心梗病例报告

心肌梗死后并发房颤、支架内再次狭窄、顽固性心衰【主诉】：反复胸闷6年余,再发1天。6,含服硝酸甘油可缓,10,4次，立刻送入我院急诊科，急性心梗不能排外后转入我科，20121119日我科冠脉造影;LAD：近段及D1：中段狭窄约75%；RCA,LAD2枚，手术顺利，病情好转后出院.自诉出院后规律服药，昨日无明显诱因胸闷再次发作，.此次起病以来，精神、睡眠欠佳，饮食差,小便量少，体重无明显变化。【既往史：高血压 6 年病史，最高达 130/115mmHg，血压控制在 110—100/70-80mmHg;“房颤”病史不详,自诉出现在第一次心梗后；否认“糖尿病史；否认“手术、外伤”史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认“药物过敏”史；否认“输血”史，预防接种史不详。BP：95/75mmHg,90次／20次／分，神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，心前区无隆起，叩诊心界向左扩大，心率110次/音强弱不等,无附加音及心脏杂音.腹平软，肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性，双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】：入院心电图示：房颤心律,心率94次/分。20121119日冠脉造影示:LM:正常；LAD:D1闭塞;LCX:75％；RCA：近中段支架内完全闭塞.2012112074mm,脉内径增宽。入院急诊化验结果回示（2012-1—03：血常规:WBC9。81×109/L77。8％↑，淋巴15.1:CK—MB：12ng/mL，乳酸脱氢酶CTnI：0.067ng/mL↑,肌红蛋白：36。8ug/L↑,凝血四项:凝血酶原时间：27.9秒4↓，ALT：278IU/L↑，AST：218IU/L↑，葡萄糖：6.49mmol/L↑，尿素氮：7。42mmol/L↑，肌酐：136umol/L↑。1PCI级；23级,极高危组。1118日心梗，至此次入院（12-3）仍处于急性期，且冠心病诊断确定；持续性房颤诊断成立；给予:75mg1次/天；华法林3mg1次/天;J7.5mg1次/80mg2次/20mg3次/2mg1次/12。5mg1次/天；拖拉塞20mg1次/20mg1次/0.2mg1次/【进一步检查】：再次行CA排外支架内再狭窄，12-04CA示：LM：正常;LAD:近中段支架内未见狭窄；LCX：近段狭窄约70%，中段狭窄约75％；RCA：近段完全闭塞。12—07复查心脏彩超回示:LVFS:12%消失，左室后壁运动减弱。【讨论】:PCIRCA？患者入院后急诊肌钙蛋白仍有低水平升高，患者上次至此次住院时间上不足1月,仍处心梗急性期,可解释上述问题；但因多次心梗导致的心脏扩大、心肌受损也可引起低水平肌钙蛋白升高;心梗引起的肌钙蛋白升高不会是低水平升高，所CA排外.CARCA,给予积极的药物治疗。规律服药仍出现支架内再狭窄？因素，分析急性支架内血栓形成及新发闭塞血管原因可能包括:①患者因素,发病本身即为血栓病变,高凝状态，合并高血压、高尿酸、高血脂及吸烟等因素,PCI的血栓发生率；⑤阿司匹林或氯吡格雷低反应性,患者对药物不敏感。房颤及是否需要使用华法林？急性心梗合并房颤的发生率为颤动的梗死相关动脉多为右冠状动脉,右冠脉近段阻塞使窦房结动脉血流中断减缺血;④急性心肌梗死范围较大时，心室功能受损,舒张期顺应性下降,心房负荷6CA完全闭塞,推测之前右冠存在问题，房颤出现在第一次心梗之后。患者确诊持续CHADSParoxysmal Atrial Fibrillation—-The Index：Congestive Failure--1；Hypertension-—1；Diabetesmelitus--0;TIA--0;Vasculardisease-—0;Age〈65—-0；Male——2;5inall。且患者心脏彩超示：LVEF：26％，血流缓慢，易导致左心室内血栓形成。患者本次心梗住院时以给予华法林,此次入院急诊凝血功能见INR274.法林的方案。如何改善新功能？患者行心脏彩超示％，左室舒张末内径：74mm,左室收,内膜消,泵衰竭