传染病防治与医院感染监管要点

传染病防治监管要点二○一一年十二月三十日窦建长传染病防治与医院感染监管要点监督检查内容一.传染病疫情报告、监测与分析管理；二.消毒隔离管理；三.医院感染管理；四.医疗废物管理；五.病原微生物实验室管理。监督检查对象医疗机构、CDC、采供血机构医疗机构监管要点一、传染病疫情报告、监测与分析管理（一）管理组织与制度1.管理组织及职责是否确定专门的部门或者人员承担传染病疫情报告工作。2.管理制度是否建立健全传染病诊断、报告和登记制度。医疗机构监管要点（二）传染病疫情报告（1）报告病种①法定传染病（甲类传染病2种、乙类传染病26种、丙类传染病11种、卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病）共39种。是指依法进行管理的传染病，需要依法严格报告、控制和采取措施。②其他传染病省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病和其他暴发、流行或原因不明的传染病。③不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重点监测疾病医疗机构监管要点（2）报告程序与方式①传染病报告实行属地化管理。②填写《传染病报告卡》，《传染病报告卡》由首诊医生或其他执行职务的人员填写。③传染病疫情信息实行网络直报，没有条件实行网络直报的医疗机构，在规定的时限内将传染病报告卡报告属地县级疾病预防控制机构。医疗机构监管要点（3）报告时限①发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡。②对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡。③县级疾病预防控制机构收到无网络直报条件责任报告单位报送的传染病报告卡后，应于2小时内通过网络直报。医疗机构监管要点（4）《传染病报告卡》要求网络直报医疗机构填报的《传染病报告卡》及传染病报告记录保存3年。不具备网络直报条件的医疗机构，其传染病报告卡由收卡单位保存，原报告单位必须进行登记备案。应对寄出的《传染病报告卡》进行登记备案，记录需保存3年。医疗机构监管要点（5）登记要求医疗机构应建立门诊日志、住院登记薄、传染病疫情登记薄、检验科登记薄、放射科登记薄等，均专册登记。（6）培训要求医疗机构应对医生和实习生进行有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，包括医务人员上岗前培训和在职职工全员培训等。医疗机构监管要点（7）自查工作自查内容包括：有关科室门诊日志和传染病登记薄上登记的传染病病例及疑似病例是否报告预防保健科，检验科和放射科的阳性结果是否及时反馈首诊医师等。（8）检查方法检查相关书面文件、资料记录情况，根据门诊日志、住院登记薄、检验科登记薄和放射科登记薄记录抽取一定数量病例，与预防保健科传染病登记薄记录及网络报告情况核对。医疗机构传染病防治监管要点（三）.传染病预防控制（1）管理组织①预检分诊管理组织二级以上综合医院应当设立感染性疾病科。没有设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊点。②医院感染管理组织住院床位总数在100张以上的医院应设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门；住院床位总数在100张以下的医院应指定分管医院感染管理工作的部门；其他医疗机构应有医院感染管理专（兼）职人员。医疗机构监管要点（2）管理制度①传染病管理制度（预检、分诊制度）②传染病报告制度；③医院感染管理制度；④消毒管理制度；⑤医疗废物管理制度。医疗机构监管要点二.消毒隔离（1）管理组织与制度①管理组织及职责做到有岗、有人、有制度、有职责。②管理制度医疗机构应根据医疗服务环节不同特点，制定消毒灭菌程序和消毒灭菌效果监测工作制度。医疗机构监管要点（2）消毒剂和消毒器械管理工作①消毒剂与消毒器械的索证与验收⒈消毒剂的索证与验收国产消毒剂索证消毒产品生产企业卫生许可证（复印件）、卫生部颁发的消毒产品卫生许可批件（复印件）、产品质量合格证明；进口消毒剂索证经销机构营业执照（复印件）、卫生部颁发的进口消毒产品许可批件（复印件）、产品质量合格证明；消毒剂验收：1.是否为有效证件2.许可证有效期与产品有效期是否相符3.产品类别与许可类别是否相符4.使用方法、适用范围是否与许可一致5.产品标签说明书是否与批件一致6.企业名称、地址、产品名称、剂型是否与批件一致注：所有复印件均应加盖持有机构的公章对于75％单方乙醇消毒液、《次氯酸类消毒剂卫生质量技术规范》及《戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范》规定的次氯酸类和戊二醛类消毒剂，卫生部已调整了监督和许可范围，无须取得卫生部颁发的消毒产品卫生许可批件，但75％单方乙醇消毒液应当有省级卫生行政部门的备案证明，次氯酸类和戊二醛类消毒剂应当有产品卫生安全评价。医疗机构传染病防治监管要点⒉消毒器械的索证与验收索证：生产企业卫生许可证（复印件）；生产企业卫生许可证复印件（生产地省级卫生行政部门颁发）；经销机构营业执照（复印件）。卫生部颁发的消毒产品卫生许可批件（复印件）；卫生部颁发的进口消毒器械许可批件（复印件）；法定质量检测机构的产品质量合格证明文件验收1.是否为有效证件2.许可证有效期与产品有效期是否相符3.产品类别与许可类别是否相符4.使用方法、适用范围是否与许可一致5.产品标签说明书是否与批件一致6.企业名称、地址、产品名称、型号是否与批件一致所有复印件均应加盖持有机构的公章②消毒剂与消毒器械的购进与领用登记A.购进与领用记录应分别登记造册；B.购进记录应有以下登记项目：进货时间、生产企业、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号（生产日期）、经办人等；C.领用记录应有以下登记项目：领用时间、领用单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号（生产日期）、经办人等。医疗机构传染病防治监管要点※重点科室的监督（1）口腔科①口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开。②口腔科诊疗器械清洗应采用流动水手工刷洗或者使用机械清洗设备进行清洗的方式；对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗。③口腔科诊疗器械应达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。④凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。⑤接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。⑥凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。⑦

个人防护及手卫生，医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。医疗机构传染病防治监管要点※重点科室的监督（2）消毒供应室①供应室周围环境应清洁、无污源，应形成一个相对独立的区域，避免干扰。划分污染区、清洁区、无菌物品存放区，各区配备完善的空气消毒设施和个人防护用品②应人流、物流分开；③清洁后物品不得有污迹和锈迹；④根据物品性质和类别选用压力蒸气灭菌、环氧乙烷灭菌、干热灭菌或低温灭菌，掌握灭菌过程中压力、温度、时间、装载量等参数，记录资料齐全；⑤物品包装应符合《消毒技术规范》要求，包布干燥无破损，每个无菌包外贴化学指示胶带，手术包中心部位放置化学指示卡；⑥灭菌后物品应存放在无菌区的柜橱或架子内，离地》20CM、离天花板》50CM、离墙》5CM，标识清楚，一次性使用的无菌医疗用品应拆除外包装后才可存放入无菌区；医疗机构传染病防治监管要点※重点科室的监督（3）手术部（室）①布局A、功能分区:功能分区应包括无菌物品储存区域、医护人员刷手和患者手术区域、污染处理区域，各个区域应有明显的标志，区域间避免交叉污染；B、手术间设置：手术部（室）内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。②环境卫生管理A、入口处应设卫生通过区，换鞋（处）应有防止洁污交叉的措施，宜有推床的洁污转换措施；B、手术室内环境应保持清洁、卫生、无尘、无污染，手术部的墙壁、地面光滑、无裂隙、排水系统良好；C、手术部不宜设地漏；D、严格手卫生管理，配备非手触式流动水洗手手术;E、不同手术区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应分开使用。

谢谢！谢谢！附录资料：不需要的可以自行删除常见即发输血不良反应1.发热反应

2.过敏反应

3.溶血反应一输血不良反应的定义输血不良反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生了原来疾病不能解释的、新的临床症状和体征。输血不良反应中最常见的是输血免疫反应。二输血不良反应的分类1、按发生的时间分为:

即发型输血反应迟发型输血反应2、按免疫学分为：免疫性输血反应非免疫性输血反应各种血液成分的输血不良反应及类型

1.不同品种发生不良反应率：白细胞6.49%；浓缩红细胞1.06%；洗涤红细胞0.47%；血小板0.4%2.不良反应率：发热反应52.1%（发生率2.9%

）；过敏反应42.6%；溶血反应4.5%四常见输血不良反应1.发热反应2.过敏反应3.溶血反应4.输血相关的急性肺损伤5.输血后紫癜6.血小板输注无效7.循环负荷过重8.肺微血管栓塞9.输血相关性移植物抗宿主病10.细菌污染性输血反应1.发热反应

发热反应：是指在输全血或血液成分期间或输血后1~2小时内，体温升高1℃以上，并以发热、寒颤为主要临床表现一类的输血反应为发热反应。（1）发生原因致热原:一般指引起发热反应的各种微量物质，包括细菌性热源、药物中的杂质，非蛋白质的有机或无机杂质、采血器材或输血器上的残留变性蛋白质等。免疫反应:大多数发热反应与多次输入HLA（人类白细胞抗原：HLA-I类分子：内源性抗原的递呈分子HLA-Ⅱ类分子：外源性抗原的递呈分子)

不相合的白细胞、血小板有关。其他反应的早期症状。1.发热反应1.发热反应（2）症状与体征 一般在输血开始15分钟至2小时，突然发热、畏寒、寒颤、出汗，体温可高达38~41℃。此外，其他症状尚有恶心、呕吐、皮肤潮红，但血压无改变。持续少则十几分钟，多则1~2小时，然后可以完全恢复正常。在全麻状态下，发热反应很少出现。1.发热反应（3）诊断输血开始至2小时以内体温升高1℃以上，并伴有发热症状。受血者有多次输血史或妊娠史，既往输血发热反应史，或献血者血清中有HLA、粒细胞和血小板抗体。应同轻症溶血性输血反应和细菌污染反应相鉴别。1.发热反应（4）预防血站：采、输血器具和制剂的制备过程中做到无致热原。护理：采血和输血应严格无菌操作。医生：反复发生输血反应患者，最好输少白细胞的红细胞和洗涤红细胞。对于已经开始出现发热的病人应及时停止输入。（或者减慢输入速度，退热及抗过敏处理，排除溶血等其他严重并发症，因为溶血的早期症状也可能只有发热。）2.过敏反应

过敏反应：包括单纯性荨麻疹、血管神经性水肿和更严重者出现呼吸障碍、休克等表现。是常见的输血反应之一，其发生率为3%，占输血总反应率的42.6%。2.过敏反应

（1）发生原因：2次以上接触致敏原，致使介质细胞脱颗粒。IgA、IgG同种异型抗体、其他免疫球蛋白多聚体等均可作为致敏原使机体致敏；受血者过敏体质；被动获得性抗体。2.过敏反应（2）症状与体征过敏性输血反应，一般发生在输血数分钟内或输血后立即发生。轻度过敏反应：全身皮肤瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（多见于面部）和关节痛、血液噬酸性粒细胞增多。重度过敏反应：支气管痉挛、喉头水肿、呼吸困难、哮喘、紫绀，更严重的可出现过敏性休克。部分患者可伴有发热、寒战、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。2.过敏反应（3）预防有过敏史者，在输血前半小时，口服抗组胺类药物，如苯海拉明、非那根（异丙嗪）或类固醇类药物。不输用有过敏史献血者的血浆（致敏原一般存在于血浆）。对高危（有抗-IgA或限定特异性抗-IgA抗体的)患者输血时，应选用洗涤红细胞，或缺乏IgA献血者的血液。2.过敏反应

（4）发生过敏反应后处理：及时停止输血；抗过敏处理：静脉注射地塞米松、苯海拉明、异丙嗪等药物；视情况吸氧、心电监护、气管插管、肾上腺素抗休克、扩容等。3.溶血性输血反应

患者接受不相容红细胞或对其自身红细胞有同种抗体的献血者血浆，使献血者红细胞或自身红细胞在体内发生异常破坏，而引起的不良反应，称为溶血性输血反应。溶血反应的严重度取决于：输入不相容红细胞量，血浆中抗体浓度和激活补体的能力、补体浓度、抗体特性、