基础医学肺部真菌感染的困惑和挑战

基础医学肺部真菌感染的困惑和挑战第1页/共53页随着广谱抗生素、免疫抑制剂的大量使用，器官移植技术的广泛开展等，深部真菌感染因其极高的病死率成为了影响患者生命的重要疾病之一150000197919811983198519871989199119931995199719992001500010000150002500075000225000革兰阴性菌革兰阳性菌0(年)真菌脓毒血症患者数(例)深部真菌感染发病率呈逐年上升趋势MartinGSetal.NEnglJMed2003;348:1546-54.第2页/共53页大扶康可覆盖90%的致病真菌，主要包括念珠菌及新型隐球菌北京协和医院.2008年细菌抗微生物药敏感率统计念珠菌是最主要的致病真菌

—2008年1月-2009年6月北京协和医院真菌检出率

56%13%12%第3页/共53页200120022003200420052006年46.7%(n=93)60.1%(n=459)54.2%(n=559)62.0%(n=1938)59.4%(n=1711)57.9%(n=2202)57.7%(n=2004)2007临床分离菌株数占酵母菌的百分比(%)年1997-20002001200220032004200567.9%63.0%58.5%58.5%60.0%63.2%临床分离菌株数占酵母菌的百分比(%)白色念珠菌仍是最主要的致病真菌全球ARTEMISDisk1997-2005年研究显示：白色念珠菌的临床分离率持续居高不下11997至2005年，全球134个研究机构对205329株酵母菌进行的监测；同时应用CLSI(曾为NCCLS)M44-A扩散法进行药物敏感性试验1、PallerMAetal.JClinMicrob.

2007;45(6):1735-1745.2、Dateonfile.2001-2007年期间，我国5所医院监测结果同样显示：白色念珠菌的临床分离率持续较高22001至2007年，我国5所医院(广州医学院附属医院，杭州浙江医学院附属第一医院，上海中山医院，上海华山医院、北京协和医院)对所分离到的酵母菌进行监测的结果。并按CLSIM44-A纸片扩散法进行氟康唑的药敏实验第4页/共53页侵袭性肺念珠菌病原发性：吸入为主，主要以支气管树感染为主，肺实质感染很少见继发性：血性途径为主，主要侵犯肺实质和/或胸膜，是念珠菌肺炎的主体痰血检出率高，意义不大检出率低，有意义侵袭性肺念珠菌病第5页/共53页深部真菌感染的早期诊断困难其原因有4方面：早期感染的症状和体征没有特异性，往往易被原发病或已存在的细菌、病毒感染所掩盖。感染部位的影像学改变呈多形性，尽管高分辨薄层CT给临床以提示，但有一定的局限性。病原体检测不敏感，传统的真菌培养阳性率较低，而有时对阳性培养结果（如标本来自开放部位）难以判断是污染、定植还是侵袭-----念珠菌肺炎尤其如此。尽管生化和分子技术为快速诊断开拓了广阔的空间，但用于早期临床诊断仍需进一步验证其敏感性和特异性。第6页/共53页一个健康成年人大约由1013个体细胞组成，而全身定植的正常微生物总数高达1014个。主要分布于皮肤、口腔、消化道、呼吸道和泌尿生殖道。人体内正常菌群的分布第7页/共53页难以区分污染、定植和感染痰液检测支气管肺泡灌洗液检测尿液检测腹水检测定植部位念珠菌感染的诊断：困难较大上气道念珠菌定植常见，气道分泌物（痰和BALF）培养阳性不能作为侵袭性感染的证据36例确诊肺念珠菌病的患者，生前痰和BALF培养阳性率为83%，而同期没有念珠菌感染病理证据的对照组，痰培养阳性率也高达46%（p=0.08）EORTC/MSG定义：痰和BALF中丝状真菌和隐球菌镜检和培养阳性作为感染的微生物学证据，而念珠菌培养阳性（无论3次还是更多）只是定植区分呼吸道念珠菌感染和定植困难第8页/共53页25名非粒细胞缺乏的机械通气(>72h)患者死后立即进行肺活检及下呼吸道采样肺组织活检念珠菌病 8%（2/25）下呼吸道标本培养念珠菌40%（10/25）elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590VS.下呼吸道分离出念珠菌的意义有限第9页/共53页ThesignificanceofCandidaalbicansinhumansputum念珠菌在健康人群的痰或唾液中的阳性率为20%在接受抗生素的住院病人中的阳性率为55%

BaumGL(1960).NEnglJMed263:70–73第10页/共53页AcinetobacterDijkshoornLetal.NatureReviewMicrobiology2007;5:939-51.Infection

andColonizationCandidaalbicans第11页/共53页有关概念肺真菌病肺真菌感染定义：由真菌引起的肺部疾病由真菌引起的肺部感染机体状态：疾病状态可为隐匿性感染/发病病变性质：炎症、过敏（ABPA）等带菌/同左累及范围：支气管、肺部、胸膜、纵膈两者关系：属于肺真菌感染的一范围更广，包括前者部分第12页/共53页有关概念的相互关系肺真菌感染肺真菌病侵袭性肺真菌病过敏或毒素中毒定植/寄生/隐匿性感染第13页/共53页概念的变迁侵袭性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）-2002侵袭性肺真菌病(InvasivepulmonaryFungalDiseases,IPFD)—2007：指真菌直接侵犯肺或支气管引起的急慢性组织病理损害所导致的临床疾病，而不包括寄生、过敏或毒素中毒播散性肺真菌病：指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或发生真菌血症。改变为第14页/共53页医学真菌分类医学真菌酵母菌霉菌双相真菌皮肤癣菌第15页/共53页致病性真菌与条件致病性真菌的区别致病性真菌（传染性真菌）属原发性病原菌，常导致原发性外源性真菌感染，可侵袭免疫功能正常的宿主，免疫功能正常的患者易致全身播散。病原性真菌主要有：组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足藓菌和孢子丝菌等。条件致病性真菌（机会性真菌）如念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌属、毛霉菌属、青霉属、根霉属、犁头霉属、镰刀霉及肺孢子菌等。多为腐生菌或植物致病菌，对人体的病原性弱，但在宿主存在真菌感染的易患因素时，可导致深部真菌感染。第16页/共53页如何看待呼吸道分泌物检出的念珠菌？“痰液检测念珠菌阳性”一定是念珠菌定植么？不一定第17页/共53页痰标本镜检与培养结果阳性的可能痰标本采集本身就存在诸多可能被污染的情况标本不合格(即污染)痰标本在运送或保存或接种等过程中易受到污染定植念珠菌广泛定植于口咽部，鼻咽部无论是痰液还是支气管分泌物检测阳性，多为定植菌感染临床真菌感染已经较为常见，一些临床医师认为“痰培养念珠菌阳性”一定是定植菌的观念是不全面的临床上，这种情况往往易被忽略且不易避免镜检直接观察念珠菌有无假菌丝或菌丝可以为定植还是感染提供一些线索多次送检的意义第18页/共53页怎么样才算是一份合格的痰标本？咳痰标本的采集方法医师或护士直视下采集标本，如有必要，可用吸痰器采集病人先用无菌生理盐水漱口，去除表面的菌群，教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液时间要求清晨的痰含菌量最多，是最佳采集时间在抗生素应用前采集痰标本标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理如果无痰可用3％～5％NaCl5ml雾吸约5min导痰，也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变一份合格的痰标本应该是痰涂片镜检每低倍视野<10个鳞状上皮细胞，>25个多核白细胞第19页/共53页念珠菌属于类酵母样菌，有酵母相和菌丝相酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用，不引起症状菌丝相为芽生孢子伸长呈假菌丝，大量繁殖，侵袭组织能力加强，出现临床症状需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能产生假菌丝/菌丝，所以，临床不能因为“镜检念珠菌处于酵母相”就排除感染镜检假菌丝或菌丝的重要意义酵母相菌丝相假菌丝无隔、无分支念珠菌多为假菌丝第20页/共53页多次送检阳性：

可作为肺念珠菌病疑似诊断的依据2010中国念珠菌病诊断与治疗专家共识合格的痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性，以及真菌培养有念珠菌生长，且2次培养为同一菌种可作为肺念珠菌病疑似诊断的依据痰液、支气管肺泡灌洗液的直接检查(细胞学、直接镜检或培养)是IFI诊断的微生物学标准之一另外，多次送检药敏试验也可为临床抗真菌治疗药物的选择提供帮助第21页/共53页如何理解痰培养的价值？痰培养念珠菌阳性的价值有限痰培养分离到念珠菌，要结合临床高危因素：定植指数血清标志物：G试验痰涂片镜检：有无出芽、菌丝第22页/共53页痰培养阳性的临床意义？——综合评估如果患者存在明显的高危因素，有肺部感染的临床表现又不能用其他病原菌感染解释，血清真菌感染标志物（如G试验）阳性，此时痰培养念珠菌为唯一病原体且为反复培养阳性或为纯培养，可以作为针对念珠菌诊断性或经验性治疗的依据，至少提醒临床医生应提高警惕，特别是除肺外还有其他部位也分离到念珠菌时。怀疑念珠菌肺炎的患者在呼吸道标本检测的同时应做血液真菌培养，如血培养分离出念珠菌，且与呼吸道分泌物培养结果相一致，有助于念珠菌血症继发肺念珠菌病或肺炎合并念珠菌血症的诊断。第23页/共53页“支气管肺泡灌洗液(BALF)检测念珠菌阳性”

一定是念珠菌感染么？很有可能如何看待呼吸道分泌物检出的念珠菌？第24页/共53页合格的BALF含非病原性菌很少BALF可能会受到上呼吸道分泌物的污染采用远端带气囊的保护性导管可避免标本采集环节的污染标本不合格(即污染)临床上，严格无菌操作可很大程度上避免这种污染感染BALF能获取肺泡表面衬液一份合格的BALF含非病原性菌很少BAL检查在下呼吸道感染的检查中占有重要的地位常见的两种情况肺部念珠菌感染：临床主要症状及危害主要由念珠菌感染引起混合感染：检出多种菌，肺部细菌真菌甚至结核混合感染支气管肺泡灌洗较常用于ICU病房的重症患者、经抗生素治疗未获改善的患者、机械通气肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支气管结核患者第25页/共53页怎么样才算是一份合格的BALF标本？支气管肺泡灌洗术(bronchoalceolarlavage,BAL)按照标准严格操作，回收液量，至少应回收30-40%以上，BALF方能进行分析第一份回收的标本往往混支气管内成分，为防止其干扰，也可将第一份标本与其它标本分开检查术后回收灌洗液处理首先用单层纱布过滤以除去粘液，将滤液离心后分离上清液供生化检查和免疫学测定，沉淀物供细胞检查微生物学检查的标本须严格遵守无菌操作；合适的BALF应要求：达到规定的回收比例，回收率＞40%，活细胞95%以上不混有血液，红细胞数小于10%不应混有多量的上皮细胞(一般小于3%)第26页/共53页BALF检测念珠菌阳性

可作为预防性抗真菌治疗的信号由于肺念珠菌感染的临床表现无特征性，确诊较困难，因此，对于有下列情况之一者均应考虑到肺念珠菌感染的可能长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的患者;接受化疗、放疗患者出现肺部感染时;原有肺部细菌感染经足量抗生素治疗无效，病情持续恶化或好转后又恶化者;胸片、CT检查肺部出现新的病变或两中下肺野呈弥漫性斑片影或圆形块状影，不能用细菌性、病毒性肺炎解释者如果此时BALF检测念珠菌阳性，就要考虑应用抗真菌药物进行治疗第27页/共53页BAL临床应用的局限BAL的禁忌证如下：①严重的心、肺功能损害者；②新近发生急性心肌梗死患者；③新近发生大咳血者；④活动性肺结核未经治疗者等操作复杂：要严格遵循无菌操作原则在急性感染期甚至有可能导致感染播散第28页/共53页ICU念珠菌定植患者进展侵袭性念珠菌病的百分比显著高于非念珠菌定植患者S.S.Magilletal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease55(2006)293–301进展为IC的百分比P=0.02P=0.04P=0.01念珠菌定植可进展为侵袭性念珠菌病第29页/共53页如何看待

念珠菌定植与感染的关系？第30页/共53页定植感染未感染真菌患者感染真菌患者个体因素：抗生素使用年龄原发疾病定植免疫系统合并疾病CID2006:43定植与感染第31页/共53页吸入定植致敏感染DisseminationfromGI

tractSystemicCandidiasisC.albicansC.tropicalisC.kruseiC.glabrataSystemicCandidiasisDisseminationfromGI

tractHepatosplenicCandidiasisIAIC第32页/共53页区分念珠菌定植和感染发现危险因素，划分需积极治疗的群体定植：

从带菌部位（包括口咽部，胃，尿液和气管）检测到念珠菌，连续2周阳性单一部位。口咽部和胃部同属消化部位多重部位感染：

念珠菌血培养阳性；

非带菌部位念珠菌培养阳性；

组织学证据；

导管相关的念珠菌血症等第33页/共53页真菌定植与感染的关系对于有高度真菌感染危险的患者，真菌寄植常常预示其即将发生深部真菌感染在没有真菌寄植的病人中，则很少发生真菌感染多处同时／多次同一种定植意义大如果患者免疫功能低下，分离出酵母菌更可能发展为侵袭性真菌感染第34页/共53页可能疑及念珠菌感染的临床迹象对可疑细菌感染抗菌治疗无效的发热或再次发热病原菌未能证实的长期发热粒细胞减少患者的发热鹅口疮，食道炎,阴道炎不典型的肺部浸润持续严重腹胀伴难以控制发热原因不明的肝功能衰竭脓毒血症或菌血症不典型的症状干咳或哮喘发热皮疹肌肉酸痛不能解释的长时间低血压（收缩压<80mmHg且>2h）并且对扩容复苏无反应不明原因的精神或神志障碍XIIISHAMCongress，March1994，Australia第35页/共53页呼吸道分泌物念珠菌分离阳性的临床意义侵袭性念珠菌病的危险因素广谱抗生素使用中心静脉导管留置接受全胃肠外营养ICU患者接受肾脏替代治疗中性粒细胞缺乏使用植入性人工装置免疫抑制剂治疗（激素、化疗药物、免疫调节剂）第36页/共53页

美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染危险因素评分系统（分值越高危险性越大）5分：使用广谱抗生素＞4d、胃肠道手术、中心静脉置管、入住ICU≥4d

、抗生素治疗4d后体温仍＞38℃、血液系统恶性肿瘤、入院48h内血培养真菌阳性、血中发现病原菌、血培养4次中2次以上阳性。3分：低血压、糖尿病、留置导尿管、应用人工呼吸机＞2d、全胃肠外营养、粒细胞减少＜1000/mm3、多次入住ICU、创伤、实体肿瘤、血培养4次中1~2次阳性、WBC＞10000、入院≥2d血培养多次阳性。1分：周围静脉插管、尿培养阳性、被污染的血培养阳性、痰中发现真菌寄殖。第37页/共53页Candidainfectionriskscore:the“sevillescore”Candidaspeciescolonization≥3differentanatomicalsite+3<3differentanatomicalsite+2Oneheavysite(urine)+1Nocolonisation0Host-dependentfactorDurationofICUstay≥15days+17-15days0<7days-1APACHEII>15+1Parenteralnutrition+1Broad-spectrumantibioticsfor>7days+1Majorabdominalsurgeryorpancreatitis+1Haemodialysis/continutioushaemodiafiltration+1Multipleinstrumentation+1Steroids>500mgduringprevious15days+1Clinical

statusAsymptomatic-1Sepsis+1Severesepsis+4Septicshock+6Clinicalimprovementfollowingcatheterremove-1Highrisk:>12points:treatindividualisedIntermediaterisk:8-12points:individualdecisionLowrisk:8points:notreatment

Ascoreof>2.5willhelpintensivistsselectpatientswhowillbenefitfromearlyantifungaladministrationCritCareMed2006;34:730–737第38页/共53页侵袭性肺念珠菌病的早期诊断和治疗“EPCAN”研究：念珠菌指数（Candidascore）ICU病人，入住时间＞7d：侵袭性念珠菌感染的独立危险因素为全静脉营养（TPN）、手术、多部位念珠菌定植（每项危险系数1分）、严重脓毒血症（危险系数2分）；将每例患者的所有危险系数相加，就得到该患者的念珠菌指数。当念珠菌指数≥2.5时，诊断侵袭性念珠菌感染的敏感性为81%，特异性为74%。Leonetal.CritCareMed2006;34:730–737第39页/共53页念珠菌积分（Candidascore）Leonetal.CritCareMed2006;34:730–737侵袭性念珠菌病的预测因子O.R.C.I.95%SCORE多部位念珠菌定植3.041.45–6.391ICU入住前手术史2.711.45–5.061TPN2.481.16–5.311严重的脓毒血症7.684.14–14.222积分＞2.5的患者能够在早期应用抗真菌药物中获益第40页/共53页分析危险因素的临床途径真菌寄植指数：寄植阳性的部位越多，发生侵袭性感染的风险越高寄植与其他风险因素相结合：住院是手术，TPN，和脓毒症无寄植指数但有下列情况：住ICU≥4天，CVC，糖尿病，新近血液透析，TPN，和广谱抗生素应用PittetD.AnnSurg.1994;220:751-758.PaphitouNI.MedMycol.2005;43:235-243第41页/共53页ICU病人的寄植状况ICU病人寄植的发生率很高（50%to70%ormore），而感染率相对较低，所以寄植的预计价值有限然而，但当寄植伴有不明原因的发热、白细胞减少、和低血压时可能提示存在侵袭性念珠菌病Ostrosky-ZeichnerL.CritCareMed.2006;34:857-863EggimannP.LancetInfectDis.2003;3:685-702

第42页/共53页如何处理高风险念珠菌感染的病人早期抗真菌治疗第43页/共53页指南：侵袭性真菌感染分级诊断，分层治疗宿主因素临床特征微生物学组织病理学拟诊临床诊断确诊重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南(2007)念珠菌病诊断与治疗专家共识.中国感染与化疗杂志.2011;11(2):81-95高危拟诊(possible)：仅符合1项宿主因素、1项临床标准，但不符合微生物学标准临床诊断(probable):患者需符合1项宿主因素、1项临床标准和1项微生物学标准确诊(proven)：组织病理学检查是诊断侵袭性念珠菌感染的“金标准”预防性治疗经验性治疗病原治疗抢先治疗第44页/共53页大扶康可有效预防

ICU患者真菌感染的发生一项预防ICU患者真菌感染前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，结果显示：大扶康®组念珠菌感染发病率显著低于安慰剂组大扶康®组(n=103)安慰剂组(n=101)念珠菌