疼痛护理查房新模式探讨

关于疼痛护理查房新模式探讨第一页，共五十页，编辑于2023年，星期二患者：219床xxx性别：男性年龄：62岁入院诊断：直肠肛管癌肝、肺、骨转移入院时间：2012年01月01日

第二页，共五十页，编辑于2023年，星期二四史现病史：患者09年一月出现大便不畅伴下坠感，时夹有脓血，未重视，于10年1月就诊，肛检提示直肠癌，CT提示直肠肛管癌伴肝内转移，直肠镜病理示腺癌。后予放化疗，毒副反应大，复查CT示肝转移伴双肺小结节，口服希罗达治疗。11年6月下旬CT示肝脏、肺多发转移，右侧髋骨、骶骨转移，于加强止痛治疗，继续希罗达口服治疗。至附二院就诊后指出无法行右侧髋骨放疗，继续止痛治疗，每月予抗溶骨治疗。8月1日予开普拓化疗，化疗后Ⅲ°骨髓抑制伴发热，合并肛旁脓肿，予粒细胞集落刺激因子支及补液抗感染治疗后好转。之后终止化疗，予止痛，免疫及抗溶骨及生物治疗。患者目前感右侧骶尾部疼痛明显，服用吗啡控释片270mgQ12h，并自服吗啡片200mg／天仍未控制。现止痛、中药抗肿瘤、免疫及生物治疗中。第三页，共五十页，编辑于2023年，星期二既往史：患者既往体健，否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史，否认手术史，否认“糖尿病”、“心脏病”史，有高血压病史，口服倍他洛克，血压控制可。第四页，共五十页，编辑于2023年，星期二过敏史：否认食物药物过敏史。家族史：否认已知家族遗传性病史。第五页，共五十页，编辑于2023年，星期二五方面饮食：纳可，每餐进食2两左右休息与睡眠：每日睡眠5-6小时排泄：小便正常，大便不能自主控制自理情况：生活能自理嗜好：无不良嗜好第六页，共五十页，编辑于2023年，星期二心理社会状况

心理良好，能配合治疗，家庭和睦，经济状况可，对疾病相关知识了解不全。第七页，共五十页，编辑于2023年，星期二实验室检查血肿瘤指标（异常）：参考值CEA475.02↑0.00-5.00ug／mlCA199＞1000↑0.00-27.00u／mlCA724169.80↑0.00-6.90u／mlCYFRA21126.76↑0.00-3.30ug／mlNSE51.21↑0.00-17.00ug／ml第八页，共五十页，编辑于2023年，星期二肿瘤标志物

主要相关肿瘤AFP

肝细胞癌和生殖细胞癌CEA广谱的肿瘤标志物，常见于肺癌、大肠癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲状腺髓样癌等CA242胰腺癌、胃、结肠癌CA125卵巢癌CA199胰腺癌、胆管癌、结直肠癌CA153乳腺癌的首选标志物CA724胃癌的最佳肿瘤标志物之一CA50胰腺和结、直肠癌的标志物NSE

小细胞肺癌CYFRA21-1肺鳞癌、宫颈癌、食管癌PSA前列腺癌第九页，共五十页，编辑于2023年，星期二生化：参考值白蛋白32.5↓35.0-55.0g／L球蛋白31.7↑20.0-30.0g／L谷草转氨酶68↑5-40u／L碱性磷酸酶575↑35-130u／Lr-谷氨酰转肽酶516↑5-55u／L第十页，共五十页，编辑于2023年，星期二1月3日血常规(异常)

参考值血红蛋白117g／L120-160g／L红细胞3.584.00-5.50×1012／L中性粒细胞76.250.0-75.0﹪第十一页，共五十页，编辑于2023年，星期二护理诊断疼痛：与患者癌症右侧髋骨、骶骨转移有关第十二页，共五十页，编辑于2023年，星期二疼痛的概念疼痛(pain)是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应(躯体运动性反应和/或内脏植物性反应，常伴随有强烈的情绪色彩)。第十三页，共五十页，编辑于2023年，星期二疼痛的机制研究认为痛觉感受器位于皮肤和其他组织内的游离神经末梢。各种伤害性刺激作用于机体达到一定程度时，可引起受损部位组织释放某种物质，这些物质作用于疼痛感受器，产生痛觉冲动，并迅速沿传入神经传导至脊髓，通过脊髓丘脑束和脊髓网状束上行，传至丘脑，投射到大脑皮质的一定部位而引起疼痛。第十四页，共五十页，编辑于2023年，星期二按疼痛程度分类

（1）微痛：似痛非痛（2）轻痛：疼痛局限（3）甚痛：疼痛较著（4）剧痛：疼痛难忍第十五页，共五十页，编辑于2023年，星期二按疼痛原因分类（1）炎性痛（2）神经病理性痛（3）癌痛（4）精神性疼痛第十六页，共五十页，编辑于2023年，星期二癌症疼痛的原因1、癌症本身引起的疼痛2、抗癌治疗可引起的疼痛3、非癌症引起的疼痛4、与癌相关的疼痛第十七页，共五十页，编辑于2023年，星期二护理目标在住院期间疼痛得到有效控制，从Ⅲ级降至Ⅰ级，病人能说出疼痛的原因及缓解的方法，睡眠不受影响第十八页，共五十页，编辑于2023年，星期二疼痛程度分级

级别症状0级1级（轻度疼痛）2级（中度疼痛）3级（重度疼痛）阵痛无痛有疼痛感但不严重，可忍受、睡眠不受影响疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，要求用镇痛药疼痛成陈发性，间歇期表现为疼痛缓解第十九页，共五十页，编辑于2023年，星期二怎样治疗疼痛疼痛的药物治疗

1.阿片类：主要有可待因、曲马多、布桂嗪、吗啡、哌替啶。

2.非阿片类：阿司匹林、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药等

3.辅助药：弱安定类、强安定类、抑郁药、非甾体抗炎药。第二十页，共五十页，编辑于2023年，星期二我们科室用的比较多的如西乐葆应属于非甾体抗炎药，曲马多属于弱阿片类药物，吗啡片及美施康定属于强阿片类药物。第二十一页，共五十页，编辑于2023年，星期二药物止痛世界卫生组织推荐的药物治疗癌痛的五个要点口服给药按阶梯治疗按时给药个体化给药注意具体细节第二十二页，共五十页，编辑于2023年，星期二口服给药患者目前主要口服吗啡控释片、西乐葆、吗啡片治疗疼痛。第二十三页，共五十页，编辑于2023年，星期二口服给药优点简单、方便、经济血药浓度稳定，与静脉注射同样有效免除创伤性给药的不适增加患者的独立性副反应小，不易成瘾及产生依赖性第二十四页，共五十页，编辑于2023年，星期二按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发疼痛。而不是按需给药，这样可保证续缓解。第二十五页，共五十页，编辑于2023年，星期二患者目前吗啡控释片330mgQ12h口服治疗，指导患者早8点及晚8点按时服用，并不是不痛就不服用，而是一定要按时，不管痛与不痛。第二十六页，共五十页，编辑于2023年，星期二按阶梯给药强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物非阿片类药物±辅助药物第二十七页，共五十页，编辑于2023年，星期二目前患者口服吗啡控释片、西乐葆、吗啡片，应属于第三阶梯给药。第二十八页，共五十页，编辑于2023年，星期二个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。第二十九页，共五十页，编辑于2023年，星期二患者口服吗啡控释片330mgQ12h,爆发痛时口服吗啡片100mg／次，一天2次，能缓解，维持4-6h或2-3h不等，一般早6点及晚6点左右各一次爆发痛，需要口服100mg吗啡。平时仍有爆发痛，需要皮下注射吗啡15mg／次。第三十页，共五十页，编辑于2023年，星期二患者平时爆发痛时间、治疗及结果时间治疗结果1月1日20:30吗啡15mg皮下注射疼痛缓解1月2日08:40吗啡15mg皮下注射疼痛缓解1月6日16:00吗啡15mg皮下注射疼痛缓解1月7日05:16吗啡15mg皮下注射疼痛缓解1月8日09:46吗啡15mg皮下注射疼痛缓解第三十一页，共五十页，编辑于2023年，星期二注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效，而发生的副作用却最小第三十二页，共五十页，编辑于2023年，星期二阿片类药物的副作用及其处理最常见：便秘、镇静，多见吗啡和美沙酮。副作用反应个体差异性大，注意观察，应给以预防性治疗。第三十三页，共五十页，编辑于2023年，星期二便秘发生率90%-100%。普遍发生，或早或晚，主要是阿片类药物抑制肠蠕动。应饮水，多食含纤维食物，活动。缓泻剂预防，必要时灌肠。第三十四页，共五十页，编辑于2023年，星期二患者目前大便正常，每日大便一至二次，但由于肛管病变，大便不能自主控制。第三十五页，共五十页，编辑于2023年，星期二过度镇静这是初用阿片类药物的常见不良反应，很快即可耐受。减少每次给药剂量，增加给药频率，或更换其它阿片类药，改用药途径。兴奋剂：如咖啡因，苯丙胺等。第三十六页，共五十页，编辑于2023年，星期二患者目前未出现过度镇静不良反应第三十七页，共五十页，编辑于2023年，星期二尿潴留发生率低于5%。诱导自行排尿——流水诱导法，热水冲会阴部，膀胱区按摩；换药。第三十八页，共五十页，编辑于2023年，星期二患者小便正常，每日4-5次，1500ml左右／日第三十九页，共五十页，编辑于2023年，星期二呼吸抑制罕见。生理刺激；呼吸频率低于8次/分，使用纳络酮的缓释液解救（0.4mg溶于10ml生理盐水中）治疗。缓慢静注，并观察病人反应，遵医嘱停药。静脉注射后1或2分钟内起作用,拮抗作用可持续15-90分钟。第四十页，共五十页，编辑于2023年，星期二患者未发生呼吸抑制不良反应第四十一页，共五十页，编辑于2023年，星期二精神错乱罕见；主要出现于老年病人及肾功不全者；减量，合用辅助用药。氟哌啶醇0.5-2mgq4-6hp.o.第四十二页，共五十页，编辑于2023年，星期二患者无精神错乱第四十三页，共五十页，编辑于2023年，星期二过量吗啡急性中毒临床表现：昏迷，呼吸深度抑制，针状瞳孔，血压下降，紫绀，尿少，体温下降，肌无力，皮肤湿冷。处理：纳络酮解救，同时吸氧第四十四页，共五十页，编辑于2023年，星期二患者未发生吗啡中毒不良反应第四十五页，共五十页，编辑于2023年，星期二辅助止痛药从药理学上说并非真正的止痛药物单独使用或与止痛药联用时却有助于减缓疼痛对各种类型的癌痛均有效特别适用于对阿片类药物不敏感的疼痛，包括神经痛例如：阿米替林，卡马西平，地塞米松，安定，帕米磷酸二纳第四十六页，共五十页，编辑于2023年，星期二如患者卡马西平0.1BID口服治疗，应属于辅助止痛用药。第四十七页，共五十页，编辑于