2017年1月心肺复苏2015年张荣

2015心肺复苏温州医科大学附属第二医院急诊科张荣第一页，共95页。因心脏病不幸逝世的明星2005年7月2日在《四渡赤水》、《开国大典》、《重庆谈判》等影视作品中扮演过84次毛泽东的特型演员古月，死于心肌梗塞，享年68岁第二页，共95页。因心脏病不幸猝死的明星2006年12月20日，相声大师马季在家中突发心脏病，面色惨白，病情非常严重，急救医生当即采取了胸部按压等，终因抢救无效逝世

……第三页，共95页。因心脏病不幸猝死的明星2007年6月23日，相声表演艺术家侯耀文因心肌梗塞抢救无效……

第四页，共95页。2007年4月23日克里姆林宫称叶利钦因心血管疾病恶化去世第五页，共95页。2012年8月27日晚22点左右，央视评论员陶伟在济南离世。第六页，共95页。死亡临床死亡标志——呼吸心搏停止特点——可逆生物学死亡标志——脑死亡特点——不可逆临床死亡向生物学死亡发展临床死亡是指心跳和呼吸停止。一般在心跳停止5～8分钟内，称临床死亡期，从外表看，人体生命活动已经消失，但组织内微弱的代谢过程仍在进行；脑中枢功能活动不正常，但是尚未进入不可逆转的状态。处于临床死亡期的病员是可能复苏的。若心跳停止超过8分钟，则病人进入生物学死亡期，此时机体细胞已发生退行性变化，病人是无法被复苏的第七页，共95页。猝死（Suddendeath）指出乎预料之外的非暴力性死亡。急性症状发生后即刻或者情况24小时内发生的意外死亡。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。②世界卫生组织定为发病后6小时内死亡者为猝死。特点:①死亡急骤，②死亡出人意料，③自然死亡或非暴力死亡，死得不明不白

第八页，共95页。猝死的内涵可以浓缩成6个字，即患者是“因病突然死亡”。这6个字准确精炼地概括了猝死内涵的三要素：

要素一：患者已经死亡。故患者没有死的，一律不能认定为猝死。猝死是终结性诊断，是盖棺定论。因此猝死是只能预防，不能治疗的疾病，任何能够治疗甚至治愈或复苏成功的情况都不能称为猝死。

要素二：患者属于自然死亡，即因自身疾病而死亡，死亡起因于患者身体内部因素。而不是死于患者身体的外部因素，不是死于溺水、触电、自缢、中毒、低温、高温、暴力、失血、外伤、麻醉、手术等非自然原因。

要素三：猝死是突然发生的，其发生时间是不可预料的，也就是说患者并没有出现即将死亡的征兆，故没有人认为该患者将要死亡，但死亡偏偏发生了。因此，凡能预料的死亡都不属于猝死。临床最常见的就是终末期疾病的患者，如癌症晚期、各种疾病的晚期等，患者的生命逐渐走向尽头，临床上的相关表现有目共睹，一旦患者离去，此种死亡就不是猝死。第九页，共95页。心源性猝死（suddencardiacdeath,SCD）在瞬间发生或在产生症状后一小时内发生的，由于心脏原因所致的死亡。心脏骤停是心源性死亡最常见的原因或形式。（绝大部分的猝死都是SCD）非心源性猝死也称非心脏性猝死，指患者因心脏以外原因的疾病导致的突然死亡，约占全部猝死的25%。临床常见的主要疾病包括呼吸系统疾病如肺梗死、支气管哮喘，神经内科疾病的急性脑血管病（如脑出血），消化系统疾病如急性出血坏死性胰腺炎等。此外还有主动脉夹层、严重的电解质紊乱（如内源性高血钾）等。第十页，共95页。猝死的诊断病人意识突然丧失，昏倒于任何场合；心音无、大动脉无；心跳呼吸停止；面色苍白或紫绀，瞳孔散大；心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。对初学者来说，第一条最重要！第十一页，共95页。

心脏骤停定义：指各种原因所致的心脏突然停止有效搏动，泵血功能突然终止，造成全身循环中断、呼吸停止和意识丧失，引起全身严重缺血、缺氧，是最严重的心血管病急症，是危害人类健康、构成死亡的主要因素。

第十二页，共95页。成人常见原因：

心脏疾病（冠心病最多见）创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血小儿常见原因：

非心脏性，如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染，中毒等心脏骤停第十三页，共95页。心肺脑复苏定义心跳呼吸骤停后，使自主心脏和自主呼吸得以恢复并积极保护脑功能的急救技术。第十四页，共95页。195019601966封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准2000200520102015美国的PeterSafar和JamesElam医生开始采用人工呼吸来复苏病人1985发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南心肺复苏的发展历史第十五页，共95页。时间就是生命第十六页，共95页。各脏器对无氧缺血的耐受能力大脑-----4-6分钟小脑-----10-15分钟延髓-----20-25分钟心肌和肾小管细胞----30分钟肝细胞-----1-2小时肺组织-----大于2小时第十七页，共95页。

时间就是生命心脏骤停的严重后果以秒计算

●心脏骤停:黑朦，意识障碍，突然倒地

●

15秒:

抽搐

●

1分钟:呼吸渐停止●

1～2分钟:瞳孔固定

●

4分钟:糖无氧代谢停止

●5分钟:脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止

●6分钟:神经元不可逆性损伤心肺复苏黄金4分钟第十八页，共95页。无氧缺血时脑细胞损伤的进程脑循环中断：10秒——

脑氧储备耗尽20-30秒——

脑电活动消失4分钟——脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟——脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟——脑神经元发生不可逆的病理改变6小时——

脑组织均匀性溶解第十九页，共95页。

成功的关键：

速度呼吸循环停止后，每耽搁1分钟，成功的把握就要下降7～10%，超过12分钟，生存率只有2～5%4分钟内初级心肺复苏，8分钟内高级心肺复苏除颤往往是抢救成功与否的关键，因为室性快速性心律失常在成人心脏骤停中最常见。若未能在8-10分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害主张开展公众参与的除颤第二十页，共95页。2015年指南摘要第二十一页，共95页。与2010年指南比较：相同点第二十二页，共95页。胸外按压开放气道人工呼吸电除颤医务人员基础生命支持第二十三页，共95页。成人CPR顺序：仍然是C→A→B成人CRP按压与人工呼吸比：仍然是30：2第二十四页，共95页。与2010年指南比较：不同点第二十五页，共95页。1.快速反应，强调团队协作施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间；由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、取回并设置好除颤器等同时进行）。第二十六页，共95页。2.生存链的变化（2015）第二十七页，共95页。2.生存链的变化（2010）第二十八页，共95页。3.按压不需太快按压频率由原来的至少100次/分改为

100-120次/分第二十九页，共95页。4.按压不必太深但必须有效按压深度由原来的至少5cm改为5-6cm.每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上。为了提高按压效率，减少按压中断十分必要，新版指南提出胸外按压在整体心肺复苏中的目标比例至少为60%。第三十页，共95页。5.更加强调尽早电除颤第三十一页，共95页。6.去除了加压素第三十二页，共95页。7.阿片类药物成瘾者第三十三页，共95页。8.用于复苏的血管加压药：肾上腺素第三十四页，共95页。9.心脏骤停后的药物：利多卡因第三十五页，共95页。10.心脏骤停后的药物：β受体阻滞剂第三十六页，共95页。11.高级气道进行通气第三十七页，共95页。12.自主循环恢复后的救治目标温度管理第三十八页，共95页。11.自主循环恢复后的救治冠状动脉血管造影第三十九页，共95页。11.自主循环恢复后的救治复苏后血流动力学目标第四十页，共95页。13.心脏骤停后的预后评估第四十一页，共95页。2015第四十二页，共95页。高质量CPR的要点内容成人和青少年儿童（1岁-青春期）婴儿（<1岁，新生儿除外）现场安全确保现场对施救者和患者是安全的识别心跳骤停检查患者有无反应；无呼吸或仅是喘息（呼吸不正常）；不能再10秒内感觉到脉搏（10秒内同时检查呼吸和脉搏）启动应急反应系统如果是独自1人，且没有手机，则应离开患者，启动应急反应系统并取得AED,然后开始CPR。或者请其他人去，自己立即CPR，在AED可用后尽快使用。有人目击的猝倒对于成年人和青少年，遵照左侧的步骤无人目击的猝倒给予2分钟的心肺复苏，离开患者去启动应急反应系统并获取AED回到患者身边并继续CPR；在AED可用后尽快使用第四十三页，共95页。内容成人、青少年儿童婴儿没有高级气道的按压-通气比1或2名施救者30:21名施救者30:22名以上施救者15:2没有高级气道的按压-通气比以100-120次每分钟的速率持续按压每6秒钟给予一次呼吸（10次呼吸/分钟）按压速率100-120次/分按压深度至少5cm，不超过6cm至少胸廓前后径的1/3（约5cm）至少胸廓前后径的1/3（约4cm）手的位置胸骨的下半部将双手或一只手放于胸骨的下半部1名施救者：将2根放于婴儿胸部中央，乳线正下方2名施救者：将双手拇指环绕放在婴儿胸部中央，乳线正下方胸廓回弹每次按压后使胸廓充分回弹；不可在每次按压后倚靠在患者胸上尽量减少中断中断时间限制在10秒以内第四十四页，共95页。心脏骤停的心电图表现室颤（VF）/无脉搏室速（VT）心室停搏无脉搏性电活动（pulselesselectricalactivity,PEA)第四十五页，共95页。室扑室颤第四十六页，共95页。无脉搏性VT第四十七页，共95页。心室停搏：也称心室静止，心电图上无QRS波，呈一条直线，或仅有缓慢而不规则的心房波，但室上性激动不能到达心室；PEA：也称电-机械分离，无有效的心脏收缩，心电图上表现为缓慢而不规则的心室自主节律或室性逸搏律。第四十八页，共95页。

大量实践表明：

４分钟内复苏者可能有一半人救活；

４～６分钟开始进行复苏者，仅１０％可以救活；

超过６分钟者存活率仅４％；

１０分钟以上开始复苏者，几无存活可能。因此：为了成功，CPR必须犹如一灾难来临一样快的开始。从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原来病变性质，以及心脏骤停至复苏开始的时间。

第四十九页，共95页。心脏骤停抢救成功的关键是尽早实施心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）心脏骤停虽然抢救成功，但最终又发生死亡的最常见原因是中枢神经系统损伤。目前强调在整体意义上的心肺脑复苏（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR）第五十页，共95页。诊断要点

．突然意识丧失。．大动脉（颈、股）搏动消失。．心音消失。．呼吸停止。大动脉搏动消失是诊断心脏骤停最重要的依据。第五十一页，共95页。抢救确保环境是否安全第五十二页，共95页。判断意识拍打双肩，凑近耳边大声呼唤：“喂！你怎么了？”

如无反应，则确定为意识丧失

轻拍重喊第五十三页，共95页。诊断必须迅速，果断，正确无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（仅仅是喘息）用手指触及颈内动脉搏动诊断过程要求10秒内完成第五十四页，共95页。判断心跳：触摸颈动脉搏动。颈动脉在喉结旁开2～3cm。单侧触摸、力度适中。第五十五页，共95页。启动急救系统有人目击的猝倒如果是独自1人,且没有手机,则应离开患者,启动应急反应系统并取得AED,然后开始CPR。或者请其他人去,自己立即CPR,在AED可用后尽快使用。无人目击的猝倒给予2分钟的心肺复苏,离开患者去启动应急反应系统并获取AED,回到患者身边并继续CPR；在AED可用后尽快使用

摆正体位仰卧体位，最好在地面或床上垫木板等（注意高度）第五十六页，共95页。胸外按压术按压部位：按压的部位在胸骨下部，两乳头连线中点。按压姿势：按压的支点在救治者的髋关节，双臂绷直，双肩在胸骨正上方垂直向下用力按压C(circulation)人工循环第五十七页，共95页。胸外按压术用力方式：垂直向下，平稳、规律和不间断。下压、放松时间相等。放松时手掌根不能离开胸骨，但不能施压。按压频率：100-120次／分按压深度：5-6cm。与人工呼吸之比：30：2第五十八页，共95页。第五十九页，共95页。胸外心脏按压第六十页，共95页。儿童、婴儿胸外心脏按压方法定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。

儿童：双手或一手下压（很小的儿童）。

婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。

下压深度：儿童至少5厘米，婴儿至少4厘米

按压频率：每分钟100-120次。第六十一页，共95页。通畅气道保持呼吸道通畅：正确的头部位置仰头举颏法仰头抬颈法抬举下颌法第六十二页，共95页。清理呼吸道最理想的呼吸道清理方法是吸引器的气道吸引第六十三页，共95页。B(breathing)人工呼吸维持气道开放位，捏闭鼻翼下端正常呼吸，包住口吹气两口，至胸廓起伏。吹完后立即松开口及捏鼻的手，以便患者呼气。吹气频率：无心跳者30：2；有心跳者每6秒吹一次（10次／分）。第六十四页，共95页。人工呼吸方法A口对面罩人工呼吸，单人施救者。施救者在患者的一侧进行单人施救者CPR。使用仰头提颏法开放气道，同时将面罩紧贴面部B双人施救，单人球囊面罩。提起下颌时使用C-E手法。位于患者头侧，将拇指和食指环绕在面罩顶部（形成C形）并将面罩压向患者面部，同时使用中指、无名指和小指（形成E形）提起下颌C多人施救，双人球囊面罩。在患者头部的施救者双手C-E手法将面罩密封于患者面部，并提起下颌，第二名施救者挤压球囊直至胸廓隆起，两名施救者均应观察胸廓是否隆起第六十五页，共95页。在CPR过程中，如发现患者胸廓隆起不好，有气道阻塞时，则应进行进一步气道支持基础气道辅助装置：口咽通气道、鼻咽通气道高级气道：喉罩、喉导管、食管-气管联合插管、气管内插管第六十六页，共95页。

当进行了进一步气道干预(如气管内插管和气食管联合插管等)后,2人进行CPR的吹气频率为10次/分,不需考虑通气与按压同步。通气时胸部按压不需要暂停。每次吹气量500~600ml，即潮气量10ml/kg第六十七页，共95页。D电除颤电极放置标准部位：胸骨右缘锁骨下方、左第五肋间腋中线上；电除颤仅适用于VF/无脉搏性VT，均采用非同步模式，PEA/心室停搏禁忌电击；①室颤/无脉性室速：除颤器给予一次电击，能量双相波为200J，单相波为：360J。电击后立即进行CPR2分钟，再检查心律，如需要可再次电击。当至少1次除颤和2分钟CPR后心律失常仍持续时，建立静脉通道后给予肾上腺素或血管加压素。当血管活性药无反应时，给予胺碘酮或利多卡因。②无脉性电活动/心室停搏：立即进行CPR2分钟，再检查心律，观察有无变化，如无变化继续进行上述抢救措施。可给予肾上腺素或血管加压素，不推荐使用阿托品严重的心动过缓：阿托品（0.5mgiv，3-5分钟重复，最大剂量3mg）第六十八页，共95页。除颤能量第六十九页，共95页。第七十页，共95页。出现室颤的心跳骤停患者生存率与电除颤时间的关系除颤时间第七十一页，共95页。电除颤第七十二页，共95页。BLS医务人员心脏骤停流程第七十三页，共95页。第七十四页，共95页。进一步生命支持（ALS）

气管内插管机械通气电除颤建立静脉通道及复苏用药

ALS应尽可能早期开始，如人力足够，BLS与ALS应同时分组进行。如病人未恢复自主循环与自主呼吸，在采取ALS时，应持续进行CPR。如须插管及除颤，CPR中断时间也应<30s。第七十五页，共95页。心肺复苏时应用的药物1.肾上腺素2.阿托品3.胺碘酮4.利多卡因5.多巴胺/多巴酚丁胺纳洛酮去甲/异丙肾上腺素碳酸氢钠葡萄糖酸钙Β-受体阻滞剂第七十六页，共95页。药物应用注意事项1.有效胸外按压、电除颤、人工通气是CPR的核心措施。2.只有在这些措施实施的同时才考虑用药，而非先用药然后才实施CPR。3.首先考虑静脉用药。第七十七页，共95页。高级心血管生命支持给药途径：外周静脉给药：建立外周静脉管路无需中断CPR，但由于外周静脉给药时，一般药物需要1-2分钟进入中央循环。切记在CPR程序中给予的药物在完成下一轮CPR前可能无法发挥作用。如果使用外周静脉通路，应如下操作：除非另有说明，否则均通过推注给药随后IV推注20ml液体抬高患者的手足10至20秒以使药物进入中心循环

第七十八页，共95页。2.骨内给药：安全有效，对所有年龄组均可建立，一般可在30-60S内建立，药物剂量与静脉给药相同，但费用高3.中心静脉给药：熟练操作的急救人员实施4.气管导管内给药：如果不能建立以上通道可气管内给药，通常气管内给药剂量是静脉剂量的2-2.5倍，之前用注射用水稀释（5-10ml）高级心血管生命支持第七十九页，共95页。高级心血管生命支持药物治疗肾上腺素

CPR期间最常用的心血管活性药物显著升高中心动脉压，增加冠状动脉和脑灌注压

因不可电击心律引发心脏骤停后，应尽早给予肾上腺素建议成人每3-5分钟应用肾上腺素1mg儿童剂量：0.1mg/kg

静脉给药\骨内给药\气管内给药

第八十页，共95页。高级心血管生命支持血管加压素第八十一页，共95页。高级心血管生命支持阿托品消除迷走神经作用的药物，可用于有症状的心动过缓但无动物和人类的随机研究支持该药可改善预后静脉给药剂量为每次0.5mg，3-5分钟重复1次，总剂量为0.04mg/kg（最大总剂量3mg）。低于0.5mg的阿托品可能反而进一步减慢心率。阿托品在2010年指南中已经去除。缓慢性心律失常时使用。不建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性使用阿托品第八十二页，共95页。抗心律失常药首选胺碘酮，序贯应用CPR→电击→CPR→血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉性室速患者，可静脉注射150～300mg胺碘酮儿童剂量：5mg/kg高级心血管生命支持第八十三页，共95页。

利多卡