2015年10月护理业务查房记录

定义：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起）的出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％，是临床常见的急症。太钢总医院----消化内科定义第一页，共26页。查房目的提高护士对上消化道出血的业务知识和能力1解决临床护理工作中的问题3建立临床护士教育训练的长效机制4提高责任护士解决问题的能力2太钢总医院----消化内科第二页，共26页。护理业务查房1病例回顾5护理评价4护理措施2护理查体3护理诊断内容摘要6护理讨论太钢总医院----消化内科第三页，共26页。一、病情回顾Part1基本资料姓名：沈常佩性别：男性年龄：49岁籍贯：安徽民族：汉族职业：外来务工婚姻：已婚文化程度：高中Part1基本资料太钢总医院----消化内科第四页，共26页。Part3病史现病史：患者于今年4月底无明显诱因出现呕血、黑便，就诊于我院诊断为上消化道出血、乙肝肝硬化，给予抑酸、补液对症治疗，行内镜下胃底静脉曲张栓塞治疗好转。患者于10月23日搬重物后又出现黑便，呈柏油样，排便2次，每次量约200克，无恶心、呕血，无腹痛、腹胀，无头痛、胸憋、心悸、气紧，无咳嗽、咳痰、发热，伴头晕、乏力2015年10月24日08:18分就诊于我院急诊，以“消化道出血”收入我科，自发病以来，精神、睡眠一般，食欲欠佳，小便正常，体重无明显变化一、病情回顾Part3病史Part2主诉Part2主诉间断呕血、黑便5月余，加重一天太钢总医院----消化内科第五页，共26页。一、病情回顾既往史：乙型病毒性肝炎20余年，2型糖尿病8年。胆囊结石、肾囊肿1年，未特殊处理。个人史：无烟酒药物等嗜好婚育史：已婚家族史：母亲、弟弟患肾衰竭，无家族传染病史记载太钢总医院----消化内科Part4第六页，共26页。

相关检查时间白细胞3.5-9.5（10·9/L）红细胞4.3-5.8（10·12/L）血红蛋白130-175（g/l)红细胞压积0.40-0.502015.10.243.422.34550.182015.10.263.162.4640.2021.血常规项目正常值单位太钢总医院----消化内科Part5第七页，共26页。入院诊断及相关治疗入院诊断：

1上消化道出血

2失血性贫血（重度）

3乙型病毒性肝炎肝硬化

4肝功能失代偿期

5门脉高压症

6脾功能亢进7食管胃底静脉曲张太钢总医院----消化内科Part6第八页，共26页。一、病情回顾相关诊疗计划：执行消化内科护理常规，下病重，一级护理，禁食水，吸氧，心电监护，完善相关辅助检查，给予抑酸、降门静脉压力、输血等对症支持治疗，经过3天积极治疗后行胃镜检查未见出血病灶，停病重、心电监测，继续给予患者一级护理，禁食，吸氧。药物治疗：入院后给予患者口服蛇毒血凝酶加磷酸铝凝胶止血，静脉泵人埃索美拉唑抑酸，静脉泵入生长抑素降低门脉压力，输血、氨基酸、维生素C、氯化钾等维持血容量及水电解质平衡。经过3天积极治疗后停止生长抑素及埃索美拉唑静脉泵入，改为泮托拉唑2次/日静点Part7相关诊疗计划Part8药物治疗太钢总医院----消化内科第九页，共26页。二、护理查体生命体征：测体温：36.6摄氏度，脉搏106次/分，呼吸：20次/分，血压：112/62mmhg一般情况：神志清楚，急性面容，贫血貌皮肤黏膜：皮肤、甲床苍白，皮肤黏膜无黄染腹部视诊：腹部平坦腹部触诊：腹软，腹部无压痛、无反跳痛，肝、脾、肾未触及腹部叩诊：移动性浊音阴性腹部听诊：肠鸣音正常太钢总医院----消化内科第十页，共26页。二、护理查体----入院指导值班护士主动、热情接待患者，及时安排床位、建立住院病历1告知家属住院所需物品，将多余物品带回，保持病室整洁4告知患者及家属病室环境及禁烟、离院危害、陪探视制度、作息时间、医师查房时间、呼叫器的使用、物品保管、防火防盗、病房禁止使用非医疗用电，主管医生及责任护士3做好患者心理护理，认真履行告知程序，取得患者主动配合5责任护士将患者送至床旁，妥善安置后请患者及家属详细阅读入院宣教并签字2太钢总医院----消化内科入院首次评分：生活自理能力评分为80分，Braden评分为18分，跌倒危险因素评分为45分，根据评分结果，给予患者相应的护理照顾及措施。6第十一页，共26页。

三、护理诊断排便异常1活动无耐力2有体液不足的危险3营养失调4焦虑5太钢总医院----消化内科第十二页，共26页。四、护理措施1排便异常：与消化道大出血有关2活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关3有体液不足的危险：与消化道出血有关4营养失调：与禁食，上腹部胀痛有关5焦虑：与病情反复，应激状况出血有关1.观察出血量2.观察粪便的量、色、性状3保持肛周皮肤卫生1.绝对卧床休息2.使用床档保护3.24小时专人守护4疾病恢复期，要特别警惕患者单独下床，防止跌倒1.遵医嘱及时补液、维持血容量2.监测生命体征1.积极补液治疗，能进食后予高热量、维生素丰富的和容易消化的食物1.关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，树立战胜疾病的信心护理措施太钢总医院----消化内科第十三页，共26页。五、护理评价太钢总医院----消化内科第十四页，共26页。六、讨论内容讨论内容讨论内容讨论内容2与下消化道出血的鉴别.讨论内容7健康教育讨论内容4输血的注意事项讨论内容5如何正确估计出血量讨论内容6三腔两囊管的护理注意事项太钢总医院----消化内科讨论内容1上消化道出血的护理讨论内容3呕血与咯血的鉴别第十五页，共26页。讨论内容讨论内容讨论内容2治疗护理讨论内容7.安全的护理讨论内容4.心理护理讨论内容5.病情监测讨论内容6.休息与活动太钢总医院----消化内科讨论内容1体位与保持呼吸道通畅讨论内容3.饮食护理讨论内容8.生活护理

上消化道大出血的护理第十六页，共26页。1出血方式——呕血伴有便血，提示上消化道出血；单纯便血者提示下消化道出血。2血便颜色——颜色越深，出血部位越高。黑便、柏油样便及隐血便多提示上消化道出血；而暗红特别是鲜红色血便多为下消化道出血。3大便性状——血量多、粪质少、血与粪便均匀混合者，多为上消化道出血；而血液附在粪便表面、或大便时滴血者为下消化道出血。4伴随症状——便血伴有急性上腹痛或节律性上腹疼痛、烧心、反酸者，多为上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、脐周痛或里急后重者，多为下消化道出血。5病因病史——既往有溃疡病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；无上述病史者，一般下消化道出血。与下消化道出血的鉴别太钢总医院----消化内科鉴别第十七页，共26页。呕血与咯血的鉴别1病史：呕血多有胃及十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬化病史，而咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺疾病

2出血方式:呕血多随呕吐引起，咯血一般是咳嗽后经口呕出

3血的颜色:呕的血呈紫红或咖啡色.无泡沫，咯血则鲜红，有泡沫

4呕血有食物残渣及胃液，咯血则混有痰液

5出血前症状：呕血前常发生上腹疼痛，饱胀不适；咯血前常有喉痒.咳嗽.胸闷

6血液反应：呕血的血液呈酸性。咯血呈碱性

7大便检查：呕血一般粪便柏油样便，隐血试验阳性；咯血除非咽下血液，一般粪便正常呕血与咯血的鉴别太钢总医院----消化内科第十八页，共26页。输血的注意事项输血前必须经两人核对无误方可输入，要进行三查八对。

三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否完好。八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。1血液临输注前再从冷藏箱内取出，在室温中停留的时间不得超过30分钟。输用前将血袋内的血液轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。4输血前后用生理盐水冲洗输血管道。3输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。输血初期10—15分钟或输注最初30—50毫升血液时,必须由医护入员密切注视有无不良反应。如果发生不良反应，须立即停止输血并报告负责医师及时诊治,同时通知输血科或血库做必要的原因调查。5输血时应到患者床前核对住院号、患者姓名、血型等，确定受血者本人后，用装有滤器输血器进行输血。2太钢总医院----消化内科第十九页，共26页。出现成形黑便者，失血量在50毫升左右粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在5毫升以上胃内积血250毫升以上时可引起呕血5毫升50毫升250毫升如何正确估计出血量的估计太钢总医院----消化内科第二十页，共26页。如何正确估计出血量的估计出血量症状血压脉率血色素＜500ml无症状（或轻头晕、口渴）无变化稍快＜100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、晕厥＜100mmhg＞100次/分70-100g/l＞1500ml休克＜80mmhg＞120次/分＜70g/l太钢总医院----消化内科第二十一页，共26页。

三腔两囊管的护理注意事项太钢总医院----消化内科第二十二页，共26页。

三腔两囊管的护理注意事项注气100-150ml注气150-200ml太钢总医院----消化内科第二十三页，共26页。三腔两囊管的护理注意事项1234加强护理，严防并发症的发生，一旦出现异常情况，则要立即处理。病人出现胸骨后不适，心律失常等症状时，先观察三腔两囊的固定标志是否向外移动，另外需要观察食管囊内的压力是否过高，此时可将食管囊气体释放，经三腔两囊管压迫止血后再发生率较高，应尽早选用其他的止血措施防止再出血，拔出三腔管后仍应禁食观察，然后逐步由流食、半流食过度到正常饮食三腔两囊管一般放置不超过3-5天，否则食管和胃黏膜可因受压过久而发生缺血、溃烂、坏死和穿孔，每隔12H应将气囊放空20-30m太钢总医院----消化内科第二十四页，共26页。病情观察：1出血呕血、便血或黑便要立即告知医生2病人出现头晕、心慌、皮肤湿冷要及时告知医生3病人出现烦躁不安、表浅淡漠呼之不应，四肢怕冷等休克症状及时通知医生1避免重体力活动，活动期卧床休息，稳定期可参加适度的轻体力活动2保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉快生活，避免生气，急躁等不良情绪3用药护理：⑴遵医嘱给予降低门脉压力的药物。⑵注意药物副作用，如垂体后叶素滴速不宜过快，以防