妇产科学 08异常分娩

异常分娩

AbnormalLabor

产科异常分娩定义分娩能否顺利，取决于产力、产道、胎儿、精神心理四个因素。任何一个或一个以上因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，分娩过程受阻。

难产与顺产相互转化产力：可以改变的因素！4第一节产力异常

AbnormalUterineAction

5产力

子宫收缩力腹壁肌及膈肌收缩力肛提肌收缩力第一节产力异常

产力异常主要是子宫收缩力异常节律性异常对称性异常极性异常强度改变频率改变

67第一节产力异常产力异常的分类强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环不协调性协调性（急产）继发性原发性不协调性（高张性）协调性（低张性）子宫收缩过强子宫收缩乏力子宫收缩力异常8子宫收缩乏力的病因1.头盆不称或胎位异常2.子宫局部因素3.精神因素4.内分泌失调5.药物影响第一节产力异常89协调性子宫收缩乏力的临床表现及诊断

子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩＜2次/10分钟协调性宫缩乏力多属继发性宫缩乏力对胎儿影响不大第一节产力异常9不协调性子宫收缩乏力的临床表现及诊断宫底两角的起搏点不同步或起搏信号来自多处，致使宫缩失去正常的对称性、节律性，尤其是极性倒置，甚至宫缩强度下段强而上段弱宫内压随宫缩而升高，但胎先露不降、宫颈不能扩张，无效宫缩，多属原发性宫缩乏力，需与假临产鉴别宫缩间歇期子宫壁也不完全放松，产妇可出现持续性腹痛及静息宫内压升高第一节产力异常1011对产妇的影响

疲乏无力、肠胀气，重者可出现脱水及电解质紊乱胎先露部压迫产道时间过长，可出现产后排尿困难及尿潴留，甚至可导致形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘产后出血、产褥感染病率增加第一节产力异常1112对胎儿的影响

胎儿窘迫新生儿窒息新生儿产伤、颅内出血吸入性肺炎第一节产力异常1213子宫收缩乏力的预防

产前教育开展导乐分娩或家属陪伴分娩注意补充营养和水分避免过多使用镇静药物注意排空直肠和膀胱第一节产力异常1314Bishop宫颈成熟度评分法：判断引产成功率评分判定指标宫口开大（cm）宫颈管消退（%)（未消退为2～3cm）先露位置(坐骨棘水平=0)宫颈硬度宫口位置012301～23～4≥50～3040～5060～70≥80－3－2－1，0＋1，＋2硬中软—朝后居中朝前—满分为13分，对评分低于7分者，应先促宫颈成熟治疗第一节产力异常1415协调性子宫收缩乏力的处理

首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者加强宫缩。第一节产力异常15协调性子宫收缩乏力的处理第一产程：预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别，哌替啶100mg肌内注射加强宫缩经积极处理，试产2~4小时产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术第一节产力异常1617协调性子宫收缩乏力的处理第二产程：头盆相称，出现宫缩乏力，可静滴缩宫素加强宫缩胎儿窘迫，应尽早结束分娩，S≥+3者，产钳助产，否则剖宫产分娩第三产程：胎肩娩出后，缩宫素静脉注射，预防产后出血第一节产力异常1718加强子宫收缩方法

指征：宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓者注意事项：（1）破膜前须检查有无脐带先露（2）破膜应在宫缩间歇期进行（3）破膜后术者手指应停留在阴道内，1～2次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出，以免脐带脱垂（4）同时观察羊水量、性状和胎心变化人工破膜第一节产力异常1819加强子宫收缩方法

缩宫素静脉滴注

指征：协调性宫缩乏力、宫口扩张≥3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者原则：以最小浓度获得最佳宫缩开始剂量：缩宫素2.5U加于5%葡萄糖注射液500ml内，从4～5滴/min即1～2mU/min开始增加剂量：根据宫缩强弱调整，调整间隔为15~30分钟，每次增加1～2mU/min为宜，最大给药剂量通常不超过20mU/min（60滴/min），维持宫缩时宫腔内压力达50～60mmHg，宫缩间隔2～3分钟，持续40～60秒

第一节产力异常1920缩宫素使用注意事项应有医师或助产士在床旁守护，监测宫缩、胎心、血压及产程进展等状况10分钟内宫缩≥5次、宫缩持续1分钟以上或胎心率异常，应立即停止滴注缩宫素警惕水中毒的发生有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应用第一节产力异常2021

重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性强镇静剂哌替啶100mg肌注伴胎儿窘迫征象及头盆不称者则禁用强镇静剂，尽早行剖宫产宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素不协调性子宫收缩乏力的处理第一节产力异常2122协调性子宫收缩过强的临床表现及诊断

子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频（10分钟内宫缩≥5次），宫腔压力≥60mmHg产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程﹤3小时为急产(precipitouslabor)产道梗阻，可发生病理性缩复环(pathologicretractionring)或子宫破裂第一节产力异常2223非孕子宫足月妊娠子宫第一产程初子宫第二产程初子宫即将破裂子宫子宫下段及生理与病理缩复环的形成第一节产力异常2324子宫下段形成与生理及病理缩复环的关系足月妊娠时宫壁厚约1.0cm左右，临产后随着子宫上段缩复收缩，宫壁逐渐增厚，而子宫下段被动伸展变薄，在上、下段交界处则形成环形内凸隆嵴，此隆嵴即为生理缩复环(physiologicretractionring)当产道梗阻伴宫缩过强时，生理缩复环上移，子宫下段即将破裂，在产妇腹部形成葫芦形凹陷轮廓时，将此征象称为病理缩复环(pathologicretractionring)第一节产力异常2425协调性子宫收缩过强对产妇的影响

容易发生宫颈、阴道以及会阴撕裂伤子宫破裂增加羊水栓塞的风险接产时来不及消毒可致产褥感染易发生胎盘滞留或产后出血第一节产力异常2526协调性子宫收缩过强对胎儿及新生儿的影响

易发生胎儿窘迫、新生儿窒息新生儿颅内出血新生儿感染、骨折、外伤第一节产力异常2627协调性子宫收缩过强的处理

应以预防为主，有急产史的孕妇，应提前住院待产临产后慎用缩宫药物及其他促进宫缩的处理提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备产后仔细检查宫颈、阴道、外阴未消毒的接产，应给予抗生素预防感染第一节产力异常2728不协调性子宫收缩过强

强直性子宫收缩（tetaniccontractionofuterus）

子宫痉挛性狭窄环（constrictionringofuterus）第一节产力异常2829强直性子宫收缩

特点是子宫强烈收缩，失去节律性，宫缩无间歇常见于缩宫药物使用不当时

临床表现及诊断：产妇持续性腹痛，胎位触不清，胎心听不清。可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象

处理：宫缩抑制剂，如硫酸镁或肾上腺素。若合并产道梗阻，应立即行剖宫产术。若胎死宫内可用乙醚吸入麻醉，若仍不能缓解强直性宫缩，应行剖宫产术第一节产力异常2930子宫痉挛性狭窄环

特点：子宫局部平滑肌呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松精神紧张、过度疲劳以及不适当地应用缩宫药物或粗暴地进行阴道内操作所致第一节产力异常3031子宫痉挛性狭窄环：不随宫缩上升子宫痉挛性狭窄环第一节产力异常3132

及时纠正原因，停止阴道内操作及停用缩宫药物给予镇静剂或宫缩抑制剂若子宫痉挛性狭窄环不能缓解或伴有胎儿窘迫征象，应立即行剖宫产术子宫痉挛性狭窄环的处理第一节产力异常3233第二节产道异常

AbnormalBirthCanal

第二节产道异常3334产道异常的分类骨产道异常

骨盆径线过短（骨盆狭窄）形态异常（骨盆畸形）软产道异常

阴道宫颈子宫盆腔肿瘤第二节产道异常3435骨产道异常的临床分类及诊断标准骨产道异常又称狭窄骨盆(contractedpelvis)，分为：骨盆入口平面狭窄(contractedpelvicinlet)中骨盆平面狭窄(contractedmidpelvis)骨盆出口平面狭窄(contractedpelvicoutlet)均小骨盆(generallycontractedpelvis)骨盆三个平面各径线均比正常值小2cm或更多，且骨盆形态正常畸形骨盆第二节产道异常3536骨盆入口平面狭窄常见于扁平型骨盆以骨盆入口平面前后径狭窄为主右斜径12.75cm入口横径13cm入口前后径11cm第二节产道异常3637根据骨盆入口平面狭窄程度不同分为3级测量径线对角径骨盆入口前后径正常值12.5～13.0㎝11.0㎝Ⅰ级临界性狭窄11.5㎝10.0㎝Ⅱ级相对性狭窄10.0～11.0㎝8.5～9.5㎝Ⅲ级绝对性狭窄≤9.5㎝≤8.0㎝第二节产道异常3738中骨盆平面狭窄坐骨棘间径10cm坐骨棘中骨盆平面狭窄较入口平面狭窄更常见主要见于男型骨盆及类人猿型骨盆以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主第二节产道异常3839中骨盆平面狭窄分为3级测量径线坐骨棘间径坐骨棘间径加中骨盆后矢状径Ⅰ级临界性狭窄10.0㎝13.5㎝Ⅱ级相对性狭窄8.5～9.5㎝12.0～13.0㎝Ⅲ级绝对性狭窄≤8.0㎝≤11.5㎝第二节产道异常3940骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄相伴行主要见于男型骨盆，骨盆入口各径线值正常，由于骨盆侧壁内收及骶骨直下使坐骨切迹＜2横指、耻骨弓角度＜90°，呈漏斗型骨盆（funnelshapedpelvis）以坐骨结节间径及骨盆出口后矢状径狭窄为主第二节产道异常4041骨盆出口平面狭窄坐骨结节间径相对固定，而出口前后径因骶尾关节有一定活动度，若坐骨结节间径相对狭窄，但与出口后矢状径之和﹥15cm，胎头仍可以利用肛门三角可后移特点，经阴道娩出第二节产道异常4142骨盆类型分类与主要狭窄环节女型类人猿型(三个平面横径均狭窄)扁平型(入口平面前后径狭窄)男型(中骨盆与出口平面均狭窄)第二节产道异常4243男型和女型骨盆径线比较女型骨盆骨盆侧壁直下、坐骨棘平伏等特点男型骨盆骨盆侧壁内收，坐骨棘间径与坐骨结节间径均缩短，坐骨切迹变窄，耻骨弓角度﹤90°，呈漏斗型狭窄骨盆第二节产道异常4344测量径线坐骨结节间径坐骨结节间径加后矢状径正常值8.0~9.0㎝>15.0㎝Ⅰ级临界性狭窄7.5㎝15.0㎝Ⅱ级相对性狭窄6.0～7.0㎝12.0～14.0㎝Ⅲ级绝对性狭窄≤5.5㎝≤11.0㎝出口平面狭窄分为3级第二节产道异常4445骨盆入口平面狭窄的临床表现

胎头衔接受阻，胎先露及胎方位异常

临界性狭窄：后不均倾势入盆，潜伏期及活跃期早期延长绝对性狭窄：梗阻性难产第二节产道异常4546中骨盆平面狭窄的临床表现

胎方位异常产程进展异常其他

第二节产道异常4647出口平面狭窄的临床表现

骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄并存若为单纯骨盆出口平面狭窄，第一产程进展顺利，而胎头达盆底后受阻，导致继发性宫缩乏力及第二产程停滞，胎头双顶径不能通过骨盆出口第二节产道异常4748狭窄骨盆的诊断病史包括既往分娩史、骨外伤、佝偻病及其他骨病史全身检查注意身高、脊柱及下肢残疾情况腹部检查腹型，评估头盆关系（胎头跨耻征检查）评估骨盆大小产科骨盆测量(pelvimetry)胎位及产程动态监测试产过程中发现的胎位异常多与相对性骨盆狭窄有关第二节产道异常48产科骨盆测量(pelvimetry)

检查内容测量对角径、中骨盆前后径、出口前后径、出口后矢状径、坐骨结节间径及耻骨弓角度等；检查骶岬是否突出、坐骨切迹宽度、坐骨棘内突程度、骶凹弧度及骶尾关节活动度等对角径＜11.5cm，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄骨盆各平面径线＜正常值2cm或以上为均小骨盆坐骨结节间径＜8cm，坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm，耻骨弓角度＜90°，坐骨切迹宽度＜2横指时，为中骨盆平面和出口平面狭窄第二节产道异常4950狭窄骨盆对产妇的影响导致胎先露和胎方位异常、胎先露部下降受阻引起继发性宫缩乏力，产程延长，手术产及产后出血增多；产道受压过久，可形成尿瘘或粪瘘严重产道梗阻处理不及时可致先兆子宫破裂胎膜早破及手术助产，增加感染机会

第二节产道异常5051狭窄骨盆对胎儿的影响发生胎膜早破、脐带脱垂机会增多，导致胎儿窘迫产程延长，胎头受压过久，缺氧缺血易发生颅内出血产道狭窄手术助产机会增多，易发生新生儿产伤、感染第二节产道异常5152狭窄骨盆分娩时的处理骨盆入口平面狭窄相对性狭窄：产力好，胎儿不大，胎位胎心正常，可试产2～4小时绝对性骨盆：足月活胎多不能经阴道分娩，应行剖宫产术中骨盆平面狭窄宫口开全，胎头双顶径已达坐骨棘水平或以下，多能自然分娩若宫口开全已1小时以上，产力良好而胎头双顶径仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎儿窘迫征象，则应行剖宫产第二节产道异常5253狭窄骨盆分娩时的处理骨盆出口平面狭窄原则上不能阴道试产均小骨盆在胎儿小、产力好、胎位及胎心正常的情况下可以试产胎儿较大合并头盆不称及出现胎儿窘迫时，应行剖宫产畸形骨盆应根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小及产力等具体分析凡畸形严重、头盆明显不称者，应及时行剖宫产术结束分娩第二节产道异常5354软产道异常及处理阴道横隔阴道纵隔阴道包块

阴道异常第二节产道异常5455软产道异常及处理宫颈粘连和瘢痕宫颈坚韧宫颈水肿子宫颈癌

宫颈异常第二节产道异常5556软产道异常及处理子宫畸形：纵膈子宫、双子宫、双角子宫等瘢痕子宫：

剖宫产后阴道分娩(vaginalbirthaftercaesarean,VBAC)

子宫异常第二节产道异常5657剖宫产后阴道分娩(VBAC)

阴道试产：只有一次剖宫产史、切口为子宫下段横切口、术后再孕间隔时间超过两年且胎儿体重适中剖宫产：前次剖宫产为子宫体部纵切口或“T”形切口、术后有感染、剖宫产指征为骨盆狭窄、剖宫产次数≥2次、巨大儿、本次妊娠有剖宫产指征如胎位异常、前置胎盘等，则不宜阴道分娩

第二节产道异常5758软产道异常及处理子宫肌瘤：取决于肌瘤大小、数量和生长部位卵巢肿瘤

盆腔肿瘤第二节产道异常5859第三节胎位异常AbnormalFetalPosition第八章异常分娩

59胎位异常（abnormalfetalposition）包括胎头位置异常、臀先露及肩先露，是造成难产常见的因素。以头为先露的难产，又称头位难产60第三节胎位异常

第八章异常分娩60一、持续性枕后位、枕横位

在分娩过程中，胎头多为枕后位或枕横位衔接，下降过程中，向前旋转成枕前位，以最小径线通过产道自然分娩，胎头枕骨持续不能转向前方，临产后仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位（persistentocciputposteriorposition）或持续性枕横位（persistentocciputtransverseposition）。发病率5%左右。61第三节胎位异常

第八章异常分娩61

原因1.骨盆异常

常发生在男型骨盆或类人猿型骨盆。这两类骨盆入口平面前半部较狭窄，后半部较宽，胎头容易以枕后位或枕横位衔接。中骨盆狭窄，影响胎头在中骨盆平面向前旋转，为适应骨盆形态，而成为持续性枕后位或持续性枕横位。此外，扁平骨盆前后径短小，均小骨盆各径线均小，胎头俯屈不良，旋转困难，使胎头枕横位嵌顿在中骨盆形成持续性枕横位。62第三节胎位异常

第八章异常分娩62

2.胎头俯屈不良

持续性枕后（横）位胎头俯屈不良，以较枕下前囟径（9.5cm）增加1.8cm的枕额径（11.3cm）通过产道，影响胎头在骨盆腔内旋转。若以枕后位衔接，胎儿脊柱与母体脊柱接近，不利于胎头俯屈，前囟成为胎头下降的最低部位，而最低点又常转向骨盆前方，当前囟转至前（侧）方，胎头枕部转至后（侧）方，形成持续性枕后（横）位。63第三节胎位异常

第八章异常分娩633.子宫收缩乏力

影响胎头下降、俯屈及内旋转，容易造成持续性枕后（横）位。反过来，持续性枕后（横）位使胎头下降受阻，也容易导致宫缩乏力，两