更新：妊娠期炎症性肠病女性的管理(中)

更新：妊娠期炎症性肠病女性的管理（中）2016-12-19来源：医脉通关键词：妊娠炎症性肠病管理发表评论医脉通编译整理，转载请务必注明出处。炎症性肠病（IBD）在年轻人口中的诊断频率增加。因此，炎症性肠病患者妊娠是一项热点话题，这一时期的疾病管理值得关注。这篇文章的主要目的是总结有关怀孕到哺乳期潜在问题管理的最新研究结果和指导方针。医脉通前几天整理了第一部分内容，现将第二部分内容整理如下。前情回顾》》》》综述：妊娠期炎症性肠病女性的管理（上）甲氨蝶呤对妊娠的影响：在器官形成期服用，甲氨蝶呤可导致甲氨蝶呤胚胎或先天性胎儿/甲氨蝶呤综合征，其特点是先天性肢体和颅面畸形。妊娠晚期服用时，甲氨蝶呤可导致胎毒，胎儿发育迟缓。因为它在体内存留时间很长，应在怀孕前3-6个月停药。建议男性在受孕前停止服用甲氨蝶呤。此外，叶酸补充应该怀孕前3个月开始，并在妊娠期持续。在使用氨甲蝶呤治疗时，应提醒患者该药对胎儿的毒性作用，并建议至少使用两种避孕方法预防妊娠。对母乳喂养的影响：甲氨蝶呤可出现在母乳中，并可能导致新生儿免疫抑制和中性粒细胞减少。因此，孕期不宜使用。

环孢霉素对妊娠的影响：环孢霉素是妊娠C类药物。由于环孢素能穿过胎盘屏障，可能对胎儿产生不良影响。在肾移植患者中，环孢素引起早产、低出生体重、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、子痫前期及其他药物水平波动。另一项关于环孢素对妊娠影响的荟萃分析（15项研究，410例患者）报告早产的发生率为56%，先天性异常为4.1%。然而，先天性畸形率与正常人群无显著差异。在一项纳入8例患的者较小研究中，7例成功治疗激素难治性溃疡性结肠炎，1例需要英夫利昔单抗（IFX）治疗，并成功。7例分娩健康婴儿，1例胎儿宫内死亡。两例早产，没有先天性异常。对母乳喂养的影响：由于极少量的环孢素通过胎盘屏障，哺乳期的母亲使用是安全的。然而，婴儿免疫抑制的可能性不能忽视。如果治疗计划使用这种药物，潜在的风险应与患者讨论。他克莫司对妊娠的影响：他克莫司，跟环孢霉素一样，被FDA列为妊娠C类药物。一项对37例女性肝移植患者随访13年的研究，记录了49次分娩，报告早产率增加，但不是先天畸形率。在另一份报告中，一名在怀孕期间使用他克莫司治疗的女性患者生出健康婴儿。与环孢霉素一样，关于他克莫司的数据很少，因此在使用该药物前应评估其风险收益比。对母乳喂养的影响：据报道，他克莫司进入母乳比率为0.05%。因此，没有明确的证据表明，必须停止母乳喂养。

生物制剂合成TNF抑制剂如英夫利昔单抗，阿达木单抗和戈利木单抗的使用增加。这些药物被列为妊娠B类药物。那他珠单抗是很少使用的，是一种妊娠C类药物。怀孕期间使用抗肿瘤坏死因子药物的临床经验有限。对妊娠的影响：关于胎盘传播的报告大多为单克隆抗体（英夫利昔单抗，阿达木单抗和戈利木单抗），很少关于融合蛋白（依那西普）。妊娠期间胎盘传播单克隆抗体增加，脐带血中浓度等于或高于在妊娠晚期的母血。英夫利昔对妊娠的影响：IFX为抑制TNF-Ad的FGG1型单克隆抗体，妊娠早期它不能通过胎盘屏障，但妊娠晚期可有效传播。因此，胎儿不是在器官形成期接触到药物，而是通过妊娠晚期的母婴传播，IFX在婴儿出生后几个月的血液中仍然存在。在一项涉及35名使用IFX女性患者的研究中未见致畸和毒性。IFX可以在妊娠的前两个孕期使用。建议患者最后三个月前（30周）停止IFX。对于IFX治疗停药后引起的发作，可给予短期糖皮质激素治疗。妊娠晚期或妊娠中期末停用IFX可减少IFX通过胎盘，降低新生儿暴露的药物水平。妊娠晚期使用该药物可导致感染或新生儿期疫苗接种反应欠佳。暴露于抗TNF治疗的婴儿出生前6个月不应进行活疫苗接种。其他疫苗可以根据时间表进行。对母乳喂养的影响：IFX在母乳中微量存在，其口服吸收很小；因此，很少诊断出全身不良反应。出生4周前母亲才停止使用IFX的婴儿，6个月后IFX水平降低，即使继续母乳喂养。

然而，对于其母乳喂养期间安全性和消化系统局部免疫抑制的数据不充足。阿达木单抗对妊娠的影响：阿达木单抗是一种IGG1靶向抗体，妊娠期能通过胎盘主动转运。类似于IFX，阿达木单抗能在妊娠晚期通过胎盘屏障。由于这种药物是按每周剂量使用，难以在妊娠晚期停止，因为这可能会导致疾病爆发。建议在出生前6-8周停止阿达木单抗。对母乳喂养的营养：有关于母乳喂养时阿达木单抗使用安全性的数据不足。药物少量进入母乳，但没有关于不良影响的报告。然而，在哺乳期应根据母体健康状况和IBD病情决定是否停止治疗。赛妥珠单抗Certolizumab是一个PEG化的抗TNFa单克隆抗体Fab'片段。与IgG1抗体相反，Fab'片段通过胎盘被动扩散；因此，在妊娠晚期胎盘转移是最小的。在10例使用赛妥珠的妊娠期妇女中，脐带血中的赛妥珠单抗水平非常低（小于2纳克/毫升）。从理论上讲，从怀孕到分娩都可使用，但数据不足。赛妥珠单抗通过乳汁排泄是最小的。那他珠单抗关于妊娠期和哺乳期那他珠单抗使用安全性的数不充足。在一项纳入164名使用该药的妊娠女性的研究中，没有检测到先天畸形风险的增加。

戈利木单抗戈利木单抗是一种新的抗TNF抑制剂。其对妊娠的影响目前还不清楚。止泻药止泻药应该避免在妊娠期间使用，尤其是妊娠早期。在暴露于苯乙哌啶/阿托品和洛哌丁胺新生儿检测到致畸作用，但无法确定是偶然还是药物所致。通便药孕期乙状结肠镜检查时肠道清洁是必要的。没有专门针对通便药致畸作用的研究。FDA重新分类泻药和通便药物为X类，通便药与脱水和电解质紊乱的危险有关。枸橼酸镁枸橼酸镁被FDA评级为B类，可在便秘时或乙状结肠镜检查前安全使用。但长期使用可能会引起电解质失衡和脱水。聚乙二醇溶液聚乙二醇（PEG）被FDA评级为C类。没有关于怀孕期间PEG使用安全性的数据。附医脉通前期整理的妊娠和母乳喂养期间各种IBD药物安全性的表格，供参考。

表1妊娠和坷乳喂养期IBD药物的安全性药物名称妊娠期安全性母乳喂养期安全性口服5氢基水杨酸低风险。第一孕期最好避免应用低风险离物本身吸收入体内是安全的，但是灌局部5氨基水杨酸肠剂在妊娠早期不建谡使用。栓剂被认低风险为是安全的怀孕期闾应用是安全的1推荐与叶酹同柳氮磺胺毗咤时给药。低凤险可能会弓!起男性可逆的不生肓硫吐噪哈低风险，妊娠期可继续应用已知是安全的,服用此药物后4小时内避免母乳嗯养邑/基瞟吟低风险.妊娠期可抵续应用已却是安全的。服用此药物后4小时内避免母乳喂养在第一和第一孕骂已知是安全的.普遍已知是安全的.大多数研究在母乳中未发现可测量的浓度英夫利昔单抗的做法是在第三学期停止该药物阿达木单抗在第一和第二孕期已知是安全的。普遍已知是安全的,研究在母乳中未的做法是在第二孕期停止该药物发现可测量的浓度那他珠单抗人类数据有限1可能通过胎盘转移）、A裴蜥有限戈利木单推整个孕期可能是安全的，但推荐在第二孕期停妁低风险VedolizumabA类数据有限。动物实魁似乎是安全的（可能通过胎盘转移）•没有人类数据却用o