汇总热力机械工作票(最终版)【范本模板】

14格14

15

牌.滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

5.2修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）1无23

已执行恢复5作地点注意事项工作票签发人填写）5。4补充工作地点安全措施（由工作许可人填写）单位（车间脱硫

编号：№1.工作负责人（监护人)：

班组：

检修

工作票签发人签名:

签发日期：年

月

日2.工作班人员（不包括工作负责人

6.收到工作票时间:年月日时分3.工作任务：工作地点及设备双重名称吸收塔搅拌器

更换

吸收塔

共人。工作内容搅拌器机械密封

值长签名：工作负责人签名：7.工作许可确认本工作票项许可工作时间：自年月日时分至年工作许可人签名：工作负责人签名：

月

日

时

分4.计划工作时间：

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。工作班组人员签名:9.工作人员变动情况：自年月日时至年月日时5.安全措施（必要时可附页绘图说明)：

分分

(1）原工负责人离去，变更为工作票签发人签名：工作许可人签名：（2）连续或连班作业工作负责人的相互接替。

年年

工作负责人。月日时月日时

分分5。1修工作要求工作许可人员执行的安全措施1停止吸收塔运行并排空

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人234567

打开炉引风机出口旁路挡板门并在其操作手柄上挂“禁止操作，有人工作”标示牌关闭吸收塔烟气进、出口挡板门并电动头电机停电，微机内挂牌停止吸收塔-1,-2浆液循泵运行并电机停电，微机内挂牌停止吸收塔-1，—2膏排出泵运行并电机停电机内挂牌关闭除雾器冲洗水泵至吸收塔一,级除雾器冲洗阀门并电动头电机停电机内挂牌关闭工艺水泵至吸收塔的总阀门并电动头电机停电，微机内挂牌。

（3）工作班人员变动:原工作班人员离去，增加为工作班成员，年月日时分工作负责人签名：年月日时分10.工作票延期:有效期延长到年月日时分工作负责人签名：年月日时分8

关闭石膏溢流泵至

吸收塔的联络门并电动头电机停电，微机内挂牌

工作许可人签名：

年月日时分9关闭浆液输送泵总管至吸收塔的阀门并电动头电机停电，微机内挂牌10关闭事故浆液返回泵总管至吸收塔管道阀门并电动头电机停电，微机内挂牌

11.工作票终结部工作于年月日时分结束设备安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。工作负责人签名：工作许可人签名:11关闭吸收塔系统地坑泵至

吸收塔管道阀门并电动头电机停电微机挂牌

12.备注:12关闭氧化风机总管至

吸收塔的管道阀门并电动头电机停电，微机内挂牌

（1）指定专职监护人：负责监护13停止吸收塔搅拌机运行并电机停电、拆线，微机内挂牌。关闭吸收塔氧化风冷却水进口门在其操作手柄上挂“禁止操作，有人工作”标示

（2）其他事项：

（地点及具体工作）

格

/

5检工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）

已执行已恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5.3作地点注意事项(工作票签发人填)5。4补充作地点安全措施由工作许可人填写)单位(间）:

脱硫车间

编号：№

工作票签发人签名：

签发日期:年

月

日1.工作负责人（监护人）:

班组:

检修

6.收到工作票时间:年月日时分2.工作班人员(包括工作负责人3.工作任务:

共

人.

值长签名：工作负责人签名：7.工作许可确认本工作票许可工作时间：自年月日时分至年

月

日

时

分工作地点及设备双重名称

工作内容

工作许可人签名：

工作负责人签名：脱水车间＃

废水旋流给料泵

更换＃废水旋流给料泵机械密封或（更换废水旋流给料泵轴承）（处理废水旋流给料泵出入口管堵塞

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。工作班组人员签名:9.工作人员变动情况：4.计划工作时间：

（1）原工作负责人离去，变更为工作票签发人签名：

年

工作负责人.月日时

分自

年

月

日

时

分

工作许可人签名：

年

月日时

分至

年

月

日

时

分

（2）连续或连班作业工作负责人的相互接替。5.安全措施(必时可附页绘图说明）:5.1修工作要求工作许可人员执行的安全措施

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人12

停止＃关闭#

废水旋流给料泵运行并电机停电微机内挂牌废水旋流给料泵出入口门并电动头电机停电微机内挂牌3456

（3）工作班人员变动:原工作班人员离去,增加为工作班成员，年月日时分工作负责人签名：年月日时分10.工作票延期：有效期延长到年月日时分7

工作负责人签名:

年月日时分89

工作许可人签名：年月日时分11.工作票终结部工作于年月日时分结束设备安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离,料、工具、场地已清理完毕10111213

工作负责人签名：12.备注：(1)指定专职监护人（2）其他事项：

负责监护

工作许可人签名（地点及具体工作）1415

格

/

15吸收塔内浆液放尽后方可工作滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

5.2修工作要求检修人员自行执行的安全措施由工负责人填写）1工作人员进入吸收塔前一定要先打开人孔门进行自然通风,确定吸收塔2内无有害气体后方可进入吸收塔工作且工作人员应使用安全带和安全绳3

已执行已恢复单位（车间)：脱硫

编号：№

5。3工作地点注意事(工作票签发人填5.4充工作地点安全措施（由工作许可人填写）写)1.工作负责人(护人）:

班组：

检修

工作票签发人签名：

签发日期:年

月

日2.工作班人员（不包括工作负责人3.工作任务:

共

人。

6.收到工作票时间：年月日时分值长签名:工作负责人签名：7.工作许可工作地点及设备双重名称吸收塔喷淋层

检修

工作内容吸收塔喷淋层喷嘴

确认本工作票1～6许可工作时间:年月日时分至年工作许可人签名:工作负责人签名

月

日

时

分4.计划工作时间:

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。工作班组人员签名：9.工作人员变动情况：自

年

月

日

时

分

（1)原工负责人离去，变更为

工作负责人至年月日时5.安全措施（必要时可附页绘图说明

分

工作票签发人签名:工作许可人签名：（2）连续或连班作业工作负责人的相互接替.

年年

月日时月日时

分分5.1修工作要求工作许可人员执行的安全措施1停止吸收塔运行

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人23

打开炉引风机出口旁路挡板门并在其操作手柄处禁操作人工作”标示牌关闭吸收塔烟气进、出口挡板门并电动头电机停电，微机内挂牌4

停止

吸收塔

浆液循环泵运行并电机停电，微机内挂牌

(3）工作人员变动:56

关闭除雾器冲洗水泵至关闭氧化风机总管至

吸收塔各冲洗阀门并电动头电机停电，微机内挂牌吸收塔的管道阀门并电机停电，微机内挂牌

原工作班人员离去，增加为工作班成员年月日时分工作负责人签名：年月日时分10.工作票延期：78

关闭工艺水泵至关闭石膏溢流泵至

吸收塔的总阀门并电动头电机停电，微机内挂牌吸收塔的联络门并电动头电机停电微内挂牌

有效期延长到年月日时分工作负责人签名：年月日时分工作许可人签名:年月日时分9

关闭浆液输送泵总管至

吸收塔的阀门并电动头电机停电，微机内挂牌

11.工作票终结部工作于年月日时分结束设备安全措施已恢复至10关闭事故浆液返回泵总管至吸收塔管道阀门并电动头电机停电机内挂牌11关闭吸收塔氧化风冷却水进口门并在其操作手柄上挂“禁止操作，有人工作”12标示牌

开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕工作负责人签名：工作许可人签名:12.备注：（1）指定专职监护人：负责监护13关闭吸收塔系统

地坑泵至吸收塔的管道阀门并电动头电机停电机内挂牌

（地点及具体工作）14停止吸收塔

搅拌机运行并电机停电机内挂牌

（2）其他事项:

格

/

5检工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）

已执行已恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5工地点注意事工作票签发人填写5。4补工作地点安全措施(由作许可人填写）单位（车间

脱硫车间

编号：№

工作票签发人签名：

签发日期：年

月

日1.工作负责人（监护人

班组：

检修

6.收到工作票时间：年月日时分2.工作班人员（不包括工作负责人3.工作任务:

共

人。

值长签名：工作负责人签名:7.工作许可确认本工作票1～6许可工作时间：自年月日时分至年

月

日

时

分工作地点及设备双重名称

工作内容

工作许可人签名：

工作负责人签名：脱水车间

废水泵

更换废水泵出口门或(换废水泵排污门）

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。工作班组人员签名：9.工作人员变动情况：4.计划工作时间：

(1）原工负责人离去，变更为工作票签发人签名：

年

工作负责人。月日时

分自

年

月

日

时

分

工作许可人签名：

年

月日时

分至

年

月

日

时

分

（2)连续连班作业工作负责人的相互接替。5.安全措施(必时可附页绘图说明)：5。1修工作要求工作许可人员执行的安全措施

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人12

停止关闭

废水泵运行并电机停电微机内挂牌废水泵入口门并电动头电机停电微机内挂牌3456

关闭废水泵出口门/污门并电机停电、拆线微机内挂牌

（3)工作人员变动：原工作班人员离去,增加为工作班成员，年月日时分工作负责人签名：年月日时分10.工作票延期：有效期延长到年月日时分7

工作负责人签名：

年月日时分89

工作许可人签名：年月日时分11.工作票终结:部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态,作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。101112131415

工作负责人签名：12.备注：（1)指定职监护人：负责监护（2）其他事项:

工作许可人签名：（地点及具体工作)

格

/

5.2修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）

已执行已恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5工作地点注意事项（由工作票签发人填5补充作地点安全措施由工作许可人填写）写）单位（车间）:脱硫

编号：№

工作票签发人签名：

签发日期：年

月

日1.工作负责人（监护人）:

班组：

检修

6.收到工作票时间：年月日时分2.工作班人员（不包括工作负责人3.工作任务：工作地点及设备双重名称

共工作内容

人。

值长签名：工作负责人签名：7.工作许可确认本工作票许可工作时间：自年月日时分至年工作许可人签名：工作负责人签名：

月

日

时

分脱水车间一楼#

真空泵

检修#

真空泵

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知.工作班组人员签名：9.工作人员变动情况：4.计划工作时间:自年至年

月月

日日

时时

分分

（1）原工作负责人离去，变更为工作票签发人签名：工作许可人签名：（2)连续连班作业工作负责人的相互接替

年年

工作负责人.月日时月日时

分分5.安全措施（必要时可附页绘图说明):5.1修工作要求工作许可人员执行的安全措施

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人12

停止#关闭＃

真口泵运行并电机停电微机内挂牌真空泵密封水入口门并在其操作手柄上挂“禁止操作，有人34567

工作”标示牌

（3）工作班人员变动：原工作班人员离去，增加为工作班成员，年月日时分工作负责人签名：年月日时分10.工作票延期：有效期延长到年月日时分工作负责人签名：年月日时分8

工作许可人签名：

年月日时分91011

11.工作票终结部工作于年月日时分结束设备安全措施已恢复至开工前状态,作人员已全部撤离,材料、具、场地已清理完毕。工作负责人签名：工作许可人签名：12.备注：12131415

（1）指定专职监护人：负责监护（2)其他项:

(地点及具工作）

格

/

5.2修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写

已执行已恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5.3作地点注意事工作票签发人填写)5.4充工作地点安全措施(工作许可人填写单位（车间）:

脱硫车间

编号：№

工作票签发人签名：

签发日期：年

月

日1.工作负责人（监护人）:

班组：

检修

6.收到工作票时间：年月日时分2.工作班人员（不包括工作负责人）:3.工作任务：

共

人.

值长签名:工作负责人签名7.工作许可确认本工作票1～6许可工作时间:年月日时分至年

月

日

时

分工作地点及设备双重名称

工作内容

工作许可人签名：

工作负责人签名：脱水车间

废水泵

更换废水泵机械密封或（更换废水泵轴承）

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。工作班组人员签名:或（处理废水出口管堵塞9.工作人员变动情况：4.计划工作时间：

(1）原工负责人离去，变更为工作票签发人签名：

年

工作负责人。月日时

分自

年

月

日

时

分

工作许可人签名：

年

月日时

分至

年

月

日

时

分

（2)连续连班作业工作负责人的相互接替5.安全措施（必要时可附页绘图说明5.1修工作要求工作许可人员执行的安全措施

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人12

停止废水泵运行并电机停电微机内挂牌关闭废水出入口门并电动头电机停电，微机内挂牌3456

(3）工作人员变动：原工作班人员离去,增加为工作班成员，年月日时分工作负责人签名：年月日时分10.工作票延期：有效期延长到年月日时分7

工作负责人签名：

年月日时分89

工作许可人签名：年月日时分11.工作票终结部工作于年月日时分结束设备安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。10111213

工作负责人签名：12.备注：（1）指定专职监护人:（2）其他事项：

负责监护

工作许可人签名（地点及具体工作）1415

格

/

5检工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）

已执行已恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5工作地点注意事项(工作票签发人填写）充工作地点安全措施(工作许可人填写）单位（车间

脱硫车间

编号：№

工作票签发人签名：

签发日期：年

月

日1.工作负责人（监护人)：

班组：

检修

6.收到工作票时间：年月日时分2.工作班人员(包括工作负责人）:3.工作任务:

共

人。

值长签名：工作负责人签名:7.工作许可确认本工作票1～6许可工作时间：自年月日时分至年

月

日

时

分工作地点及设备双重名称

工作内容

工作许可人签名：

工作负责人签名脱水车间#

石膏溢流泵

更换＃石膏溢流泵出口门或（更换#石膏溢流泵排污门）

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知.工作班组人员签名：9.工作人员变动情况:4.计划工作时间：

（1）原工作负责人离去，变更为工作票签发人签名：

年

工作负责人.月日时

分自

年

月

日

时

分

工作许可人签名：

年

月日时

分至

年

月

日

时

分

（2)连续连班作业工作负责人的相互接替。5.安全措施（必要时可附页绘图说明5。1修工作要求工作许可人员执行的安全措施

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人12345678910

停止＃关闭＃关闭#

石膏溢流泵运行并电机停电微机内挂牌石膏溢流泵入口门并电动头电机停电，微机内挂牌石膏溢流泵出口门/污门并电动头电机停电、拆线微机内挂牌

（3)工作人员变动：原工作班人员离去，增加为工作班成员，年月日时分工作负责人签名：年月日时分10.工作票延期：有效期延长到年月日时分工作负责人签名:年月日时分工作许可人签名：年月日时分11.工作票终结：全部工作于年月日时分结束备及安全措施已恢复至开工前状态,作人员已全部撤离,材料、具、场地已清理完毕.工作负责人签名：工作许可人签名：111213

12.备注：（1）指定专职监护人:（2）其他事项：

负责监护

(地点及具工作)1415

格

/

5修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写

已执行已恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5.3工作地点注意事项(工作票签发人填5.4补充工作点安全措施（由工作许可人填写）写)单位（车间脱硫

编号：№

工作票签发人签名：

签发日期:年

月

日1.工作负责人（监护人

班组:

检修

6.收到工作票时间:年月日时分2.工作班人员（不包括工作负责人3.工作任务：工作地点及设备双重名称

共工作内容

人。

值长签名：工作负责人签名：7.工作许可确认本工作票项许可工作时间：自年月日时分至年工作许可人签名：工作负责人签名：

月

日

时

分#

事故浆液槽#

事故浆液槽搅拌器

检修#

事故浆液槽搅拌器

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。工作班组人员签名：9.工作人员变动情况:4.计划工作时间：自年至年

月月

日日

时时

分分

（1）原工作负责人离去，变更为工作票签发人签名:工作许可人签名：（2）连续或连班作业工作负责人的相互接替.

年年

工作负责人.月日时月日时

分分5.安全措施（必要时可附页绘图说明):5.1修工作要求工作许可人员执行的安全措施

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人123

关闭#打开#停止＃

事故浆液槽入口门并电动头电机停电微机内挂牌事故浆液槽的排放阀放净槽内浆液事故浆液槽搅拌器运行并电机停电微机内挂牌

(3)工作班人员变动：4567

关闭内挂牌关闭内挂牌

吸收塔石膏排出泵至事故浆液槽电动门并电动头电机停电机吸收塔石膏排出泵至事故浆液槽电动门并电动头电机停电机

原工作班人员离去，增加为工作班成员，年月日时分工作负责人签名：年月日时分10.工作票延期：有效期延长到年月日时分工作负责人签名：年月日时分8

关闭

吸收塔石膏排出泵至事故浆液槽电动门并电动头电机停电机

工作许可人签名：

年月日时分91011

内挂牌

11.工作票终结部工作于年月日时分结束设备安全措施已恢复至开工前状态,作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。工作负责人签名:工作许可人签名：12.备注：121314

（1）指定专职监护人:（2)其他项：

负责监护

（地点及具体工作）15

格

/

5.2修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）

已执行已恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5.3作地点注意事项(工作票签发人填)5.4补充工作地点安措施（由工作许可人填写）单位（车间脱硫车间1.工作负责人(护人2.工作班人员（不包括工作负责人）:3.工作任务:

班组

检修

编号：№共人。

工作票签发人签名:签发日期：年月6.收到工作票时间:年月日时分值长签名：工作负责人签名：7.工作许可确认本工作票项许可工作时间：自年月日时分至年月

日日

时

分工作地点及设备双重名称

工作内容

工作许可人签名:

工作负责人签名:脱水车间#

石膏溢流泵

更换#石膏溢流泵机械密封（或更换石膏溢流泵轴承）

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知.工作班组人员签名：（或处理溢流泵出口管堵塞9.工作人员变动情况4.

计划工作时间：

(1）原工负责人离去，变更为工作票签发人签名：

年

工作负责人。月日时

分自

年

月

日

时

分

工作许可人签名:

年

月日时

分至

年

月

日

时

分

（2）连续或连班作业工作负责人的相互接替。5.安全措施（必要时可附页绘图说明5。1修工作要求工作许可人员执行的安全措施

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人12

停止＃关闭＃

石膏溢流泵运行并电机停电并微机内挂牌石膏溢流泵出入口门并电动头电机停电并微机内挂牌3456

（3）工作班人员变动：原工作班人员离去，增加为工作班成员年月日时分工作负责人签名：年月日时分10.工作票延期：有效期延长到年月日时分7

工作负责人签名:

年月日时分89

工作许可人签名：年月日时分11.工作票终结：全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。101112131415

工作负责人签名：12.备注：（1）指定专职监护人：负责监护（2)其他项：

工作许可人签名：（地点及具体工作）

机格机

/

5检工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写

已执行已恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5.3作地点注意事项(工作票签发人填写）5。4充工作地点安全措施由工作许可人填写)单位（车间）:

脱硫车间

编号：№

工作票签发人签名：

签发日期：年月

日1.

工作负责人（监护人

班组：

检修

6.收到工作票时间:年月日时分2.3.

工作班人员（不包括工作负责人工作任务:

共

人。

值长签名：工作负责人签名:7.工作许可确认本工作票1～6许可工作时间：自年月日时分至年月

日

时

分工作地点及设备双重名称

工作内容

工作许可人签名：

工作负责人签名：石膏旋流槽＃

石膏旋流泵

更换#石膏旋流泵排污门或(换#石膏旋流泵出口门）

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知.工作班组人员签名:9.工作人员变动情况4.

计划工作时间：

(1）原工负责人离去，变更为工作票签发人签名：

年

工作负责人。月日时

分自

年

月

日

时

分

工作许可人签名：

年

月日时

分至

年

月

日

时

分

（2）连续或连班作业工作负责人的相互接替.5.安全措施（必要时可附页绘图说明5.1修工作要求工作许可人员执行的安全措施

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人1

停止#

石膏旋流泵运行并电机停电微机内挂牌23456

关闭#石膏旋流泵入口门并电动头电机停电，微机内挂牌关闭＃石膏旋流泵出口(排污门）并电动头电机停电、拆线并微内挂牌

（3)工作人员变动：原工作班人员离去，增加为工作班成员，年月日时分工作负责人签名：年月日时分10.工作票延期:有效期延长到年月日时分7

工作负责人签名：

年月日时分89

工作许可人签名：年月日时分11.工作票终结:部工作于年月日时分结束备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。10111213

工作负责人签名：12.备注：(1)指定专职监护人（2）其他事项:

负责监护

工作许可人签名：（地点及具体工作）1415

格

/

5检工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）

已执行已恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5工作点注意事项（由工作票签发人填5充工作地点安全措施（由工作许可人填写写）单位(间）:脱硫

编号:№0000001

工作票签发人签名：

签发日期：年月

日1.

工作负责人（监护人):

班组

检修

6.收到工作票时间：年月日时分2.3.

工作班人员（不包括工作负责人工作任务：工作地点及设备双重名称

共工作内容

人。

值长签名：工作负责人签名：7.工作许可确认本工作票项许可工作时间：自年月日时分至年月工作许可人签名:工作负责人签名：

日

时

分#

事故浆液槽

事故浆液泵

更换＃事故浆液槽事故浆液泵出口门

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。(更换＃事故浆液槽事故浆液泵排污门）

工作班组人员签名：9.工作人员变动情况4.自至

计划工作时间：年月年月

日日

时时

分分

（1）原工作负责人离去，变更为工作票签发人签名：工作许可人签名：（2）连续或连班作业工作负责人的相互接替。

年年

工作负责人。月日时月日时

分分5.安全措施（必要时可附页绘图说明5。1修工作要求工作许可人员执行的安全措施

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人123

停止＃关闭＃关闭＃

事故浆液槽事故浆液泵运行电机停电并微机内挂牌。事故浆液槽事故浆液泵入口门并电动头电机停电，微机内挂牌事故浆液槽事故浆液泵出口门（或排污门）动头电机停电、

（3）工作班人员变动:45

拆线并微机内挂牌

原工作班人员离去，增加为工作班成员，年月日时分工作负责人签名：年月日时分10.工作票延期：有效期延长到年月日时分工作负责人签名：年月日时分6

工作许可人签名:

年月日时分789

11.工作票终结:部工作于年月日时分结束备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。工作负责人签名：工作许可人签名：12.备注:10111213

（1）指定专职监护人：负责监护（2)其他项：

(地点及具工作）

格

/

5检工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）

已执行已恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5工地点注意事工作票签发人填写）补充工地点安全措施由工作许可人填写)单位（车间

脱硫车间

编号：№

工作票签发人签名:

签发日期：年月

日1.

工作负责人（监护人

班组：

检修

6.收到工作票时间：年月日时分2.3.

工作班人员(包括工作负责人工作任务:

共

人。

值长签名:工作负责人签名：7.工作许可确认本工作票项许可工作时间：自年月日时分至年月

日

时

分工作地点及设备双重名称

工作内容

工作许可人签名：

工作负责人签名：石膏旋流槽＃

石膏旋流泵

更换＃石膏旋流泵机械密封或（更换#石膏旋流泵轴承）

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。工作班组人员签名:或（更换＃石膏旋流泵叶轮）4.

计划工作时间：

或（处理#石膏旋流泵出口管堵塞）

9.工作人员变动情况：（1）原工作负责人离去，变更为工作票签发人签名：

年

工作负责人。月日时

分自

年

月

日

时

分

工作许可人签名:

年

月日时

分至

年

月

日

时

分

（2）连续或连班作业工作负责人的相互接替.5.安全措施（必要时可附页绘图说明5.1修工作要求工作许可人员执行的安全措施

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人12

停止#关闭＃

石膏旋流泵运行电机停电并微机内挂牌石膏旋流泵入口门，电动头电机停电并微机内挂牌3456

（3）工作班人员变动：原工作班人员离去,增加为工作班成员，年月日时分工作负责人签名：年月日时分10.工作票延期：有效期延长到年月日时分7

工作负责人签名:

年月日时分89

工作许可人签名：年月日时分11.工作票终结：全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。101112131415

工作负责人签名:12.备注:（1）指定专职监护人：负责监护（2）其他事项:

工作许可人签名（地点及具体工作）

污格污

/

5修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）

已执行已恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5。3工作地点注意事(工作票签发人填5.4充工作地点安全措施（由工作许可人填写）写）单位(间)：脱硫

编号：№

工作票签发人签名：

签发日期：年月日1.2.3.

工作负责人（监护人工作班人员(包括工作负责人）:工作任务：工作地点及设备双重名称脱水车间一楼脱水系统地坑搅拌器

班组：检修共工作内容检修脱水系统地坑搅拌器

人。

6.收到工作票时间:年月日时分值长签名：工作负责人签名:7.工作许可确认本工作票项许可工作时间:年月日时分至年月日时工作许可人签名：工作负责人签名8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。

分工作班组人员签名:9.工作人员变动情况：4.自至

计划工作时间:年年

月月

日日

时时

分分

(1）原工负责人离去，变更为工作票签发人签名：工作许可人签名：（2）连续或连班作业工作负责人的相互接替.

年年

工作负责人。月日时月日时

分分5.安全措施（必要时可附页绘图说明:5.1修工作要求工作许可人员执行的安全措施

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人123456

停止脱水系统地坑搅拌器运行电机停电拆线并微机内挂牌排净脱水系统地坑内的浆液关闭#3吸塔PH入口门并在其操作手轮上挂“禁止操作，有人工作”牌标示牌关闭＃3收塔排空门并在其操作手轮上挂“禁止操作，有人工作”标示牌关闭混合液槽、石膏旋流槽、废水旋流给料槽、废水槽、溢流槽排空门并在其操作手轮上挂“禁止操作,人工作”标示牌

（3)工作人员变动:原工作班人员离去，增加为工作班成员，年月日时分工作负责人签名：年月日时分10.工作票延期：有效期延长到年月日时分工作负责人签名：年月日时分7

关闭脱水楼一楼工艺水进水总门并在其操作手柄上挂“禁止操作，有人

工作许可人签名：

年月日时分8工作”标示牌9关闭＃1、#2石膏旋泵排污门#1、＃2水旋流给料泵排污门水泵排10门；并在微机内挂牌

11.工作票终结：全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离,料、工具、场地已清理完毕。工作负责人签名：工作许可人签名：12.备注：11关闭＃1＃2溢流排污门，并在操作手轮上挂“禁止操作，有人工"12示牌13停止脱水系统地坑泵运行电机停电并微机内挂牌14

（1）指定专职监护人：负责监护（2）其他事项：

（地点及具体工作）

格

/

5.2修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写

已执行已恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5.3工作地点注意事项由工作票签发人填5.4补充作地点安全措施（由工作许可人填写）写）单位（车间

脱硫车间

编号：№

工作票签发人签名：

签发日期：年月

日1.

工作负责人（监护人

班组:

检修

6.收到工作票时间:年月日时分2.3.

工作班人员(包括工作负责人):工作任务：

共

人.

值长签名：工作负责人签名：7.工作许可确认本工作票项许可工作时间：自年月日时分至年月

日

时

分工作地点及设备双重名称

工作内容

工作许可人签名：

工作负责人签名：脱水楼一楼＃

混合液输送泵

更换＃混合液输送泵出口门或（更换＃混合液输送泵排污门

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知.工作班组人员签名：9.工作人员变动情况：4.

计划工作时间:

（1)原工负责人离去，变更为工作票签发人签名：

年

工作负责人。月日时

分自

年

月

日

时

分

工作许可人签名：

年

月日时

分至

年

月

日

时

分

(2）连续连班作业工作负责人的相互接替。5.安全措施（必要时可附页绘图说明5。1修工作要求工作许可人员执行的安全措施

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人123

停止#关闭＃关闭#

混合液输送泵运行电机停电并微机内挂牌混合液输送泵入口门电动头电机停电并微机内挂牌混合液输送泵出口门或排污门）电动头电机停电、拆线并

(3）工作人员变动：456

微机内挂牌

原工作班人员离去，增加为工作班成员年月日时分工作负责人签名：年月日时分10.工作票延期：有效期延长到年月日时分7

工作负责人签名:

年月日时分89

工作许可人签名：年月日时分11.工作票终结部工作于年月日时分结束备及安全措施已恢复至开工前状态,作人员已全部撤离,料、工具、场地已清理完毕。10111213

工作负责人签名：12.备注：（1）指定专职监护人:（2）其他事项：

负责监护

工作许可人签名：（地点及具体工作）1415

格

/

5.2检修工要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）

已执已恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5.3工作地点注意事项(工作票签发人填5.4充工作地点安全措施(由工许可人填写写）单位(间)：脱硫

编号：№

工作票签发人签名：

签发日期:年月

日1.

工作负责人（监护人）:

班组：

检修

6.收到工作票时间：年月日时分2.3.

工作班人员（不包括工作负责人)工作任务：工作地点及设备双重名称

共工作内容

人。

值长签名：工作负责人签名：7.工作许可确认本工作票1～6许可工作时间:年月日时分至年月工作许可人签名：工作负责人签名：

日

时

分制浆系统地坑搅拌器

检修制浆系统地坑搅拌器

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。工作班组人员签名：9.工作人员变动情况：4.自至

计划工作时间：年月年月

日日

时时

分分

(1）原工负责人离去,更为工作票签发人签名：工作许可人签名：（2）连续或连班作业工作负责人的相互接替。

年年

工作负责人。月日时月日时

分分5.安全措施（必要时可附页绘图说明）5.1修工作要求工作许可人员执行的安全措施

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人1234567

停止制浆系统地坑搅拌器运行并电机停电拆线，微机内挂牌排净制浆系统地坑内的浆液关闭＃4吸塔PH入口阀并在其操作手轮上挂“禁止操作，有人工作”标示牌关闭＃4吸塔、工艺水箱、浆液储槽的排空门并在其操作手轮上挂“禁止操作，有人工作”标示牌停止＃1、氧化风机运行，微机内挂牌

（3)工作人员变动：原工作班人员离去,增加为工作班成员，年月日时分工作负责人签名：年月日时分10.工作票延期：有效期延长到年月日时分工作负责人签名：年月日时分8

停止制浆系统地坑泵运行电机停电并微机内挂牌

工作许可人签名：

年月日时分91011

关闭＃1、#3化风机冷却水入口门并在其操作手轮上挂“禁止操作，有人工作”标示牌

11.工作票终结:全部工作于年月日时分结束,备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕工作负责人签名:工作许可人签名：12.备注：12131415

(1)指定专职监护人：负责监护（2）其他事项：

（地点及具体工作）

格

/

5检工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）

已执行已恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5工地点注意事工作票签发人填写5。4补工作地点安全措施(由作许可人填写）单位（车间

脱硫车间

编号：№

工作票签发人签名:

签发日期：年月

日1.

工作负责人（监护人

班组：

检修

6.收到工作票时间：年月日时分2.3.

工作班人员（不包括工作负责人）:工作任务：

共

人.

值长签名：工作负责人签名：7.工作许可确认本工作票1～6许可工作时间:年月日时分至年月

日

时

分工作地点及设备双重名称

工作内容

工作许可人签名：

工作负责人签名：脱水楼一楼#

混合液输送泵

更换#混合液输送泵机械密封或（更换＃混合液输送泵轴承）

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。工作班组人员签名：或(理＃混合液输送泵出口管堵塞）9.工作人员变动情况4.

计划工作时间：

（1)原工负责人离去，变更为工作票签发人签名：

年

工作负责人。月日时

分自

年

月

日

时

分

工作许可人签名：

年

月日时

分至

年

月

日

时

分

（2)连续连班作业工作负责人的相互接替5.

安全措施（必要时可附页绘图说明

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人5。1修工作要求工作许可人员执行的安全措施

已执行12345678910111213

停止#关闭＃

混合液输送泵运行电机停电并微机内挂牌混合液输送泵出入口门，电动头电机停电并微机内挂牌

（3）工作班人员变动：原工作班人员离去，增加为工作班成员，年月日时分工作负责人签名：年月日时分10.工作票延期：有效期延长到年月日时分工作负责人签名：年月日时分工作许可人签名:年月日时分11.工作票终结:全部工作于年月日时分结束,备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。工作负责人签名:工作许可人签名：12.备注：（1）指定专职监护人：负责监护（地点及具体工作）(2）其他项：14

格

/

5修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）

已执行

已恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5.3工作地点注意事项（由工作票签发人填5.4补充作地点安全措施(由工许可人填写）写）单位（车间）:脱硫

编号：№

工作票签发人签名:

签发日期年月

日1.

工作负责人（监护人

班组:

检修

6.收到工作票时间:年月日时分2.3.

工作班人员（不包括工作负责人）:工作任务：工作地点及设备双重名称

共工作内容

人。

值长签名：工作负责人签名：7.工作许可确认本工作票1～6许可工作时间：自年月日时分至年月工作许可人签名：工作负责人签名：

日

时

分电石渣配浆池

段电石渣配浆池搅拌器

检修

段电石渣配浆池搅拌器

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。工作班组人员签名：9.工作人员变动情况：4.自至

计划工作时间:年年

月月

日日

时时

分分

（1）原工作负责人离去，变更为工作票签发人签名：工作许可人签名：(2）连续连班作业工作负责人的相互接替。

年年

工作负责人。月日时月日时

分分5.安全措施（必要时可附页绘图说明5.1修工作要求工作许可人员执行的安全措施

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人123

停止排净关闭＃

段电石渣配浆池搅拌器运行并电机停电拆线，微机内挂牌段电石渣配浆池内的浆液混合液输送泵至段电石渣配浆池电动门，电动头电机停电

（3）工作班人员变动：45

并微机内挂牌关闭工艺水系统至段电石渣配浆池电动门，电动头电机停电微机内挂牌停止段电石渣配浆池输送泵运,机停电并在微机内挂牌

原工作班人员离去，增加为工作班成员，年月日时分工作负责人签名:年月日时分10.工作票延期：有效期延长到年月日时分工作负责人签名：年月日时分6

工作许可人签名：

年月日时分789

11.工作票终结：全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离,料、工具、场地已清理完毕。工作负责人签名:工作许可人签名：12.备注：10111213

(1）指定职监护人：负责监护（2）其他事项：

（地点及具体工作）

格

/

5.2修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写

已执行

已恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5.3作地点注意事工作票签发人填写）充工作地点安全措施（由工作许可人填写）单位（车间）:

脱硫车间

编:№

工作票签发人签名：

签发日期：年月日1.2.3.

工作负责人（监护人)：工作班人员（不包括工作负责人)工作任务：工作地点及设备双重名称浆液储槽＃浆液输送泵

班组：检修共工作内容更换#浆液输送泵出口门或（更换#浆液输送泵排污门）

人。

6.收到工作票时间：年月日时分值长签名：工作负责人签名:7.工作许可确认本工作票项许可工作时间:年月日时分至年月日时工作许可人签名:工作负责人签名:8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。工作班组人员签名：

分9.工作人员变动情况：4.

计划工作时间：

（1）原工作负责人离去，变更为工作票签发人签名：

年

工作负责人.月日时

分自

年

月

日

时

分

工作许可人签名：

年

月日时

分至

年

月

日

时

分

（2）连续或连班作业工作负责人的相互接替.5.安全措施（必要时可附页绘图说明5.1修工作要求工作许可人员执行的安全措施

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人12345678910111213

停止#关闭＃关闭＃机内挂牌

浆液输送泵运行，并电机停电微机内挂牌浆液输送泵入口门并电动头电机停电微机内挂牌浆液输送泵出口门（或排污门）电动头电机停电、拆线并微

（3）工作班人员变动：原工作班人员离去，增加为工作班成员，年月日时分工作负责人签名:年月日时分10.工作票延期:有效期延长到年月日时分工作负责人签名:年月日时分工作许可人签名：年月日时分11.工作票终结:部工作于年月日时分结束备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕工作负责人签名:工作许可人签名：12.备注：（1）指定专职监护人：负责监护（地点及具体工作）（2）其他事项：1415

格

/

5.2修工作要求检修人员自行执行的安全措施由工负责人填写）

已执行

已恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5。3工作地点注意事(工作票签发人填5.4充工作地点安全措施（由工作许可人填写）写）单位（车间）:脱硫

编号：№

工作票签发人签名：

签发日期:年月

日1.

工作负责人（监护人

班组：

检修

6.收到工作票时间：年月日时分2.3.

工作班人员（不包括工作负责人工作任务：工作地点及设备双重名称

共工作内容

人。

值长签名：工作负责人签名:7.工作许可确认本工作票项许可工作时间:年月日时分至年月工作许可人签名：工作负责人签名：

日

时

分浆液配制槽搅拌器

检修浆液配制槽搅拌器

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。工作班组人员签名：9.工作人员变动情况：4.自至

计划工作时间：年月年月

日日

时时

分分

（1）原工作负责人离去，变更为工作票签发人签名:工作许可人签名：（2)连续连班作业工作负责人的相互接替

年年

工作负责人。月日时月日时

分分5.安全措施（必要时可附页绘图说明5。1修工作要求工作许可人员执行的安全措施

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人123456

关闭浆液配置槽入口门电动头电机停电并微机内挂牌打开浆液配置槽的排空阀放净槽内浆液停止浆液配制槽搅拌器运行电机停电、拆线并微机内挂牌。

（3）工作班人员变动：原工作班人员离去,增加为工作班成员，年月日时分工作负责人签名：年月日时分10.工作票延期：有效期延长到年月日时分工作负责人签名：年月日时分7

工作许可人签名：

年月日时分8910

11.工作票终结：全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态,作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕工作负责人签名：工作许可人签名：12.备注：11121314

（1）指定专职监护人：负责监护（2）其他事项：

（地点及具体工作）

格

/

5检工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）

已执行

已恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5.3作地点注意事项(工作票签发人填写）充工作地点安全措施（由工作许可人填写）单位（车间

脱硫车间

编:№

工作票签发人签名：

签发日期：年月

日1.

工作负责人（监护人）:

班组：

检修

6.收到工作票时间：年月日时分2.3.

工作班人员（不包括工作负责人):工作任务：

共

人。

值长签名：工作负责人签名：7.工作许可确认本工作票许可工作时间：自年月日时分至年月

日

时

分工作地点及设备双重名称

工作内容

工作许可人签名：

工作负责人签名：浆液储槽#

浆液输送泵

更换＃浆液输送泵轴承或（更换＃浆液输送泵机械密封）或（更换＃浆液输送泵叶轮）

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。工作班组人员签名：4.

计划工作时间：

或（处理#

浆液输送泵出入口管堵塞）

9.工作人员变动情况：(1）原工负责人离去，变更为工作票签发人签名:

年

工作负责人。月日时

分自

年

月

日

时

分

工作许可人签名：

年

月日时

分至

年

月

日

时

分

（2)连续连班作业工作负责人的相互接替。5.安全措施（必要时可附页绘图说明5。1修工作要求工作许可人员执行的安全措施

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人12

停止#关闭#

浆液输送泵运行电机停电并微机内挂牌浆液输送泵出入口门电动头电机停电并微机内挂牌3456

(3)工作班人员变动：原工作班人员离去，增加为工作班成员，年月日时分工作负责人签名：年月日时分10.工作票延期：有效期延长到年月日时分7

工作负责人签名：

年月日时分89

工作许可人签名：年月日时分11.工作票终结部工作于年月日时分结束备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。10111213

工作负责人签名:12.备注:（1）指定专职监护人:（2)其他项:

负责监护

工作许可人签名：（地点及具体工作）1415

格

/

5.2修工作要求检修人员自行执行的安全措施由工负责人填写）

已执行已恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5.3工作地点注意事项(工作票签发人填5补工作地点安全措施(由工作许可人写）写）单位（车间脱硫

编号：№

工作票签发人签名:

签发日期：年月

日1.

工作负责人(护人

班组：

检修

6.收到工作票时间：年月日时分2.3.

工作班人员（不包括工作负责人工作任务：工作地点及设备双重名称

共工作内容

人。

值长签名:工作负责人签名：7.工作许可确认本工作票1～6许可工作时间：自年月日时分至年月工作许可人签名：工作负责人签名：

日

时

分脱硫车间二楼＃

真空皮带脱水机

检修＃

真空皮带脱水机

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。工作班组人员签名：9.工作人员变动情况：4.自至

计划工作时间：年月年月

日日

时时

分分

（1）原工作负责人离去，变更为工作票签发人签名：工作许可人签名：（2)连续连班作业工作负责人的相互接替。

年年

工作负责人。月日时月日时

分分5.安全措施（必要时可附页绘图说明5.1修工作要求工作许可人员执行的安全措施

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人1

停止＃

真空皮带脱水系统运行电机停电,微机内挂牌2

关闭＃石膏旋流器入口门电动头电机停电并微机内挂牌34567891011121314

停止＃停止#

真空泵运行电机停电并微机内挂牌滤布冲洗水泵运行电机停电并微机内挂牌。

（3）工作班人员变动：原工作班人员离去，增加为工作班成员，年月日时分工作负责人签名:年月日时分10.工作票延期：有效期延长到年月日时分工作负责人签名：年月日时分工作许可人签名：年月日时分11.工作票终结：全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态,作人员已全部撤离,料、工具、场地已清理完毕。工作负责人签名：工作许可人签名:12.备注:（1）指定专职监护人：负责监护（地点及具体工作)（2）其他事项：15

格

/

5检修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）

已执行

已恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5.3作地点注意事工作票签发人填5.4充工作地点安全措施(由工许可人填写）写)单位（车间

脱硫车间

编号：№

工作票签发人签名：

签发日期：年月

日1.

工作负责人(护人

班组：

检修

6.收到工作票时间：年月日时分2.3.

工作班人员(包括工作负责人工作任务:

共

人。

值长签名：工作负责人签名：7.工作许可确认本工作票1～6许可工作时间：自年月日时分至年月

日

时

分工作地点及设备双重名称

工作内容

工作许可人签名：

工作负责人签名：制浆车间＃

除雾器冲洗水泵

更换＃或(换＃

除雾器冲洗水泵出口门除雾器冲洗水泵排污门）

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。工作班组人员签名：9.工作人员变动情况：4.

计划工作时间：

（1）原工作负责人离去，变更为工作票签发人签名：

年

工作负责人。月日时

分自

年

月

日

时

分

工作许可人签名:

年

月日时

分至

年

月

日

时

分

（2）连续或连班作业工作负责人的相互接替。5.安全措施（必要时可附页绘图说明5.1修工作要求工作许可人员执行的安全措施

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人12

停止＃关闭#

除雾器冲洗水泵运行电机停电并微机内挂牌除雾器冲洗水泵入口门电动头电机停电并微机内挂牌3456

关闭＃除雾器冲洗泵出口门排污门)电动头机停电、拆线并微机内挂牌

（3）工作班人员变动：原工作班人员离去，增加为工作班成员，年月日时分工作负责人签名：年月日时分10.工作票延期:有效期延长到年月日时分7

工作负责人签名：

年月日时分89

工作许可人签名：年月日时分11.工作票终结部工作于年月日时分结束备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离,材料工具、场地已清理完毕.101112131415

工作负责人签名：12.备注：(1）指定职监护人：负责监护（2）其他事项：

工作许可人签名：（地点及具体工作)

格

/

5.2修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写

已执行已恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5。3工作地点注意事(工作票签发人填5.4充工作地点安全措施(由作许可人填写写)单位（车间脱硫

编号：№

工作票签发人签名：

签发日期：年月

日1.

工作负责人（监护人

班组：

检修

6.收到工作票时间：年月日时分2.3.

工作班人员（不包括工作负责人工作任务：工作地点及设备双重名称

共工作内容

人.

值长签名：工作负责人签名：7.工作许可确认本工作票项许可工作时间：自年月日时分至年月工作许可人签名：工作负责人签名

日

时

分脱水楼一楼＃

滤布冲洗水泵

更换#

滤布冲洗水泵机械密封

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知.或（#

滤布冲洗水泵对轮校正）

工作班组人员签名：9.工作人员变动情况4.自至

计划工作时间：年月年月

日日

时时

分分

（1)原工负责人离去，变更为工作票签发人签名:工作许可人签名：（2）连续或连班作业工作负责人的相互接替。

年年

工作负责人月日时月日时

分分5.安全措施（必要时可附页绘图说明）5.1修工作要求工作许可人员执行的安全措施

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人123

停止＃滤布冲洗水泵运行电机停电并微机内挂牌关闭＃滤布冲洗水泵入口门，并在其操作手轮上挂“禁止操作的人工作”标示牌

(3）工作人员变动:原工作班人员离去，增加为工作班成员，年月日时分4

工作负责人签名：10.工作票延期:

年月日时分5

有效期延长到年月日时分工作负责人签名：年月日时分7

工作许可人签名:

年月日时分8910

11.工作票终结部工作于年月日时分结束备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离,材料工具、场地已清理完毕。工作负责人签名:工作许可人签名：12.备注:111213

（1）指定专职监护人:（2）其他事项:

负责监护

（地点及具体工作）14

格

/

5。2修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）

已执行

已恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5。3工作地点注意事项（由工作票签发人填5充工作地点安全措施（由工作许可人填写）写）单位（车间):

脱硫车间

编号：№

工作票签发人签名:

签发日期：年月

日1.

工作负责人(护人

班组

检修

6.收到工作票时间:年月日时分2.3.

工作班人员(包括工作负责人工作任务：

共

人.

值长签名：工作负责人签名：7.工作许可确认本工作票项许可工作时间：自年月日时分至年月

日

时

分工作地点及设备双重名称

工作内容

工作许可人签名:

工作负责人签名：＃

除雾器冲洗水泵

更换＃除雾器冲洗水泵出口门或(更换#除雾器冲洗水泵排污门）

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知.工作班组人员签名：9.工作人员变动情况：4.

计划工作时间：

（1）原工作负责人离去，变更为工作票签发人签名：

年

工作负责人。月日时

分自

年

月

日

时

分

工作许可人签名：

年

月日时

分至

年

月

日

时

分

(2）连续连班作业工作负责人的相互接替。5.安全措施(要时可附页绘图说明)5。1修工作要求工作许可人员执行的安全措施

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人12345678910111213

停止＃关闭＃关闭#机内挂牌

除雾器冲洗水泵运行并电机停电微机内挂牌除雾器冲洗水泵入口门并电动头电机停电微机内牌除雾器冲洗泵出口门（或排污门动头电机停电、拆线并微

(3）工作人员变动：原工作班人员离去，增加为工作班成员，年月日时分工作负责人签名：年月日时分10.工作票延期：有效期延长到年月日时分工作负责人签名：年月日时分工作许可人签名：年月日时分11.工作票终结：全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离,料、工具、场地已清理完毕.工作负责人签名：工作许可人签名：12.备注：（1）指定专职监护人：负责监护(地点及具工作）（2)其他项：1415

格

/

5.2修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）

已执已恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5.3工作地点注意事项(工作票签发人填5.4补充工作点安全措施(由作许可人填写）写)单位(间):脱硫

编号：№

工作票签发人签名：

签发日期：年月

日1.

工作负责人（监护人）:

班组:

检修

6.收到工作票时间:年月日时分2.3.

工作班人员（不包括工作负责人）:工作任务：工作地点及设备双重名称

共工作内容

人.

值长签名：工作负责人签名：7.工作许可确认本工作票1～6许可工作时间：自年月日时分至年月工作许可人签名：工作负责人签名：

日

时

分脱水楼三楼＃

石膏旋流器或废水旋流器）

处理＃

石膏旋流器（或废水旋流器塞

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知.工作班组人员签名：9.工作人员变动情况：4.自至

计划工作时间:年年

月月

日日

时时

分分

(1）原工负责人离去，变更为工作票签发人签名：工作许可人签名：（2）连续或连班作业工作负责人的相互接替。

年年

工作负责人。月日时月日时

分分5.安全措施(要时可附页绘图说明）:5.1修工作要求工作许可人员执行的安全措施

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人12

停止＃关闭#

石膏旋流器（或废水旋流器）运行石膏旋流器（或废水旋流器）入口门电动头电机停电并微机内挂牌34567

(3)工作班人员变动原工作班人员离去，增加为工作班成员年月日时分工作负责人签名:年月日时分10.工作票延期：有效期延长到年月日时分工作负责人签名：年月日时分8

工作许可人签名：

年月日时分91011

11.工作票终结：全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态,作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。工作负责人签名：工作许可人签名：12.备注：12131415

（1）指定专职监护人：负责监护（2)其他项：

（地点及具体工作）

格

/

5.2修工作要求检修人员自行执行的安全措施由工作责人填写)

已执行

已恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5工地点注意事工作票签发人填写5.4补充工作地安全措施(由工作可人填写）单位(间)：

脱硫车间

编号：№

工作票签发人签名：

签发日期：年月

日1.

工作负责人（监护人

班组：

检修

6.收到工作票时间：年月日时分2.3.

工作班人员(包括工作负责人工作任务:

共

人.

值长签名:工作负责人签名：7.工作许可确认本工作票1～6许可工作时间：自年月日时分至年月

日

时

分工作地点及设备双重名称

工作内容

工作许可人签名：

工作负责人签名：#

除雾器冲洗水泵

更换#除雾器冲洗水泵轴承或（更换＃除雾器冲洗水泵叶轮或（更换＃除雾器冲洗水泵盘根）

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。工作班组人员签名:9.工作人员变动情况：4.

计划工作时间：

（1)原工负责人离去，变更为工作票签发人签名：

年

工作负责人月日时

分自

年

月

日

时

分

工作许可人签名：

年

月日时

分至

年

月

日

时

分

(2）连续连班作业工作负责人的相互接替。5.安全措施（必要时可附页绘图说明5.1修工作要求工作许可人员执行的安全措施

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人12

停止#关闭＃

除雾器冲洗水泵运行电机停电并微机内挂牌除雾器冲洗水泵出入口门电动头电机停电并微机内挂牌3456

（3）工作班人员变动:原工作班人员离去，增加为工作班成员，年月日时分工作负责人签名：年月日时分10.工作票延期：有效期延长到年月日时分7

工作负责人签名：

年月日时分89

工作许可人签名：年月日时分11.工作票终结：全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕101112131415

工作负责人签名：12.备注：（1)指定职监护人：负责监护（2)其他项：

工作许可人签名：（地点及具体工作)

格

/

5修工作要求检修人员自行执行的安全措施工作负责人填写）

已执行恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5.3工作地点注意事项（由工作票签发人填54充工作地点安全措（由工作许人填写）写）单位（车间脱硫

编号：№

工作票签发人签名：

签发日期：年月

日1.

工作负责人（监护人)：

班组：

检修

6.收到工作票时间：年月日时分2.3.

工作班人员(包括工作负责人工作任务：工作地点及设备双重名称

工作内容

共

人。

值长签名：工作负责人签名:7.工作许可确认本工作票项许可工作时间：自年月日时分至年月工作许可人签名：工作负责人签名

日

时

分#

事故浆液槽事故浆液泵

更换#

事故浆液槽事故浆液泵机械密封

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知.或（更换#或（处理#或(理#

事故浆液槽事故浆液泵轴承）事故浆液槽事故浆液泵出、入口管堵塞）事故浆液槽事故浆液泵出、入口管漏浆液）

工作班组人员签名:9.工作人员变动情况：4.自至

计划工作时间：年月年月

日日

时时

分分

（1)原工负责人离去，变更为工作票签发人签名：工作许可人签名：（2）连续或连班作业工作负责人的相互接替。

年年

工作负责人月日时月日时

分分5.安全措施（必要时可附页绘图说明）5.1修工作要求工作许可人员执行的安全措施

已执行

原工作负责人

现工作负责人

月

生效时间日时

分

工作票签发人12

停止＃关闭＃

事故浆液槽事故浆液泵运行电机停电并微机内挂牌事故浆液槽事故浆液泵出、入口门电动头电机停电并微机内挂牌34567

(3）工作人员变动：原工作班人员离去，增加为工作班成员，年月日时分工作负责人签名：年月日时分10.工作票延期：有效期延长到年月日时分工作负责人签名：年月日时分8

工作许可人签名:

年月日时分91011

11.工作票终结：全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态,作人员已全部撤离,料、工具、场地已清理完毕。工作负责人签名:工作许可人签名：12.备注:12131415

（1）指定专职监护人：负责监护(2）其他项：

（地点及具体工作）

格

/

5检工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）

已执行

已恢复滨州魏桥电有限公W2热力机械作票

123

无5.3作地点注意事项(工作票签发人填写）充工作地点安全措施(工作许可人填写）单位（车间

脱硫车间

编:№

工作票签发人签名：

签发日期：年月

日1.

工作负责人（监护人

班组:

检修

6.收到工作票时间：年月日时分2.3.

工作班人员(包括工作负责人)工作任务：

共

人。

值长签名:工作负责人签名7.工作许可确认本工作票1～6许可工作时间：自年月日时分至年月

日

时

分工作地点及设备双重名称

工作内容

工作许可人签名:

工作负责人签名：浆液配置槽

石灰石浆液泵

更换石灰石浆液泵出口门或（更换石灰石浆液泵排污门

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。工作班组人员签名：9.工作人员变动情况