舌红，苔少，脉细数。治法养阴清热，安冲止血。方药保阴煎（《景岳全书》）加七叶一枝花、贯众、炒地榆、煅牡蛎。若肝郁化热，症见恶露量多或少，色深红有块，胸胁、乳房胀痛，心烦易怒，口苦咽干，舌红苔黄，脉弦数者，治宜疏肝解郁，清热止血，方用丹栀逍遥散（《内科摘要》）加生地、旱莲草、茜草。第十六章第二节第十七页，共22页。3．血瘀证证候产后血性恶露持续10日不止，量时多时少，色紫黯，有血块，小腹疼痛拒按，块下痛减；舌紫黯或边尖有瘀斑、瘀点，脉沉涩。治法活血化瘀，调冲止血。方药生化汤（《傅青主女科》）合失笑散（方见产褥感染）加益母草、茜草、三七粉。若小腹冷痛，寒凝血瘀者，加炒艾叶、乌药、补骨脂温经散寒；若胸胁、少腹胀痛，气滞明显者，加荔枝核、川楝子、郁金理气行滞；若小腹空坠，气虚明显者，加党参、黄芪以补气；若瘀久化热，恶露臭秽，兼口燥咽干者，加黄柏、败酱草、马齿苋、蒲公英清热解毒。第十六章第二节第十八页，共22页。（二）中成药1．云南白药口服，适用于血瘀型。2．益母草胶囊口服，适用于血瘀型。第十六章第二节第十九页，共22页。预防与调护剖