产程的观察及处理

产程的观察及处理第1页/共49页2总产程及产程分期总产程（totalstageoflabor）即分娩全过程。第一产程(firststageoflabor)：宫颈扩张期，是指从规律宫缩开始至子宫颈口开全为止，初产妇11～12小时，经产妇6～8小时。第二产程(secondstageoflabor)：胎儿娩出期，是从宫颈口开全至胎儿娩出为止。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。第三产程(thirdstageoflabor)：胎盘娩出期，是指从胎儿娩出开始至胎盘娩出为止。不超过30分钟。产程的观察及处理第2页/共49页3第一产程临床表现规律宫缩：产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”宫口扩张：临产后规律宫缩的结果胎头下降程度：决定能否经阴道分娩的重要观察项目胎膜破裂：羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时

第一产程的观察及处理第3页/共49页41.子宫收缩产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标外监护（externalelectronicmonitoring）内监护（internalelectronicmonitoring）第一产程的观察及处理第4页/共49页52.胎心胎心监测是产程中极重要的观察指标听诊器：潜伏期：1—2小时听一次活跃期：15—30分钟听一次听诊时间：每次听诊一分钟。胎儿监护仪：观察胎心基线变异与宫缩、胎动的关系，发现异常及时报告医生。第一产程的观察及处理第5页/共49页63.宫口扩张及胎头下降宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）：潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时活跃期：宫口扩张3cm～10cm。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期：加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时；减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟至1小时。第一产程的观察及处理第6页/共49页73.宫口扩张及胎头下降胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度胎儿先露下降有一定的规律性。宫口扩张4cm以内，胎头下降不明显称胎头下降潜伏期，此时胎头颅骨最低点保持在坐骨棘水平以上0.5cm或坐骨棘水平；宫口扩张4～9cm时胎头下降活跃称胎头下降加速期，平均每小时下降0.86cm；宫口扩张达9cm后一直到第二产程结束，胎头则进入急速下降。第一产程的观察及处理第7页/共49页84.其他胎膜破裂：立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间羊水混浊分：

Ⅰ度：浅绿色。常见胎儿慢性缺氧

Ⅱ度：深绿色或黄绿色常见急性缺氧

Ⅲ度：棕黄色、稠厚，提示缺氧严重

当发现血性羊水时考虑胎盘早剥可能，及时报告医生第一产程的观察及处理第8页/共49页94.其他精神安慰血压：产程中每隔4～6小时测量一次，如发现异常应增加测量次数。饮食与活动：鼓励孕妇少量多次进食（进食高热量易消化食物）、摄入足够水分第一产程的观察及处理第9页/共49页104.其他排尿与排便：鼓励每2～4小时排尿一次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者必要时导尿。初产妇宫口扩张﹤4cm，经产妇﹤2cm时可行温肥皂水灌肠，但要注意禁忌症。第一产程的观察及处理第10页/共49页114.其他肛门检查：在潜伏期每2小时查一次，在活跃期每1小时查一次，宫缩紧时根据情况增加检查次数阴道检查：适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者第一产程的观察及处理第11页/共49页12第一产程观察可采用产程图（partogram）观察产程产程图就是观察产程动力学进展,更强调其在分娩过程中的时间概念。在头位分娩过程中，以曲线形式记录宫颈扩张和胎头下降的相应关系、同时还要观察宫缩及胎心变化。产程的观察及处理第12页/共49页13产程图的构成产程的观察及处理上部是产程曲线下部是附属表格第13页/共49页14产程图的绘制产程的观察及处理以临产时间（小时）为横坐标，以宫口扩张程度（cm）为纵坐标在左侧，先露下降速度（cm）在右侧，划出宫口扩张曲线及胎先露下降曲线。选择起始点

1、临产的确定

2、入院后的第一次检查---宫口、先露

3、宫口扩张2cm第14页/共49页15产程图的绘制产程的观察及处理警戒线：取宫口扩张3cm处为起点，与4小时后10cm处连成红色虚线。处理线：在警戒线相隔4小时划的另一平行红色虚线。警戒区：两线间为警戒区。越过警戒线者都应进行处理，越过处理线者，活跃期已经超过8小时，多数将发生难产，因此，尽可能应在产程曲线越过警戒线而未越过处理线之前处理，经处理，仍超过处理线2-4小时必须结束分娩。第15页/共49页16正常产程曲线01357宫颈扩张(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2-2+3先露下降程度胎头下降曲线宫颈扩张曲线潜伏期活跃期加速期最大加速期减速期第二产程+49产程的观察及处理第16页/共49页17第二产程临床表现未破膜者人工破膜产妇有排便感，不自主地向下屏气胎头拨露胎头着冠胎头、肩和胎体相继娩出第二产程的观察及处理第17页/共49页18产程观察及处理密切监测胎心：每5～10分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩指导产妇屏气：产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备第二产程的观察及处理第18页/共49页19接产会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口保护会阴时机：当胎头拨露使会阴后联合紧张时接产步骤第二产程的观察及处理第19页/共49页20会阴切开会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者会阴切开术包括：会阴后-侧切开术会阴正中切开术第二产程的观察及处理第20页/共49页21脐带绕颈若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带第二产程的观察及处理第21页/共49页22第三产程临床表现胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上阴道口外露的脐带自行延长阴道少量流血接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩第三产程的观察及处理第22页/共49页23第三产程临床表现根据剥离开始部位及排出方式分两种：胎儿面娩出式（Schultzemechanism）：多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。母体面娩出式（Duncanmechanism）：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。第三产程的观察及处理第23页/共49页24第三产程处理（新生儿处理）清理呼吸道处理脐带新生儿阿普加评分（Apgarscore）及其意义：一分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标临床恶化顺序为皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率。复苏有效顺序为心率→反射→皮肤颜色→呼吸→肌张力。肌张力恢复越快，预后越好第三产程的观察及处理第24页/共49页25新生儿阿普加评分体征0分1分2分每分钟心率呼吸肌张力喉反射皮肤颜色00松弛无反射全身苍白＜100次浅慢，不规则四肢稍屈曲有些动作躯干红，四肢青紫≥100次佳四肢屈曲，活动好咳嗽，恶心全身粉红以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分。8～10分属正常新生儿；4～7分为轻度窒息（青紫窒息）；0～3分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均≥8分。第三产程的观察及处理第25页/共49页26第三产程处理协助胎盘娩出检查胎盘胎膜：若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清宫若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出

检查软产道预防产后出血：正常分娩时出血量多不超过300ml第三产程的观察及处理第26页/共49页27产程异常的处理分类产力异常产道异常胎儿异常因产力、产道、胎儿及精神心理因素中任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍。第27页/共49页28产程异常的处理产力异常的定义在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产力异常。产力异常第28页/共49页29产力异常的分类强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环不协调性协调性（急产）继发性原发性不协调性（高张性）协调性（低张性）子宫收缩过强子宫收缩乏力子宫收缩力异常产程异常的处理产力异常第29页/共49页30子宫收缩乏力的共性临床表现潜伏期延长潜伏期超过16小时活跃期延长活跃期超过8小时活跃期停滞活跃期宫口停止扩张达2小时以上第二产程延长初产妇第二产程超过2小时；经产妇第二产程超过1小时胎头下降延缓宫颈扩张减速期及第二产程胎头下降速度初产妇﹤1.0厘米/小时；经产妇﹤2.0厘米/小时胎头下降停滞减速期后胎头下降停止1小时以上滞产总产程超过24小时产力异常产程异常的处理第30页/共49页31产程延缓及停滞示意图宫颈扩张(厘米)产程时间(小时)

——

正常

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–

–

异常(1)潜伏期延长(2)活跃期延长(3)活跃期停滞(4)第二产程延长（1）（2）（3）（4）

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正常

–

–

–

异常(1)潜伏期延长(2)活跃期延长(3)活跃期停滞(4)第二产程延长产力异常产程异常的处理第31页/共49页32子宫收缩乏力的预防产力异常常伴发产道及胎位异常，应针对病因预防。孕期准备：加强孕期保健；加强产前检查，及时发现并纠正胎位异常，及时诊断子宫及胎儿异常。产力异常产程异常的处理第32页/共49页33子宫收缩乏力的预防软产道的准备：首次孕期检查应常规检查软产道有无先天发育异常及后天性疾病。判定临产时应充分评估宫颈成熟状况。适时终止妊娠：胎儿及宫颈不成熟往往使引产失败，胎儿过熟、颅骨变硬，失去变形通过产道能力，均增加宫缩乏力及异常分娩的发生。产力异常产程异常的处理第33页/共49页34Bishop宫颈成熟度评分法评分判定指标宫口开大（cm）宫颈管消退（%)（未消退为2～3cm）先露位置(坐骨棘水平=0)宫颈硬度宫口位置012301～23～4≥50～3040～5060～70≥80－3－2－1，0＋1，＋2硬中软—朝后居中朝前—满分为13分，对评分低于6分者，应先促宫颈成熟治疗产力异常产程异常的处理第34页/共49页35协调性子宫收缩乏力的处理首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，加强宫缩，否则及时剖宫产。第一产程：预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便等。对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别，疑有潜伏期延长时，首选治疗性休息，可用哌替啶100mg或吗啡10mg肌注。加强宫缩。产力异常产程异常的处理第35页/共49页36协调性子宫收缩乏力的处理第二产程：头盆相称出现宫缩乏力，可静脉滴注缩宫素加强宫缩；若伴胎儿窘迫应尽早结束分娩，S≥+3者，产钳助产；否则剖宫产分娩。第三产程：胎肩娩出后可立即将缩宫素10～20u加入25%葡萄糖20ml内静脉注射，预防产后出血。卡孕栓、欣母沛等药物产力异常产程异常的处理第36页/共49页37不协调性子宫收缩乏力的处理重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性强镇静剂哌替啶100mg或吗啡10mg肌注，产妇充分休息后多能恢复为协调性子宫收缩；但对伴胎儿窘迫征象及伴有头盆不称者则禁用强镇静剂，而应尽早行剖宫产。宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素产力异常产程异常的处理第37页/共49页38加强子宫收缩方法物理方法（可通过神经反射刺激催产素的释放）：对排尿困难有尿潴留者实施导尿。对宫口扩张初产妇不足3cm、经产妇不足2cm、胎膜未破、无头盆不称者用温肥皂水灌肠。活跃期胎头已衔接而产程延缓时，可行人工破膜术（artificialruptureofmembranes）药物：缩宫素(oxytocin)为主产力异常产程异常的处理第38页/共49页39协调性子宫收缩过强的临床表现特点子宫收缩具有节律性、对称性、极性，但收缩力过强。产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程﹤3小时为急产(precipitatedelivery)。若产道梗阻，可发生病理性缩复环(pathologicretractionring)或子宫破裂(ruptureofuterus)。产力异常产程异常的处理第39页/共49页40不协调性子宫收缩过强的临床表现特点子宫痉挛性狭窄环(constrictionringofuterus)：子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄，与病理性缩复环的区别是环的位置不随宫缩而上升，不是子宫破裂的先兆；第三产程常造成胎盘嵌顿(placentalincarceration)。强直性子宫收缩(tetaniccontractionofuterus)：子宫收缩失去节律性，呈强直性、持续性，若合并产道梗阻，可出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。产力异常产程异常的处理第40页/共49页41子宫下段及生理与病理缩复环的形成子宫体子宫颈子宫峡部宫颈外口解剖学内口组织学内口子宫上段子宫下段生理缩复环病理缩复环非孕子宫足月妊娠子宫第一产程初子宫第二产程初子宫即将破裂子宫产力异常产程异常的处理第41页/共49页42子宫痉挛性狭窄环子宫下段挛缩环——嵌顿胎儿颈部及下肢阻碍产程进展挛缩环挛缩环产力异常产程异常的处理第42页/共49页43子宫收缩过强对产妇的影响急产增加软产道裂伤(lacerationofbirthcanal)风险；宫缩过强使宫内压力增高，有发生羊水栓塞(amnionicfluidembolism)的危险；子宫痉挛性狭窄环可使产程停滞、胎盘嵌顿，增加产后出血、感染及手术产的机会。产力异常产程异常的处理第43页/共49页44子宫收缩过强对胎儿的影响急