DVT长期抗凝优选方案

荟萃分析，纳入8项随机对照研究，2,994例患者，旨在比较华法林长期治疗与短期治疗的疗效荟萃分析：

长期抗凝较短期抗凝显著降低VTE复发风险HuttenB,PrinsM.CochraneDatabaseSystRev2006;1:CD001367长期抗凝较短期抗凝显著降低VTE复发风险达82%(OR=0.18,95%CI0.13-0.26)第一页，共20页。ACCP9

指南：

所有DVT人群均应抗凝至少3个月，特定人群需延长/终身抗凝KearonC,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e419S-94S.

抗凝疗程推荐等级下肢远端DVT3个月1B(首发无诱因且低至中出血风险为2B)首发下肢近端DVT继发于手术因素或非手术因素3个月1B(继发于非手术因素且低至中出血风险为2B)无诱因长期治疗(低至中出血风险)2B3个月(高出血风险)1B再发无诱因的VTE长期治疗(低至中出血风险)1B(中出血风险为2B)3个月(高出血风险)2B合并活动性癌症的下肢DVT长期治疗1B(高出血风险为2B)第二页，共20页。平衡出血和血栓风险血栓再形成出血风险静脉血栓5-10%动脉血栓20-40%死亡率20-50%致残率大出血9-13%死亡率第三页，共20页。抗凝药物发展历史普通肝素1930sATIII+Xa静脉间接Xa抑制剂2002IIa口服直接凝血酶抑制剂2004ATIII+Xa+IIa

(Xa>IIa)低分子肝素1980sII,VII,IX,X

(ProteinC,S)华法林1940sXa口服直接Xa抑制剂2008IIa静脉直接凝血酶抑制剂1990s第四页，共20页。VTE长期抗凝：

如何在降低VTE复发的同时，不增加大出血风险？低强度华法林？抗血小板治疗？拜瑞妥®?第五页，共20页。华法林长期抗凝：INR难达标在6724例出院时有INR监测记录的患者中，仅38.1%的患者INR达标

高达61.8%的患者出院时INR仍未达标目前发现部分患者存在华法林抵抗的现象，INR很难达标；且患者依从性不好StevenB，etal.AdvTher2010;27(9):623-633.第六页，共20页。INR控制不达标，显著增加血栓或出血风险回顾性、纵向队列研究，纳入3088例华法林治疗的患者，观察期12个月，每8周至少监测1次INR。其中533例患者INR控制稳定（所有INR检测值均达标），2555例患者INR控制不稳定（至少有一次INR检测值未达标）事件发生率(%)P=0.022P=0.026WittDM,etal.JThrombHaemost.2010;8(4):744-9.第七页，共20页。VTE长期抗凝：

如何在降低VTE复发的同时，不增加大出血风险？低强度华法林？抗血小板治疗？拜瑞妥®?——不推荐！疗效不足，未减少大出血第八页，共20页。阿司匹林

在VTE二级预防领域的两项重要研究WARFASA研究2012年5月ASPIRE研究2012年12月BecattiniC,etal.NEnglJMed2012;366:1959-67.BrightonTA,etal.NEnglJMed2012;367:1979-87.第九页，共20页。WARFASA研究和ASPIRE研究结论不一致：

阿司匹林在DVT长期治疗中疗效不确切BecattiniC,etal.NEnglJMed2012;366:1959-67.BrightonTA,etal.NEnglJMed2012;367:1979-87.WARFASA研究：多中心、研究者发起、随机、双盲研究，纳入402例已完成6-18个月口服抗凝药治疗的首发无诱因VTE患者，随机接受阿司匹林100mg/d(n=205)或安慰剂(n=197)治疗，阿司匹林组中位治疗24个月、中位随访24.8个月，安慰剂组中位治疗23.5个月、中位随访24.2个月，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血每年VTE复发率(%)HR=0.58P=0.02WARFASA：阿司匹林较安慰剂显著降低VTE复发风险42%每年VTE复发率(%)HR=0.74P=0.09ASPIRE：阿司匹林组VTE复发率与安慰剂组无显著性差异ASPIRE研究：随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入822例完成初始抗凝治疗(6周-24个月)的首发无诱因VTE患者，随机接受阿司匹林100mg/d或安慰剂治疗，中位随访37.2个月，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血第十页，共20页。ASPIRE研究：

阿司匹林的获益主要体现在减少动脉相关事件BrightonTA,etal.NEnglJMed2012;367:1979-87.ASPIRE研究：随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入822例完成初始抗凝治疗(6周-24个月)的首发无诱因VTE患者，随机接受阿司匹林100mg/d或安慰剂治疗，中位随访37.2个月，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血主要血管事件发生率(%)每年VTE复发率(%)HR=0.74P=0.09阿司匹林组VTE复发率低于安慰剂组，但无显著性差异阿司匹林组主要血管事件*发生率显著低于安慰剂组HR=0.67P=0.01*主要血管事件：包括VTE，心梗，卒中和心血管死亡的复合终点第十一页，共20页。

国际、国内指南均不推荐阿司匹林

用于DVT初始或长期治疗KearonC,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e419S-94S中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普通外科杂志.2012；27(7)：605-607ACCP9指南：推荐急性和需要延长治疗的VTE患者均采用抗凝治疗中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)：推荐DVT患者采用标准强度长期抗凝治疗。第十二页，共20页。DVT长期抗凝：

如何在降低VTE复发的同时，不增加大出血风险？低强度华法林？抗血小板治疗？拜瑞妥®?——不推荐！疗效不足，未减少大出血——不推荐？疗效不确切，

效果不如抗凝，且指南不推荐第十三页，共20页。入选人群：确诊为症状性VTE，已采用利伐沙班或维生素K拮抗剂治疗6-12个月研究设计：主要疗效终点：VTE复发；主要安全性终点：大出血EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.**EINSTEINEXT研究：一天一次口服利伐沙班对比安慰剂用于复发症状性静脉血栓栓塞症的长期预防爱因斯坦-EXT研究：入选人群和研究设计第十四页，共20页。拜瑞妥®显著降低VTE复发风险达82%10864200306090120150180210240270300330360利伐沙班

(n=602)安慰剂

(n=594)HR=0.184;p<0.0001累计事件发生率(%)至事件发作的时间(天)相对风险降低82%EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.第十五页，共20页。

拜瑞妥®与安慰剂相比，不增加大出血风险EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.†P=0.11第十六页，共20页。利伐沙班被指南推荐用于DVT长期治疗2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南长期治疗维生素K拮抗剂(如华法林)，直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)对预防复发有效中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普通外科杂志.2012；27(7)：605-607第十七页，共20页。利