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心肌梗死后并发房颤、支架内再次狭窄、顽固性心衰【主诉】:反复胸闷6年余,再发1天。6,含服硝酸甘油可缓,10,4次,立刻送入我院急诊科,急性心梗不能排外后转入我科,20121119日我科冠脉造影;LAD:近段及D1:中段狭窄约75%;RCA,LAD2枚,手术顺利,病情好转后出院.自诉出院后规律服药,昨日无明显诱因胸闷再次发作,.此次起病以来,精神、睡眠欠佳,饮食差,小便量少,体重无明显变化。【既往史:高血压 6 年病史,最高达 130/115mmHg,血压控制在 110—100/70-80mmHg;“房颤”病史不详,自诉出现在第一次心梗后;否认“糖尿病史;否认“手术、外伤”史;否认“肝炎、结核”等传染病史;否认“药物过敏”史;否认“输血”史,预防接种史不详。BP:95/75mmHg,90次/20次/分,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心前区无隆起,叩诊心界向左扩大,心率110次/音强弱不等,无附加音及心脏杂音.腹平软,肝脾未触及,肝颈静脉回流征阴性,双下肢轻度水肿,生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】:入院心电图示:房颤心律,心率94次/分。20121119日冠脉造影示:LM:正常;LAD:D1闭塞;LCX:75%;RCA:近中段支架内完全闭塞.2012112074mm,脉内径增宽。入院急诊化验结果回示(2012-1—03:血常规:WBC9。81×109/L77。8%↑,淋巴15.1:CK—MB:12ng/mL,乳酸脱氢酶CTnI:0.067ng/mL↑,肌红蛋白:36。8ug/L↑,凝血四项:凝血酶原时间:27.9秒4↓,ALT:278IU/L↑,AST:218IU/L↑,葡萄糖:6.49mmol/L↑,尿素氮:7。42mmol/L↑,肌酐:136umol/L↑。1PCI级;23级,极高危组。1118日心梗,至此次入院(12-3)仍处于急性期,且冠心病诊断确定;持续性房颤诊断成立;给予:75mg1次/天;华法林3mg1次/天;J7.5mg1次/80mg2次/20mg3次/2mg1次/12。5mg1次/天;拖拉塞20mg1次/20mg1次/0.2mg1次/【进一步检查】:再次行CA排外支架内再狭窄,12-04CA示:LM:正常;LAD:近中段支架内未见狭窄;LCX:近段狭窄约70%,中段狭窄约75%;RCA:近段完全闭塞。12—07复查心脏彩超回示:LVFS:12%消失,左室后壁运动减弱。【讨论】:PCIRCA?患者入院后急诊肌钙蛋白仍有低水平升高,患者上次至此次住院时间上不足1月,仍处心梗急性期,可解释上述问题;但因多次心梗导致的心脏扩大、心肌受损也可引起低水平肌钙蛋白升高;心梗引起的肌钙蛋白升高不会是低水平升高,所CA排外.CARCA,给予积极的药物治疗。规律服药仍出现支架内再狭窄?因素,分析急性支架内血栓形成及新发闭塞血管原因可能包括:①患者因素,发病本身即为血栓病变,高凝状态,合并高血压、高尿酸、高血脂及吸烟等因素,PCI的血栓发生率;⑤阿司匹林或氯吡格雷低反应性,患者对药物不敏感。房颤及是否需要使用华法林?急性心梗合并房颤的发生率为颤动的梗死相关动脉多为右冠状动脉,右冠脉近段阻塞使窦房结动脉血流中断减缺血;④急性心肌梗死范围较大时,心室功能受损,舒张期顺应性下降,心房负荷6CA完全闭塞,推测之前右冠存在问题,房颤出现在第一次心梗之后。患者确诊持续CHADSParoxysmal Atrial Fibrillation—-The Index:Congestive Failure--1;Hypertension-—1;Diabetesmelitus--0;TIA--0;Vasculardisease-—0;Age〈65—-0;Male——2;5inall。且患者心脏彩超示:LVEF:26%,血流缓慢,易导致左心室内血栓形成。患者本次心梗住院时以给予华法林,此次入院急诊凝血功能见INR274.法林的方案。如何改善新功能?患者行心脏彩超示%,左室舒张末内径:74mm,左室收,内膜消,泵衰竭
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