培训资料社区卫生与疾病控制

培训资料社区卫生与疾病控制第1页/共129页深化医疗卫生体制改革与疾病谱改变I社区卫生与全科医学理念II社区公共卫生服务III社区慢性病健康管理IV人才培养是基层卫生成长的关键V报告内容V关于绩效考核第2页/共129页深化医疗卫生体制改革与疾病谱改变I社区卫生与全科医学理念II社区公共卫生服务III社区慢性病健康管理IV人才培养是基层卫生成长的关键V报告内容V关于绩效考核第3页/共129页今天我们面临的问题……

医疗保险的利用问题新农合居民医保城镇职工医疗保险卫生服务的反应性及公平性问题安全舒适价格态度设备政府投入的问题政府购买和政府包养如何评价今天的卫生工作?如何让每个人都享受公共卫生服务?第4页/共129页第5页/共129页第6页/共129页第7页/共129页三种尤其令人担忧的趋势卫生系统专注于狭义的专业性治疗保健服务的提供，且比例失衡；卫生系统中对疾病控制的指挥控制方法仅关注短期效果，使得卫生服务的提供失去完整性；卫生系统中放任的管理方式使得不规范的卫生服务商业化现象泛滥。这些趋势与卫生系统根据卫生需求所采取的全面而平衡的应对措施共存。在许多国家，由此导致的卫生获得不公平，可致贫的卫生消费以及人们对卫生保健逐步失去信心均构成了威胁社会稳定的因素。第8页/共129页第9页/共129页深化医药卫生体制改革的意见

建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务第10页/共129页摘自国家医改方案

推进五项重点改革，旨在落实医疗卫生事业的公益性质，具有改革阶段性的鲜明特征。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是贯彻落实科学发展观的本质要求。第11页/共129页完善医药卫生四大体系公共卫生服务体系医疗服务体系：农村社区医疗保障体系药品供应体系第12页/共129页医药卫生体制改革近期重点实施方案

(2009-2011)加快推进基本医疗保障制度建设初步建立国家基本药物制度健全基层卫生服务体系促进基本公共卫生服务逐步均等化推进公立医院改革试点第13页/共129页国家基本公共卫生服务项目建立居民健康档案健康教育预防接种传染病防治高血压、糖尿病等慢性病防治儿童保健孕产妇保健老年人保健重性精神疾病病例管理第14页/共129页

实施主体：乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中心、站等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构作为补充。完善基本公共卫生服务规范。加强绩效考核（主体、内容、方法、结果应用）第15页/共129页国家重大公共卫生服务项目继续实施的重大项目结核病、艾滋病等重大疾病防控；国家免疫规划；农村妇女住院分娩。2009年新增和重点加强的项目

15岁以下人群补种乙肝疫苗；消除燃煤型氟中毒危害；农村妇女孕前和孕早期补服叶酸等；贫困白内障患者复明；农村无害化厕所改造；农村妇女乳腺癌、宫颈癌筛查。实施主体：专业公共卫生服务机构第16页/共129页第17页/共129页机遇加强社区卫生服务机构建设：中央投资41亿元支持2400个社区卫生服务中心建设加强社区卫生人员培训：3年培养16万人次，每年投入8000万元。促进公共卫生服务逐步均等化：承担9类公共卫生服务任务，人均经费15元/年。加强医疗保障制度建设：增强居民支付能力，加强医保与社区的结合。第18页/共129页基本药物制度在社区能否顺利实施？（配备和使用基本药物，实行零差率销售）地方政府补偿能否到位？运行机制能否得到改革？政府花钱能否迅速见效？社区卫生服务能力能否满足居民需求？挑战第19页/共129页疾病谱的变化2、WHO的世界卫生报告根据国际疾病分类将疾病分为三大类：传染性疾病，慢性非传染性疾病，损伤与中毒。2003年世界卫生报告指出：

2002年全球死亡5702.9万，三大类疾病分别占总死亡的32.1%，58.8%与9.1%；以中国为主体的东亚与太平洋B类地区死亡1079.4万，三大类疾病分别占14.6%，74.8%与10.6%；武汉市三大类疾病分别占总死亡的2.17%，90.78%，7.05%。第20页/共129页背景情况按WHO方法统计估算：目前武汉市恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、代谢综合征等主要慢性病的患病率达34-42%，年发病率超过1200/10万。第21页/共129页背景情况3、WHO流行病学研究显示,经典的流行病转变很少发生,而成员国疾病模式转变表现为延缓的两极分化，也就是存在双重或者三重疾病负担。慢性病在双重或者三重疾病负担中已超过传染病，在发展中国家同样如此。

第22页/共129页背景情况4、中国CDC指出：慢性病已成为我国死亡构成的首位；疾病负担的主要原因；威胁劳动力人口健康的重要疾病；造成医疗费用上涨的主要原因；危险因素水平持续升高；慢性病发病死亡呈上升趋势。慢性病已成为我国重要公共卫生问题。

第23页/共129页背景情况第24页/共129页背景情况第25页/共129页2000年世界卫生组织各大区的各组死因分布非洲区中东区欧洲区东南亚区西太区美洲区255075%传染病,母婴与围产期和

营养缺乏病非传染病疾病伤害资料来源:2001年世界卫生报告第26页/共129页1999疾病或伤害2020

疾病或伤害非传染病和伤害负担增加前15位死因的DAILY顺序变化

DALY=Disability-adjustedlifeyear急性下呼吸道感染HIV/AIDS围产期疾病腹泻单相抑郁缺血性心脏病脑血管疾病疟疾道路交通伤害慢性阻塞性肺部疾患先天畸形结核病跌落麻疹15.贫血缺血性心脏病单相抑郁道路交通伤害脑血管疾病慢性阻塞性肺部疾患下呼吸道感染结核病战争腹泻HIV围产期疾病暴力先天畸形自我控制的伤害15.气管、支气管和肺部肿瘤Source:WHO,Evidence,InformationandPolicy,2000第27页/共129页深化医疗卫生体制改革与疾病谱改变I社区卫生与全科医学理念II社区公共卫生服务III社区慢性病健康管理IV人才培养是基层卫生成长的关键V报告内容V关于绩效考核第28页/共129页卫生服务需求与利用发生变化卫生服务利用方:保健意识增强,就医目的不再单纯为看病;个性化意识提高,要求提供有针对性的服务;迫切需要生活方式行为,自我监测,用药甚至就医指导；迫切需要降低危险因素水平、降低发病率、致残率、降低医疗费用、提高生命质量。第29页/共129页社区卫生服务（CHC）的定义

社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构的指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜的技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向、以老年人、妇女、儿童、慢性病人、残疾人、城市贫困人口等为重点，以解决社区主要卫生问题，满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的（六位一体），有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务第30页/共129页改变我们的观念我们的作用和地位公共卫生与基本医疗疾病管理和健康管理健康管理与经营管理的关系如何让居民满意？进一步改变服务模式和服务流程提高服务能力提高管理能力第31页/共129页改善我们的服务环境第32页/共129页改变我们的诊室？！挣钱的地方看病的地方工作的场所与居民交流的场所与居民的关系与家庭医生的关系与团队的关系第33页/共129页家庭医生应具备的技能人际交往问诊体检基本实验室操作解决常见健康问题服务病人的能力服务家庭的能力服务社区于人群的能力经营管理建立健康档案的能力学习和自我发展第34页/共129页家庭医生工作的十大原则以病人为中心以家庭为单位以社区为范围以预防为导向发扬团队合作精神连续性综合性整体性协调性注重医患关系第35页/共129页深化医疗卫生体制改革与疾病谱改变I社区卫生与全科医学理念II社区公共卫生服务III社区慢性病健康管理IV人才培养是基层卫生成长的关键V报告内容V关于绩效考核第36页/共129页公共卫生不等于社区公共卫生服务第37页/共129页2.确定公共卫生服务项目社区卫生调查社区卫生诊断建立居民健康档案居民健康档案管理生命信息统计和分析预防接种资料管理免疫监测艾滋病社区预防艾滋病感染者和病人管理结核病病人发现结核病督导治疗其他重点慢性病监测社区康复精神病人建档重性精神病人管理社区爱国卫生工作指导突发公共卫生事件监测突发公共卫生事件处置孕产妇孕期保健社区计划生育服务妇女常见病防治新生儿保健婴幼儿及学龄儿童保健健康教育宣传健康教育咨询健康促进高危人群健康教育卫生监督信息管理协助卫生监督工作孕产妇产后保健预防接种服务糖尿病防治老年人保健传染病防治高血压防治国家基本公共卫生服务9项武汉市社区公共卫生服务项目35项第38页/共129页关于国家非传染病预防控制能力

调查的主要发现缺乏清楚明晰的政策和战略缺乏资源分散、零碎和缺乏协调的卫生保健承诺对预防的承诺缺乏监测系统缺乏足够的治疗指南初级卫生保健处理非传染病的能力薄弱研究的投资严重不足预防的观念，健康促进的理念不足；慢性病预防控制是疾病控制的一部分的认识缺乏；持续性观念太差。2001年,世界卫生组织第39页/共129页如何衡量人群的健康？传统指标总死亡率发病率婴儿死亡率孕产妇死亡率5岁以下儿童死亡率平均出生期望寿命添加新指标平均期望寿命潜在损寿年数疾病负担健康期望寿命第40页/共129页风险积累过程第41页/共129页

冠心病脑卒中周围血管疾病数种肿瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺气肿疾病结局

从认识循环系疾病,肿瘤

和慢性呼吸性疾病的危险因素认识慢性病预防控制的基本思路过度性危险因素高血压糖尿病高血脂血糖BMI吸烟膳食

酗酒运动精神压力与紧张行为危险因素不可修饰的危险因素年龄性别

基因社会-经济

文化以及环境因素第42页/共129页全球针对主要危险因素的策略烟草：全球控烟公约身体运动：运动日膳食与营养：全球膳食、运动与健康策略第43页/共129页旧的防治结合模式防疫站医院易感者已染者防治队伍分离防治对象分离保持健康恢复健康全人群健康防治目的分离防治目标结合第44页/共129页理想的防治结合新型模式防治兼能的医生防治兼顾的医疗服务健康教育非药物和药物一级预防临床治疗和二级预防健康状态危险状态疾病状态公卫医师临床医师第45页/共129页社区慢病综合防治的理论认识（4）社区慢病综合防治是我国慢病防治策略的最佳选择1、慢病流行特点决定开展社区干预是慢病防治的最佳途径2、综合防治最符合成本效益原则3、中央卫生体制改革的决定为社区慢病防治提供了政策支持4、卫生观念的转变为社区慢病创造了时机5、卫Ⅶ健康促进项目为社区慢病防治提供了借鉴的经验第46页/共129页国际上开展慢病防治研究的历史回顾第一阶段：慢病的危险因素是什么，降低危险因素能否降低慢病发病第二阶段：如何在人群中有效地降低危险因素,预防措施是什么第三阶段：如何在不同人群中有效地降低危险因素，预防策略是什么

第47页/共129页我国开展慢病防治研究的历史回顾以高血压防治为代表的人群防治经历了40余年MMONICA计划的引入为疾病监测提供了可能国家攻关项目证明了危险因素与慢病都是可预防的第48页/共129页社区干预模式介绍1、WHO模式疾病负担原因探索干预计划社区有效性干预效率监测2、PATCH（PlannedApproachtoCommunityHealth）模式社会动员数据收集和利用优先领域社区规划社区干预疾病负担第49页/共129页社区干预模式介绍3、健康教育模式社区诊断因素探索健康教育评价政策发展与机构改革4、健康促进模式人力资源开发与利用公共卫生监测社区干预社区评价第50页/共129页社会人口学诊断流行病学诊断；行为、环境诊断教育、组织诊断；管理与政策诊断

社区动员政策发展与机构改革人力资源开发与培训监测系统的建立与运行社区干预活动设计干预策略的选择干预措施的选择干预内容的确定干预场所的选择规划评价实施过程评价效果评价社区诊断社区综合防治规划社区综合干预社区干预评价社区综合防治示意图第51页/共129页社区综合防治的特征示范点的工作思路防治对象不仅有病人、高危人群、还应包括一般人群防治组织不仅有卫生部门，还应包括社区其它职能部门防治工作不仅有防疫机构承担，还应有临床的参与和配合防治内容不仅有一级预防，还应有二级、三级预防防治措施不仅有一种疾病的多个病因，还应有多种疾病的同一病因防治评价不仅靠疾病监测系统，还应靠全程的评价工作第52页/共129页（1）社区卫生保健服务符合人口动力学原则，是对全人群、全生命过程的服务（2）社区为基础的疾病防治能最有效地动员社会资源，符合健康促进策略原则社区为基础的慢病防治

是卫生工作发展的方向（1）第53页/共129页（3）社区综合可以最大限度地实现健康促进策略与公共卫生措施原则预防医学、临床医学、基础医学和康复医学、自我保健医学的综合一级预防、二级预防与三级预防的综合医疗卫生部门与其他职能部门的综合社区居民中患者、高危个体、健康群体的综合不同疾病相同危险因素或不同危险因素相同疾病防治的综合（4）社区综合防治最符合卫生经济学原则社区为基础的慢病防治

是卫生工作发展的方向（2）第54页/共129页慢性病管理慢性非传染性疾病是一组慢性的、不传染的疾病。1997年全国疾病监测系统死因监测的结果表明，慢性病的死亡率占总死亡的80%疾病特点：1、发病与多个危险因素有关；2、有较长的潜伏期；3、病程很长；4、没有明确的发病时间；5、随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能；6、很难彻底治愈。第55页/共129页慢性病发生和发展有关的危险因素吸烟被动吸烟饮酒高血脂高血压不健康的饮食静坐生活方式肥胖紧张职业因素环境因素低社会经济地位心血管肿慢阻糖尿肝硬骨骼肌肉神经系统疾病瘤肺病化疾病疾病+++？++？++++++++？？+？+++++++++？？

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++？+？++++++第56页/共129页慢性病的防治目标慢性病防治预防控制疾病未出现时进行的干预活动疾病已经发生后的干预活动任何发展阶段都需要！干预第57页/共129页慢性病的防治策略慢性病往往是一因多果，或多因共果！1986年在加拿大渥太华召开的世界第一届健康促进大会明确提出，健康促进是一个增强个人和社区控制影响健康的危险因素的控制能力，改善个人和社区人群健康的过程。为了促进健康，需要改变生活方式和生活条件；健康促进更是一种促进个人选择健康行为和强调全社会的责任，协调人和环境关系，创建人类更加健康美好未来的基本策略。第58页/共129页干预策略可以从个体、社区和政府三个层次来体现。在个体层次，要具备健康生活的能力，即掌握与健康生活方式有关的知识、态度和技能，使自己能够控制影响自己健康的危险因素而健康地生活，具备与健康生活方式有关的知识、态度和技能，称为具备健康意识。第二个层次，即共同创建健康的生活环境。需要动员全社会参与，通过发展社区卫生服务，给予不同健康状况的人以不同的干预。最高层次的则需要政府的承诺和促进健康的公共政策的支持。第59页/共129页社区慢性病综合防治的“关口前移”传统模式现代模式以医治病人为重点，“下游”干预，服务疾病以防止危险因素生成为重点；“上游”干预服务健康依靠经验科学倡导循证医学单学科对单一危险因素干预多学科联合进行多种危险因素综合控制以疾病为中心，强调新技术、新设备、新药品以预防为中心，强调层层设防，把好五个关口：防危险因素、防发病、防严重疾病事件、防疾病事件严重后果、防疾病事件后复发第60页/共129页因此社区慢性病综合防治的组织体系是四个层面：政府层面：强调政府领导；部门协调层面：多部门协调配合；社区层面：社区卫生服务机构为社区慢性病防治工作的平台；业务技术层面：疾病预防控制机构为主导，开展信息监测、人力资源开发、项目设计和组织实施、技术支持和咨询、项目督导和评估等工作。第61页/共129页深化医疗卫生体制改革与疾病谱改变I社区卫生与全科医学理念II社区公共卫生服务III社区慢性病健康管理IV人才培养是基层卫生成长的关键V报告内容V关于绩效考核第62页/共129页

慢性非传染性疾病（简称慢性病）是一组发病率、致残率和死亡率高、严重耗费社会资源，危害劳动力人口健康的疾病，也是可预防、可控制的疾病。

慢病已成为危害人民健康和社会经济发展的主要公共卫生问题。

全球大约60%的死亡是由慢病引起的，其中心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病及慢性呼吸系统疾病是危害的重中之重，深入开展慢病防治工作已刻不容缓。第一部分社区慢病健康管理第63页/共129页641959—1979年代我国高血压患者人数每年平均增加140万1980—1991年代每年平均增加320万1991-2002年每年平均增加约700万

国务院与卫生部联合公布的2002年我国城乡居民营养调查结果，现有高血压患病率已达18.8％，高血压患者达1.6亿(目前已达2.3亿)。第64页/共129页亚太地区脑卒中发生率

(2002)127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapanSouthKoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidenceper100,000Reference:AtlasofHeartDiseaseandStroke.MacKayJandMensahG.2004.Geneva.WHO.Figuresarenotage-adjusted.Allagesincluded第65页/共129页第66页/共129页

健康危险因素作用的长期积累、叠加、协同

1.不良生活方式：多吃、少动、吸烟、饮酒、熬夜、心理障碍、药物滥用等；2.代谢异常；3.遗传基因、年龄等。健康亚健康患病并发症死亡

生活方式相关慢病自然进程多吃少动，能量过剩代谢异常高血糖高血脂高体重等代谢综合征早期病变出现症状严重病态第67页/共129页身体活动不足和膳食结构不合理对慢性病患病的危险性具有协同作用第68页/共129页

国际卫生改革导向卫生保健危机缘由系统内缺乏整合(即分科过细)，急需培育整合机制。改变卫生保健层级重心，增强初级保健的作用，提供长期负责式的卫生保健服务。第69页/共129页WHO推荐的慢性病防治策略通过综合策略控制慢性病和相关危险因素的建议。综合策略不仅是综合控制多种危险因素，还包括整合一、二、三级预防策略；通过健康促进理论，联合多部门和各学科间的密切协作来控制慢性病和相关危险因素。通过健康饮食、身体活动和降低烟草使用促进个人和社区健康，减少慢性病的危险和发病率；建立监测系统，确定可量度的过程和产出指标，评价控制措施的有效性，以指导资源投资和管理，并对需求做出迅速反应。会员国，结合国家情况，发展慢性病控制的国家行动计划，确定时间表。第70页/共129页

欧洲慢性病防治策略第71页/共129页心脑血管病应对策略国际上防治心脑血管病的策略：加强心血管病的一级预防已经成为世界共识

核心内容采用风险评估工具，对目标人群进行心血管病风险的评估；根据评估结果针对不同危险度的人群采取不同水平的防治措施：低危人群——生活方式的干预为主，必要的药物治疗为辅；高危人群——针对性的强化药物治疗以更大程度地控制各种危险因素。第72页/共129页理想的卫生服务模式社区全科医生防治兼顾的社区卫生服务健康教育等一级预防非药物和药物预防临床治疗和二三级预防健康状态危险状态疾病状态公卫医师医院临床医师第73页/共129页74防治原则坚持预防为主、综合防治；将防治工作关口前移政府主导和全社会参与（强化政府责任和投入，坚持公共医疗卫生的公益性质。多部门合作、全社会参与；广泛动员社会力量，共同营造有利于慢性病防治的社会环境）以农村和城市社区为基础，重心下移分类指导，分级管理:针对我国不同地域和不同人群慢性病的突出问题和地方特点，实行分类指导和分级管理第74页/共129页坐等病人主动服务为个体服务为全体居民服务单纯诊治疾病健康管理第75页/共129页20世纪60年代末WHO心血管计划率先提出由高血压防治作先导的社区防治概念。1993年美国高血压检出、治疗和评价委员会提出了社区高血压综合防治报告。慢病防治需与社区卫生服务日常工作紧密结合，将患者的自我管理、全科医生和社区护士的随访管理以及综合医院与社区卫生机构之间的双向转诊合作管理有机结合，在开展社区慢病干预的同时，注重培养社区医务人员的素质与能力，逐步提高社区慢病防治整体管理水平。社区卫生服务是慢病综合防治最佳平台第76页/共129页

社区卫生服务机构开展健康管理，可与大医院以治疗为主的被动服务形成互补和不同的经营特色，有利于增强核心竞争力。

社区卫生服务倡导的连续性、综合性、健康管理特色，有利于吸引慢性病人到社区进行健康管理；有利于首诊制和双向转诊制的有效实施。加强社区慢病防治技术与服务模式的研究与实施迫在眉睫。

要求全科医生除了应具有临床常见疾病的诊治能力外，还必须具有良好的健康教育能力、预防干预能力、社区卫生保健等能力。第77页/共129页NCCD慢病社区健康管理

通过健康管理，了解慢病患者发生的危险程度、发展趋势及与其相关的危险因素水平，在此基础上提出全面控制危险因素的措施并进行跟踪和有效干预，最终达到减少心血管事件发生及控制疾病进展的目的．第78页/共129页卫生部等《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》和《国家基本公共卫生服务规范》分别对服务对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表单等作出规定。

基本公共卫生服务项目分10项9类：城乡居民健康档案管理、健康教育、0～36个月儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、预防接种、传染病报告和处理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。第79页/共129页社区卫生服务对慢病防治提供

生命和疾病全过程的健康管理服务病例管理高血压糖尿病结核病精神分裂症………………居民健康管理儿童孕产妇妇女中老年居民………………目的预防危险因素发生消除/控制危险因素常见疾病早期筛查目的提高患者依从性预防并发症提高生活质量第80页/共129页社区高血压防治管理流程图社区人群高血压筛查检查评估危险因素靶器官损害并存疾患检出继发性高血压低危层一级管理随访6个月血压高于140/90开始药物治疗至少3个月一次血压、体重等血压达标中危层二级管理随访3个月血压高于140/90开始药物治疗至少2个月一次血压、体重、RF等高危/很高危三级管理立即开始药物治疗至少1个月一次血压、体重、RF等血压未达标或需转出者检出诊断评估开始非药物治疗开始药物治疗随访管理规范治疗上级医院开始健康教育并持之以恒高血压危险分层常规随访随访内容转回第81页/共129页医务人员防治管理工作的流程“生活方式疾病健康促进诊疗管理模式”，是以“饮食、运动平衡促健康”为理念，以健康教育、医学督导为主体，运用高科技手段实现个体化健康服务为宗旨的服务体系。第82页/共129页社区慢病健康教育目的广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注；倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念；鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压等慢病危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。第83页/共129页

社区全人群预防控制措施

社区诊断：确定本社区高血压危害程度，影响范围和流行特征；建立健康档案：建立健康群体资料库；制定危险因素干预计划，制作高血压宣教资料；通过大众媒体进行健康教育宣传；定期评估健教效果，不断完善教育工具和手段；建立支持性环境：政府参与、政策支持、社区资源、伙伴关系、群众参与等。第84页/共129页

非药物治疗目标控制体重：BMI（kg/m2）<24；腰围：男性<85cm；女性<80cm。合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至6g；控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。戒烟：限制饮酒，白酒<1两/日，葡萄酒<2两/日，啤酒<5两/日。适量运动：每周3～5次，每次持续30分钟左右。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。

药物治疗的原则小剂量开始、终身治疗、避免频繁换药、合理联合、兼顾合并症、24小时平稳降压、个体化治疗第85页/共129页健康管理------

社区慢病综合防治的重要举措第86页/共129页目的：调动个人及群体自觉性和主动性，达到防治疾病的发生、发展，提高生命质量、降低医疗费用的目的。“通过管理让健康升值”，变被动治疗为主动管理健康，达到节约医疗费用支出、维护健康的目的。1、健康管理概念第87页/共129页健康管理特点1、始终以控制健康危险因素为核心。2、一、二、三级预防并举。3、预防与临床医学相结合，形成以人为中心，以健康为中心的新型医学模式。主要通过专业健康管理师对个人和群体的健康状况、生活方式和居住环境等进行评估，为个人和群体提供有针对性的健康指导及连续性干预，提高自我保健意识与技能，改善健康。第88页/共129页

与疾病自然过程有关的三级预防行为生活方式←健康促进↓〕第一级预防暴露危险因子←特异性保护（病因预防）↓可逆性功能变化←三早—第二级预防↓（发病期预防）不可逆病理变化←康复↓〕第三级预防晚期疾病

←临终关怀（临床预防）第89页/共129页

体检软件个人健康信息系统健康评估系统健康干预管理系统专用系统：如人群健康管理系统，保险费用分析系统…计算机及互联网知识数据管理知识健康信息系统第90页/共129页准确性：收集到的信息要真实，可靠。这是信息收集工作的最基本的要求。信息收集者应对收集到的信息反复核实，不断检验，力求把误差减少到最低限度。全面性：搜集的信息尽可能广泛，全面完整。时效性：信息的利用价值取决于信息是否能及时地提供，即时效性。信息只有及时、迅速地提供给使用者才能有效地发挥作用。信息收集的原则第91页/共129页

一般健康状况评估疾病风险评估生活质量评估行为方式评估心理评估人群健康评估第92页/共129页举例：健康分数一般健康状况评估第93页/共129页疾病风险评估–

按病种第94页/共129页个人评估报告第95页/共129页第96页/共129页

评估目的知道存在的健康危险因素及其主次；知道发生代谢紊乱和发生代谢综合征的危险度；预测发生缺血性心脑血管疾病的危险度；知道维护健康的原则和方法。早期发现慢性病高危人群，强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。第97页/共129页

健康管理计划健康管理处方个性化健康通讯个人健康维护指南健康管理日记个人健康管理计划及改善的指导（健康干预）第98页/共129页干预工作需面向三类人群：一般人群、高危人群和患病人群；重点关注三个环节：危险因素控制、早诊早治和规范化管理；注重运用三个手段：健康促进、健康管理和疾病管理。围绕高血压、糖尿病、心脑血管病、肿瘤等重点慢性病，积极开展社区防治和健康教育，重视高危人群管理，控制社会和个人危险因素，推广有效防治模式，努力减少疾病负担。控制其他的并存疾病或危险:血压升高、超重肥胖、血糖升高或糖尿病、血脂异常和吸烟均是心血管病独立的危险因素，同时又有交互作用。高危个体在监测危险因素、强化生活方式干预（包括控烟）的同时，尚需加强对体重、血糖和血脂等指标的监测和控制。第99页/共129页我国现阶段慢性病干预与管理工作重点针对：烟草使用、不合理膳食、身体活动不足三种行为危险因素；超重/肥胖、血压升高、血糖升高和血脂异常四种生物学指标异常；以及心脑血管病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病四类慢性病。有条件的地区，在有效开展上述工作基础上，可扩大慢性病干预与管理的范围。第100页/共129页强化生活方式干预需要坚持以下原则：①强度适中，循序渐进：需针对个体情况，医患共商，确定干预可能达到的阶段性目标。②长期坚持，形成习惯：长期坚持良好的生活方式，逐步形成习惯，才能取得良好的效果。③亲友互助，强化习惯：强化干预需家人和朋友的配合。一方面，亲友的配合为戒烟、合理膳食等行为改变提供了支持；另一方面，亲友的支持有助于增进感情，使家庭和睦社会和谐；另外，高危个体的家人甚至是同事往往具有相似的行为习惯，共同培养健康生活方式有助于亲友健康。④同伴共勉，提高信心和技能：强化干预要充分发挥同伴教育的作用，运用“自我管理”技能。高危个体参加“兴趣俱乐部”或“病友俱乐部”等，有助于同伴间交流经验，增强信心，长期坚持，降低成本。第101页/共129页强化生活方式干预需遵循以下步骤：①确定个体存在的危险因素和所处水平，了解其知识、态度和行为改变状况；②分析控制各种危险因素对预防慢性病作用的大小，提出循证医学建议；③结合实际情况，综合考虑各种危险因素控制的难度和可行性，制定危险因素控制优先顺序、阶段目标和干预计划；⑤创造方便的危险因素监测、咨询和随访管理的支持性环境；鼓励高危个体争取亲友、同事的配合，积极参与病友活动组织；⑥实施干预，配合经常性的监测与评价。第102页/共129页健康管理技术操作健康监测健康评估健康指导健康干预1信息收集2信息录入、传递3信息检索4信息分析与利用5体格测量6健康调查表设计7需求分析1危险因素解释2评估报告解释3评估工具使用4健康趋势分析报告1电话随访和咨询2信件和电邮随访3面询随访和咨询4健康教育计划制定5健康教育讲座

1膳食计划制定2运动计划制定3异常情况处理4健康干预工具使用第103页/共129页健康管理服务基本流程信息收集(1)Text健康风险评估（2）健康管理计划(3)动态跟踪随访(4)健康管理的连续性健康信息管理了解疾病的危险性采取行动效果评价第104页/共129页第105页/共129页疾病管理疾病发生疾病治疗高危状态临床症状低危状态早期症侯早期预防控制疾病危险因素健康评估健康管理疾病管理技术策略：健康管理与疾病管理相结合第106页/共129页慢病干预与管理---危险因素控制针对基层医疗机构的考核要点：第107页/共129页高危人群的早期发现与管理针对基层医疗机构的考核要点：第108页/共129页高血压和糖尿病患者的早期发现与管理针对基层医疗机构的考核要点：第109页/共129页重点癌症的早诊早治针对基层医疗机构的考核要点：第110页/共129页慢病防控能力建设针对基层医疗机构的考核要点：第111页/共129页

社区卫生服务机构绩效评价指标1、社区卫生服务效率评价：拟收集数据：

(1)投入指标：卫技人员数量、业务用房面积、业务支出、开放的慢病家庭床位数、固定资产总额

(2)产出指标：年服务慢病病人次数、总收入、健康教育知信行率、不良行为及疾病控制率、规范管理率、慢病病人残疾或死亡人数等2、服务效果评价：

(1)慢病病人流向和可分流性分析：统计分析就诊慢病病人数量，双向转诊的慢病病人的数量，研究慢病转诊病例与未转诊慢病病例的病种特点和费用特点。(2)慢病病人对社区卫生服务满意度分析：调查接受服务的慢病患者对社区卫生服务的质量、效果和医务人员的服务态度等的评价。(3)慢病病人对社区卫生服务的各功能重视程度评价：评价社区卫生服务的功能偏废情况。第112页/共129页3、社区卫生服务公平性评价：(1)卫生资源配置公平性评价：卫生资源：卫技人员数量、卫生设备、床位数、人口、社区面积等(2)卫生机构反应性评价：2000年世界卫生报告中，WHO提出用反应性来衡量卫生服务提供过程中的公平性。按照WHO的定义，反应性包括对人的尊重、治疗时的自主性和保密性，治疗的及时性、社会支持网络的可用性、卫生机构基本设施的舒适性以及对卫生服务提供者的选择性。(3)卫生服务中慢病防治提供公平性评价。4、综合评价：将上述单项指标分为投入指标（费用、人员、设备等）和产出指标（慢病就诊量、慢病患者满意度、反应度等），进行投入产出分析，进行综合评价。第113页/共129页第114页/共129页

我国社区卫生服务系统绩效评价面临的困难

①绩效评价与健康改善。绩效评价的过程及结果如何与居民健康改善之间有效互动,绩效评价对社区居民健康改善会产生怎样的影响,目前还是学术界的难题。②利益相关者对绩效评价的反应。由于社区卫生服务系统的庞杂性,系统内外各利益相关者对评价的反应可能不同,若缺少他们的支持和理解,绩效评价很难全面开展。③决策层的支持。任何一项绩效评价没有决策层的支持,很难真正开展。第115页/共129页④指标选择和评价方法。由于社区卫生服务系统绩效的决定因素并非都在社区卫生服务系统内部,存在于社区卫生服务系统之外的因素,如国家或地区的经济发展、体制结构、文化背景以及价值与伦理等难以被社区卫生服务系统所控制,应该选择能够真实反应社区卫生服务系统绩效的指标和评价方法。⑤数据收集难度大。