人工气道建立与维护

人工气道建立与维护第1页/共43页呼吸道解剖上呼吸道鼻、副鼻窦，粘液毯，粘膜内静脉丛-海绵状组织，下鼻甲粘膜最厚。咽部：鼻咽部、口咽部、喉咽部下呼吸道声门气管支气管第2页/共43页上气道的功能过滤器直径＞10μm，鼻腔直径为2-10μm，粘液直径＜2μm，巨噬细胞湿化器：湿度70%空调器：温度32℃第3页/共43页气道内气体的湿度和温度第4页/共43页声门\下气道结构和功能声门发音防止误吸通气气管、支气管除尘、湿化、调温排除异物通气第5页/共43页GlottisVocalcordsFalsevocalcordEpiglottisTrachea第6页/共43页气管的结构软骨环粘膜下腺体粘液腺浆液腺假复层柱状纤毛上皮纤毛运动粘液层第7页/共43页气管支气管上皮结构和功能第8页/共43页建立人工气道的目的维持气道通畅清除分泌物机械通气第9页/共43页建立人工气道的方法鼻或口咽导管气管插管气管切开第10页/共43页鼻咽通气管类型：单侧鼻咽通气管双侧鼻咽通气管适应症清醒、半清醒或浅麻醉病人呼吸道梗阻不宜应用口咽通气管的病人牙齿松动或易折断血气分析尚正常第11页/共43页口咽通气管类型Guedel型：椭圆形空塑料管，牙齿水平加固Berman型：有2个水平板，可以相联接带套囊的口咽管Ovassapian型S型第12页/共43页适应症及禁忌症适应症呼吸道梗阻病人禁忌症前4颗牙齿有可能折断或脱落的病人合并症口咽部创伤口腔粘膜糜烂、或溃疡不利于咳嗽第13页/共43页喉罩通气管急救建立急救气管通道安全、简便，保证通气、吸氧防止胃内容物误吸气管、食管损伤小颈椎和面部损伤适用机械通气经喉罩插入气管导管第14页/共43页喉罩通气管建立常规气道使用面罩困难者眼科手术气管异常者头颈部手术小儿病人需行MRI检查的病人插管困难病人第15页/共43页气管插管经口或经鼻的选择ＶＡＰ发生率：经口气管插管低于经鼻插管经口气管插管与鼻窦炎发生率下降相关没有鼻窦炎的病人ＶＡＰ发生率较低。选择意见：需要气管插管时，建议采用经口途径第16页/共43页插管后需要考虑的问题过滤湿化温控避免气道损伤排痰防止误吸尽可能减低插管阻力第17页/共43页插管后需要考虑的问题过滤湿化温控避免气道损伤排痰防止误吸尽可能减低插管阻力第18页/共43页各种温湿交换器第19页/共43页HME的种类机械过滤器：湿度输出34mgH2O/L，温度输出：33.2℃静电过滤器：湿度输出33mgH2O/L，温度输出：32.1℃复合过滤器（机械或静电加人工鼻）：第20页/共43页HME对气道温化、湿化的影响

口腔气管肺泡湿化无湿化湿化无湿化T（C）2034

313734RH（%）5075

30100

50AH8.7289.644.418.8第21页/共43页HME的过滤作用可滤过最小颗粒0.02m有效滤过率大99.99999%--99.999%

细菌铜绿假单胞菌0.51.5mm

金黄色葡萄球菌0.1~7m

枯草杆菌0.71.0mm

结核杆菌0.43.0mm

病毒爱滋病毒0.4~1.0m

丙肝病毒0.6~3.0m第22页/共43页插管后需要考虑的问题过滤湿化温控避免气道损伤排痰防止误吸尽可能减低插管阻力第23页/共43页气囊与支气管壁粘膜损伤插管后粘膜损伤条件：气囊内压>组织灌注压气管粘膜组织灌注压30-35cmH2O第24页/共43页插管气囊的主要种类高容量、低压气囊静息容积>6ml(8mmID)低容量、高压气囊静息容积<6ml(8mmID)等压气囊(Bivona充泡沫套囊）第25页/共43页气囊充气方法气囊充气方法：最小闭合容量技术（MOV）最小漏气技术（MLT）气囊的压力(CP)：≤18.5cmH2O以下，最高CP范围：20~30cmH2O第26页/共43页最小容量闭合技术（MOV）优点：1.不易发生误吸。

2.不影响潮气量。

3.有助于气道内导管的固定。缺点：比MLT易发生气道损伤。第27页/共43页最小闭合容量技术（MOV）定义：气囊充气后，在吸气时无气体漏出。方法:将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。第28页/共43页最小容量闭合技术（MOV）优点：不易发生误吸。不影响潮气量。有助于气道内导管的固定。缺点：易发生气道损伤。第29页/共43页最小漏气技术(MLT)定义:气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出。步骤:同MOV。然后抽出气体,从0.1ml开始,直到吸气时听到少量漏气为止。第30页/共43页最小漏气技术(MLT)优点:1.减少气囊上滞留物的产生。

2.减少潜在的气道损伤(与MOV相比)。缺点:1.易发生误吸。2.对潮气量有影响。

3.导管移位。4.气管黏膜干燥。补偿方法：增加预设潮气量（原潮气量加漏气量）。第31页/共43页插管后需要考虑的问题过滤湿化温控避免气道损伤排痰防止误吸尽可能减低插管阻力第32页/共43页持续或间断吸引声门下分泌物对常规护理：VAP的发病率分别为13%和29%。.闭合吸引与开放吸引相比：VAP的发病率分别为26%对29%。闭合吸引系统的优势：无需每天更换，费用低。减少交叉感染降低环境污染

KollefMH.MVwithorwithoutdailychangesofin-linesuctioncatheters.AmJRespirCritCareMed1997,156:466-472.人工气道管理—吸痰管系统第33页/共43页密闭吸痰系统保护帽通路转向阀滴注/灌洗接口（即将安装单向阀）双向旋转弯管接头保护套带深度标记的双密度可更换吸痰管带安全盖的负压吸引控制阀包装中还有:9cm连接管支气管镜检查专用帽导管封帽第34页/共43页带声门下腔隙吸引管的插管声门下腔隙持续或间断吸引可使VAP发生率降低1倍以上第35页/共43页插管后需要考虑的问题过滤湿化温控避免气道损伤排痰防止误吸尽可能减低插管阻力第36页/共43页预防误吸体位鼻胃管对肠道喂饲管口腔护理及鼻咽部消毒气囊密闭性气囊上方分泌物吸引气管内导管的固定第37页/共43页平卧位是院内获得性肺炎的危险因素Lancet,1999,354:1851第38页/共43页肠道喂养管和鼻胃管比较肠道喂养管对鼻胃管胃肠道并发症:25%对57%；P<0.04住院时间和死亡率：没有差别肺炎发生率：32%对40%，没有差别建议：尽可能使用肠道营养MontejoJC.CCM,2002,30:796-800第39页/共43页洗必泰漱口安慰剂对照、随机双盲临床实验证实，用0.12%的洗必泰漱口具有如下作用：降低院内感染减少抗生素的应用降低死亡率的

洗必泰 对照P院内获得性肺炎 4.6% 13.3% <0.01呼吸道感染的发生率 2.9% 9.4% <0.05 非预防性应用抗生素 13.3% 23.3% <0.05 死亡率 1.16% 5.56% <0.05Chest,1996,109:1556-1561第40页/共43页RelloJ.Pneumoniainintubatedpatients:Roleofrespiratoryairwaycare.AmJRespirCritCareMed1996,154:111-115.气囊内压力是影响微量误吸的关键因素第41页/共43页插管质量的评判才质：无毒，普通塑料，热敏塑料弯度：符合鼻咽部解剖学弯曲气囊：密闭性，低损害性，耐用性尖端：钝头、圆滑、mur