多发性创伤的救护杨仕清

多发性创伤的救护泸州市龙马潭区中医医院杨仕清

副主任医师基本概念创伤指机械致伤因子导致的组织破坏和功能障碍多发性创伤指由一个致病因素导致的两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤（如头、胸、腹等），且至少有一个部位的创伤可能威胁生命严重多发性创伤指创伤严重程度评分（ISS）≥16分者InjurySeverityScale，ISS：1974年Baker推出，针对6个损伤部位（头颈、胸部、腹部、脊柱、四肢和体表）分为1-5分，然后对三个损伤最重的脏器评分进行平方其平方之和即为ISS分值，分值范围0—75分，分值越高损伤越重复合伤指两个或两个以上原因引起的损伤，典型的如原子弹爆炸所致的热烧伤、冲击伤、辐射伤多处伤是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤，如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤从广义上讲联合伤亦称多发伤

多发性创伤的流行病学特征年龄：青壮年居多性别：男多于女时间：高温炎热季节是高发期每天14:00～20:00时段，发生率稍高致伤性质：交通事故占66.5%，致伤形式多为机械性损伤。其他为施工事故和高空坠落伤情特点：闭合性损伤居多多各系统损伤发生率依次是运动、神经、呼吸、泌尿生殖和消化系统撞击伤、挤压伤、坠落伤、压砸伤多见，而爆炸伤、切割伤、刺扎伤、绞窄伤较少见院前时间：相对较长治疗费用：平均留院就医时间相对较长多发性创伤临床特点应激反应严重，伤情变化快，死亡率高伤势重，休克发生率高多合并严重低氧血症伤情复杂，容易漏诊和误诊处理顺序需要考虑并发症和感染发生率高多发性创伤诊断标准受伤部位损伤脏器颅脑损伤颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折颈部损伤颈椎损伤（不论有无神经损伤）颜面损伤开放性骨折，伴大出血胸部损伤气胸、血胸、气管和支气管破裂、连枷胸，横膈膜疝、心脏大血管损伤和纵隔气肿（不论有无肋骨骨折）腹部损伤腹腔内脏器损伤骨盆骨折伴有后腹膜血肿而休克上肢肩胛骨和长骨骨折下肢长骨骨折软组织损伤伴有广泛的挫伤，出血表中有2项或2项表中有2项或2项以上合并存在时，即为多发性创伤；但仅有上肢和下肢骨折合并者，为多发性骨折，不诊断为多发性创伤多发性创伤死亡的三个高峰

①伤后数秒至数分钟，多因颅脑、高位脊髓、心脏或大血管损伤而立即死亡②伤后数分钟至数小时，多因窒息、呼吸循环功能不全、未控制的大出血而早期死亡③伤后数天至数周内，多因感染或多器官衰竭等而晚期死亡多发性创伤的救治模式抢救→诊断→治疗模式(救治检查诊断同时进行)详细的诊断和确定性治疗必须是抢救工作获得一定成效后再进行，绝不能因诊断而延误抢救时机伤后“黄金一小时”，要突出“快、准、及时、高效”，应及时而准确全面估计伤情，有全局、整体观念，及时处理危及患者生命的器官损伤。“白金10分钟”多发性创伤救治的整个过程包括：早期：抢救生命、复苏中期：确定性手术、防治MODS和感染后期：矫正、治疗各种后遗症、畸形和康复严重多发性创伤救治的时效性与整体性两大专科特色是提高创伤救治水平的根本保证多发性创伤的现场抢救现场抢救目标不可定得过高在救治条件好的城市或郊区，现场急救任务限为：发现危重患者并将其移离险恶环境，10分钟内完成初步紧急处理：清除口咽异物、加压包扎制止外出血、肢体骨折简单固定、建立静脉通道等；迅速转运到有条件医疗机构强调现场过多救治不但无益，可能有害救治条件差的边远地区，不能立即转运，则须就地长时间救护多发性创伤的急诊抢救接诊后迅速概要检查伴有休克和呼吸衰竭患者，收集病史及查体应与复苏同步，尽快查明危及生命的严重损伤诊断要求快、准、尽量少搬动，应在最短时间明确脑、胸、腹是否有致命性损伤“限制性液体复苏”（limitedfluidresuscitation）多发性创伤手术时机与方式的选择区别轻重缓急，优先处理危及生命损伤；颅脑、胸、腹损伤是处理的重点广泛脑挫裂伤、颅内血肿应迅速开颅减压；同时伴有胸、腹腔大出血者，应同时进行胸、腹部同时受伤，可根据程度确定先后顺序胸部重伤者先开胸；腹部重伤者做胸腔闭式引流后先开腹；胸、腹部伤均严重时，应同时分别开胸和开腹，尽量避免做胸腹联合切口不累及大血管的肢体骨折，有条件可以在颅脑、胸、腹创伤处理后及时手术固定，但若伤情危重，则应待患者病情进一步稳定后再处理对于严重创伤患者，应实施“DCS”治疗原则所谓“死亡三角”，即指特别严重的多发性创伤，常表现顽固性低体温（＜35℃）、顽固性代谢性酸中毒(pH值＜7.30，血乳酸＞5mmol/L)和凝血障碍(PT、APTT超过正常50％)。此类患者必须按DCS原则实施“损伤控制性手术”(damagecontroloperation，DCO)损伤控制外科“损伤控制外科”(damagecontrolsurgery，DCS)DCS概念:是近20年创伤外科领域提出的极有实用价值的外科概念，包括采用简便可行、有效、损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤，进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤的处理模式DCS目的:挽救生命、控制污染、避免发生MODS，为计划确定性手术赢得时机DCS三阶段原则:初始简化手术、复苏、确定性手术DCS具体内容：①立即手术，用最简单的方法控制出血（填塞或缝合）和污染（破裂肠管处置、缝合、钉合，不做吻合），迅速结束手术，送ICU进一步复苏；②ICU的加强监护治疗，包括复苏、纠正低温、纠正凝血障碍和酸中毒，呼吸支持，放治MODS③当患者病情允许时确定性手术DCS适应症：①损伤严重，如高能量的腹部钝器伤、多发性腹部穿透伤，合并低血流动力状态（包括低血压、心动过速、心动过缓、精神状态的改变）②合并复杂损伤，如重要的腹部血管损伤合并多发内脏损伤、多灶或多腔隙出血并内脏损伤、需要优先处理的多部位严重损伤③其他主要因素，如严重的代谢性酸中毒、动脉血pH值＜7.30、低体温＜35℃、复苏和手术时间大于90min、非出血性原因引起的凝血障碍和大量输液（红细胞＞10U）“限制性液体复苏”(limitedfluidresuscitation)指对于严重胸腹部创伤患者，内出血尚未控制前，不主张“充分”输液和快速提升血压至正常水平，以免加重出血和血液过度稀释(Hb＜70g/L或Hct＜0.2)，将SBP暂时维持在满足重要脏器灌注的水平，手术止血后再按需要扩容，可以降低死亡率，延长生存时间待生命体征初步稳定后，应对患者按系统进行全面检查。必要的辅助检查应在此进行，但仍应少搬动多发性创伤“限制性液体复苏”多发性创伤“限制性液体复苏”为什么要提出“限制性液体复苏”？出血未控制，血液的过度稀释会引起稀释性凝血功能障碍，不易形成新的凝血块或者使已形成的凝血块脱落，易加重出血或引发再出血血液过度稀释，血红蛋白浓度降低，不利于氧的携带和运送，会减少组织氧供而引起代谢性酸中毒大量补液会造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散多发性创伤“限制性液体复苏”“限制性液体复苏”适应症：适用于活动性出血的休克患者，尤其适用于胸部和腹部创伤为主的有活动性出血的休克患者“限制性液体复苏”目的：即寻求一个复苏平衡点，既可以通过液体复苏适当恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境多发性创伤“限制性液体复苏”“限制性液体复苏”实施：对于非控制性出血效果优于“积极复苏”(aggressiveresuscitation)尚需确证：血压控制多高，维持多长时间？一般认为，若为合并颅脑损伤，SBP可控制在80～90mmHg；若合并颅脑损伤，为保证脑组织有足够血液灌注，SBP可控制在100mmHg以上为保证脏器灌注，防治MODS，应尽采取控制出血措施，尽量缩短限制性液体复苏持续时间，有效处理后尽快进行“积极复苏”多发性创伤“延迟复苏”“延迟复苏”(delayedfluidresuscitation)指对有活动性出血的创伤失血性休克患者，主张在到达手术室彻底止血前，只给予适量的液体维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行充分的复苏，即所谓的“延迟复苏”过早地使用血管活性药物或大量液体提升血压，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并发症的危险多发性创伤“延迟复苏”研究表明，“延迟复苏”优于“即刻复苏”

(immediateresuscitation)注意：延迟复苏并不等于不复苏，而应密切观察病人的病情变化，给予适量的液体进行控制性复苏，同时应积极控制出血，尽可能早地予以充分复苏急诊情况下，仔细、准确和反复体格检查仍是判明伤情的重要手段，不应过分依赖辅助检查我们应该做些什么？Pelvis（骨盆）Limb（四肢）Arteries（动脉）Nerve（神经）Cardiac（心脏）Respiratory（呼吸）Abdomen（腹部）Spina（脊髓）Head（头颅）CRASHPLAN应遵循的—抢救流程和要点我们应该做些什么？CPR?气道开放：清除口腔异物、气管插管(切开)胸腔引流：气胸、血胸、心包填塞首先查明有无对患者生命构成迫在眉捷的危胁、需要立即处理的伤情，尤其应注意有无气道梗阻、心跳呼吸骤停、张力性气胸、开放性气胸等，是否需要立即:我们应该做些什么？开胸或开腹控制出血、探查开颅减压其次查明是否有大出血，尤其注意闭合性胸腹部外伤的隐性内出血，以及颅脑外伤，尤其注意可能导致脑疝发生的颅内高压等，是否需要立即:注意患者神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、血压、伤肢姿态，有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹、呕吐物的性状等情况注意接诊后患者衣服全部去除以保证充分暴露：动作尽量轻柔，尽可能少搬动注意保暖我们应该做些什么？失血量的估计我们应该做些什么？失血的分级（以体重70Kg为例）分级失血量（ml）失血量占血容量比例(％)HR(/min)BPRR(/min)尿量(ml/h)NS症状Ⅰ＜750＜15≤100正常14～20＞30轻度焦虑Ⅱ750～150015～30＞100下降20～3020～30中度焦虑Ⅲ1500～200030～40＞120下降30～405～20萎靡Ⅳ＞2000＞40＞140下降＞40无尿昏睡实验室检查和特殊检查项目包括：我们应该做些什么？动脉血气血型和交叉配血血红蛋白含量、血细胞比容、白细胞计数血小板计数、凝血酶原时间、D二聚体、3P乳酸或碱剩余肝功能肾功能、尿常规血糖心肌酶谱应遵循的—抢救流程和要点床旁ECG、X线摄片、B超伤情稳定CT扫描某些隐蔽性深部损伤初期临床表现常不明显。必须反复检查、动态观察。再次检查重点包括：我们应该做些什么？腹膜后十二指肠破裂、胰、肾、部分结肠延迟性腹内、胸内、颅内出血、迟发性气胸应遵循的—抢救流程和要点需要动态监护：意识、瞳孔、刺痛反应（注意脊髓损伤？）动脉搏动、瘀点瘀斑尿量、引流管引流量HR、BP、RR、SpO2、TWBC、RBC、Hb、BPC、LacCRP、ALB、PT、3PVentilation：保持呼吸道通畅和充分通气供氧，特别是头、颈、胸部外伤患者，保持呼吸道通畅必须占优先地位Infusion：指输液、输血扩充血容量及细胞外液Pulsation：指心泵功能监测，注意低容量性休克、创伤性休克可能合并心源性、阻塞性休克Controlbleeding：紧急控制明显的或隐蔽性出血我们应该做些什么？抢救程序—“VIPC”Airway：保持呼吸道通畅；Breath：呼吸支持，充分供氧；Circulation：保证脏器灌注；Dysfunction：紧急控制出血，尽早手术止血或应用介入、微创等手段止血，积极进行脏器功能支持，防治多器官功能障碍“黄金1小时”“白金10分钟”抢救程序—“ABCD”我们应该做些什么？谢谢！附录资料：不需要的可以自行删除常见即发输血不良反应1.发热反应

2.过敏反应

3.溶血反应一输血不良反应的定义输血不良反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生了原来疾病不能解释的、新的临床症状和体征。输血不良反应中最常见的是输血免疫反应。二输血不良反应的分类1、按发生的时间分为:

即发型输血反应迟发型输血反应2、按免疫学分为：免疫性输血反应非免疫性输血反应各种血液成分的输血不良反应及类型

1.不同品种发生不良反应率：白细胞6.49%；浓缩红细胞1.06%；洗涤红细胞0.47%；血小板0.4%2.不良反应率：发热反应52.1%（发生率2.9%

）；过敏反应42.6%；溶血反应4.5%四常见输血不良反应1.发热反应2.过敏反应3.溶血反应4.输血相关的急性肺损伤5.输血后紫癜6.血小板输注无效7.循环负荷过重8.肺微血管栓塞9.输血相关性移植物抗宿主病10.细菌污染性输血反应1.发热反应

发热反应：是指在输全血或血液成分期间或输血后1~2小时内，体温升高1℃以上，并以发热、寒颤为主要临床表现一类的输血反应为发热反应。（1）发生原因致热原:一般指引起发热反应的各种微量物质，包括细菌性热源、药物中的杂质，非蛋白质的有机或无机杂质、采血器材或输血器上的残留变性蛋白质等。免疫反应:大多数发热反应与多次输入HLA（人类白细胞抗原：HLA-I类分子：内源性抗原的递呈分子HLA-Ⅱ类分子：外源性抗原的递呈分子)

不相合的白细胞、血小板有关。其他反应的早期症状。1.发热反应1.发热反应（2）症状与体征 一般在输血开始15分钟至2小时，突然发热、畏寒、寒颤、出汗，体温可高达38~41℃。此外，其他症状尚有恶心、呕吐、皮肤潮红，但血压无改变。持续少则十几分钟，多则1~2小时，然后可以完全恢复正常。在全麻状态下，发热反应很少出现。1.发热反应（3）诊断输血开始至2小时以内体温升高1℃以上，并伴有发热症状。受血者有多次输血史或妊娠史，既往输血发热反应史，或献血者血清中有HLA、粒细胞和血小板抗体。应同轻症溶血性输血反应和细菌污染反应相鉴别。1.发热反应（4）预防血站：采、输血器具和制剂的制备过程中做到无致热原。护理：采血和输血应严格无菌操作。医生：反复发生输血反应患者，最好输少白细胞的红细胞和洗涤红细胞。对于已经开始出现发热的病人应及时停止输入。（或者减慢输入速度，退热及抗过敏处理，排除溶血等其他严重并发症，因为溶血的早期症状也可能只有发热。）2.过敏反应

过敏反应：包括单纯性荨麻疹、血管神经性水肿和更严重者出现呼吸障碍、休克等表现。是常见的输血反应之一，其发生率为3%，占输血总反应率的42.6%。2.过敏反应

（1）发生原因：2次以上接触致敏原，致使介质细胞脱颗粒。IgA、IgG同种异型抗体、其他免疫球蛋白多聚体等均可作为致敏原使机体致敏；受血者过敏体质；被动获得性抗体。2.过敏反应（2）症状与体征过敏性输血反应，一般发生在输血数分钟内或输血后立即发生。轻度过敏反应：全身皮肤瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（多见于面部）和关节痛、血液噬酸性粒细胞增多。重度过敏反应：支气管痉挛、喉头水肿、呼吸困难、哮喘、紫绀，更严重的可出现过敏性休克。部分患者可伴有发热、寒战、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。2.过敏反应（3）预防有过敏史者，在输血前半小时，口服抗组胺类药物，如苯海拉明、非那根（异丙嗪）或类固醇类药物。不输用有过敏史献血者的血浆（致敏原一般存在于血浆）。对高危（有抗-IgA或限定特异性抗-IgA抗体的)患者输血时，应选用洗涤红细胞，或缺乏IgA献血者的血液。2.过敏反应

（4）发生过敏反应后处理：及时停止输血；抗过敏处理：静脉注射地塞米松、苯海拉明、异丙嗪等药物；视情况吸氧、心电监护、气管插管、肾上腺素抗休克