临床常见病诊疗规范(二-内科疾病诊疗规范)

临床常见病诊疗规范2内科疾病2目录第一章心血管疾病 1第一节高血压 1第二节冠心病 11第三节瓣膜病 16第四节原发性心肌病 24第五节病毒性心肌炎 26第六节心包炎 28第七节亚急性感染性心内膜炎 30第八节心律失常 32第九节心律失常的电治疗 37第十节心脏介入性治疗 49第二章呼吸系统疾病 61第一节急性上呼吸道感染 61第二节慢性阻塞性肺疾病 62第三节支气管哮喘 64第四节肺炎 66第五节肺部真菌感染 68第六节艾滋病并发肺部感染 70第七节肺脓肿 72第八节肺结核 74第九节弥漫性肺间质疾病 78第十节结节病 80第十一节原发性支气管肺癌 83第十二节肺栓塞 85第十三节胸腔积液 88第十四节自发性气胸 90第十五节睡眠呼吸暂停综合征 93第十六节呼吸衰竭 94第十七节成人呼吸窘迫综合征 96第十八节咯血 97第十九节呼吸系统疾病诊疗技术 100第三章消化系统疾病 123第一节反流性食管炎 123第二节食管癌 124第三节胃炎 126第四节消化性溃疡 129第五节胃癌 132第六节功能性消化不良 133第七节溃疡性结肠炎 135第八节克隆病 137第九节肠结核 139第十节肠道易激综合征 140第十一节大肠息肉 141第十二节消化道出血 143第十三节慢性肝炎 146第十四节肝硬化 148第十五节肝性脑病 151第十六节肝肾综合征 153第十七节胆道蛔虫症 154第十八节急性胰腺炎 155第十九节慢性胰腺炎 158第二十节胰腺癌 160第二十一节结核性腹膜炎 161第二十二节有机磷中毒 163第四章神经系统疾病 165第一节周围神经疾病 165第二节脊髓疾病 168第三节脑血管疾病 170第四节中枢神经系统感染 183第五节脱髓鞘疾病 192第六节锥体外系疾病 198第七节癫痫 204第八节头痛 210第九节神经系统变性疾病 214第十节神经系统先天性疾病 216第十一节神经系统遗传性疾病 218第十二节神经肌肉接头及肌肉疾病 219第五章血液系统疾病 229第一节红细胞疾病 229第二节白细胞疾病 237第三节出血性疾病 251第六章肾内科疾病 262第一节原发性肾小球疾病 262第二节继发性肾脏疾病 268第三节肾小管酸中毒 272第四节肾间质疾病 273第五节感染性肾脏疾病 277第六节急性肾功能衰竭 279第七节慢性肾功能衰竭 281第八节透析疗法 283第七章内分泌疾病 297第一节垂体肿瘤 297第二节尿崩症 298第三节腺垂体机能减退症 300第四节甲状腺功能亢进症 302第五节甲状腺功能减退症 305第六节皮质醇增多症 306第七节原发性醛固酮增多症 309第八节嗜铬细胞瘤 311第九节糖尿病 313第十节低血糖症 320第十一节痛风 322第十二节高脂血症和高脂蛋白血症 323第八章风湿性疾病 326第一节类风湿关节炎 326第二节系统性红斑狼疮 328第三节血清阴性脊柱关节病 332第四节干燥综合征 338第五节系统性硬化症 340第六节多发性肌炎和皮肌炎 342第七节系统性血管炎病 344第八节抗磷脂综合征 352第九节混合性结缔组织病 354第十节痛风 357第十一节骨质疏松症 359第十二节其他风湿病 361第十三节关节穿刺术 366第一章心血管疾病第一节高血压原发性高血压高血压是指以动脉收缩压和（或）舒张压增高伴有心、脑、肾和视网器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病。本病可能系多种发病因素复杂的发病机理所致。对于迄今原因尚未完全清楚的高血压称为原发性高压。【病史采集】1.对在门诊就诊的病人必须建立病历，做简要就诊记录。入院后24时之内必须完成住院病历记录。2.病历采集的内容应该包括：（1）血压升高的时间和水平；（2）以往高血压治疗的效果和副作用；（3）可能影响血压控制的神经精神和环境因素；（4）家族史；（5）是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史；（6）体重状况、运动量、饮食状况；（7）其它药物服用史。【体格检查】1．初次体检病人应休息十分钟，按标准测血压方法连续测上臂血压次；2．发现两侧桡动脉搏动不一致需测两侧上臂血压；3．行心、肺、腹部检查；4．行颈、胸、腹部听诊，是否有血管杂音存在；5．必要行神经系统和眼底检查。【实验室检查】包括血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、心电图、X线、UCG必要腹部CT和相关排除继发性高血压生化检查。【诊断】根据1978年WHO高血压专家委员会制定的高血压诊断标准和我国1964年兰州会议对我国高血压诊断修改和方案，1974年北京会议收缩压考虑年龄素，规定高血压诊断标准如下：1．凡舒张压持续超过12.0Kpa(90mmHg)者,不论其收缩压如何,均列为血压。2．凡舒张压持续在11.3Kpa～12.0Kpa(85～90mmHg)者,列为高血压可疑。3．老年高血压诊断标准按1992年WHO标准，因我国未制定这方面标准。65岁以上：确定高血压SBP＞21.3Kpa(160mmHg)或DBP＞12.0Kpa(90mmHg)单纯性收缩期高血压:SBP18.6～21.3Kpa(140～160mmHg)DBP＜12.0Kpa(90mmHg)【治疗原则】1．凡舒张压在90～100mmHg无症状者：非药物治疗，观察4周。2．凡舒张压在观察4周未测得＞95mmHg者：药物+非药和治疗。3．降压治疗一般要求血压控制在135/85mmHg以下，对于重度高血压老年高血压或伴有明显脑动脉硬化、肾功能不全的患者，血压控制在140～150/90～100mmHg即可。药物治疗简单的导向：1．以舒张压增高为主，收缩压不高者--以血管扩张剂为首选；2．血压高，伴有浮肿者--以利尿剂为主；3．舒张压与收缩压均增高者--β或a阻滞剂+血管扩张剂；4．血压增高伴有心率增快者--β阻滞剂为主；5．难以控制的高血压--采用二种或三种药物联合应用。【疗效标准】1．血压控制在140/90mmHg水平以下，无明显临床症状的称痊愈。2．血压未达到上述水准，有临床症状者，称未愈。3．血压降到目标水平后，无明显临床其它并发症存在，病情相对稳者可出院。（田小园）继发性高血压继发性高血压，又称症状性高血压，是指已有明确病因的高血压。【病史采集】1．高血压家族史。2．高血压发病时间，最高、最低及平时血压水平。3．高血压类型（持续型或阵发型）。4．夜尿增多及周期性麻痹史。5．多汗、心悸，面色苍白史。6．尿痛、尿急及血尿史。7．贫血及浮肿史。8．高血压对不同类降压药的反应。9．避孕药服用史及性功能发育史。10．月经来潮史。【体格检查】1．立卧位血压测定。2．四肢血压及血管搏动。3．如有条件做24小时动态血压观察。4．体型、面色及四肢末梢温度。5．皮肤多毛及毛细血管情况。6．面部及下肢浮肿的有无。7．第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等。8．心率及心脏杂音。9．血管杂音，包括锁骨上、颈部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰部及髂窝。10．眼底检查。【常规化验】1．血、尿常规。2．血清钾、钠、氯离子浓度。3．血清尿素氮及肌酐含量。4．血糖含量。5．血脂含量。其他辅助检查包括：常规心电图、超声心动图、核医学检查、普通X检查、CT、MRI、心导管检查及血管造影。嗜铬细胞瘤【诊断】1．临床特点：（1）多见于年轻人。（2）阵发性高血压或持续性高血压阵发性加重，并伴儿茶酚胺释放增多的临床表现，如头痛、出汗、心悸、面色苍白、恶心、震颤、焦虑、腹不适、视力模糊等。（3）高血压伴有代谢亢进和糖代谢紊乱的征象。（4）血压波动很大，发作性高血压和休克可相间出现。（5）常因精神刺激、剧烈运动、体位改变、挤压肿瘤等所诱发，可现高血压危象或休克。（6）可有家族史。2．有助于确定诊断的特殊检查：（1）血浆儿茶酚胺测定。（2）尿儿茶酚胺测定。（3）尿VMA排量测定：一般说，非发作状态下血浆肾上腺素、去甲上肾素、多巴胺和尿中肾上腺素、去甲肾上腺素、VMA（或MN）含量明显高足以确定诊断。（4）药物试验：当激素测定不能确定诊断可考虑行下列试验：组织胺试验、胰升糖素试验、可乐宁抑制试验、酚妥拉明试验及试验性药物治疗（5）肿瘤定位：主要靠B超、CT、MRI。另外还可经皮静脉插管测定静脉不同水平的儿茶酚胺的浓度及用I131间位碘苄胍（MIBG）显像。【治疗】1．首选外科手术切除肿瘤。2．内科治疗：可选用α-阻滞剂单独或与β-受体阻滞剂联合应用。当患者骤发高血压危象时，应积极抢救，立即静脉缓慢注酚妥拉明1～5mg，时密切观察血压。高血压下降至160/100mmHg，左右即停止推注，心律失常者可用β-阻滞剂用其他抗心律失常药，有心衰者作相应处理。恶性嗜铬细胞瘤，除上述药物控制症状外，有骨转移者对放射治疗较感，软组织转移用放疗及化疗均无效。有些病人的软组织癌用环磷酰胺、春新碱及氮烯唑胺联合治疗有效。【疗效标准】1．治愈：切除嗜铬细胞瘤后，病人血压恢复至正常。2．好转：病情明显好转，血压有所下降，但未能达到正常标准。3．未愈；未达到上述标准者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。原发性醛固酮增多症【诊断】1．临床特点：（1）本病多见于青、中年女性。（2）有高血压及其临床表现如头重、头痛等。（3）低血钾引起的症状：肌肉方面可有肌肉无力、间歇性麻痹和抽等；肾脏方面可表现为肾小管浓缩功能障碍，尿量增多（尤其夜尿量增多著），伴口渴、多饮；心脏方面，心电图有低血钾表现，低血钾伴心肌细兴奋性增高，易引起潜在起搏点兴奋而发生早搏或阵发性心动过速，甚至因室速或室颤造成心源性脑缺氧与猝死。（4）糖代谢紊乱。（5）无水肿。（6）儿童患者长期存在缺钾等代谢紊乱可导致生命发育迟缓。2．有助于诊断的辅助检查：（1）电解质及酸碱平衡检查有低血钾、尿钾多，血钠一般正常或略高，尿PH多呈中性或碱性，血CO2结合力正常高值或高于正常。（2）血浆醛固酮水平增高，高醛固酮血症是诊断原醛的直接依据。（3）24小时尿醛固酮排量增多，尿醛固酮正常不能排除原醛。（4）血浆肾素活性（PRA）测定示PRA抑制，PRA测定是筛选和鉴原醛的最主要方法之一。（5）血浆醛固酮浓度/血浆肾素活性之比值＞40，目前认为PA/PRA值可作为诊断原醛最具肯定意义指标。3．根据高血压、低血钾、低血浆肾素活性和高醛固酮血症可诊断原醛。确定部位：（1）腹部B超、CT、MRI检查。（2）同位素131I—胆固醇肾上腺显影。（3）双侧肾上腺静脉插管取血测定并比较醛固酮含量。（4）下述生化检查可对肾上腺皮质腺瘤与增生的鉴别提供一定依据。1）上午8时卧位血浆醛固酮水平。2）立位试验。3）血浆中醛固酮前体物质的测定。4）盐水试验。5）AngII试验。【治疗】1．手术治疗。2．药物治疗：双侧肾上腺增生性病变时通常选用螺旋内酯类药物治疗单一用药血压降低不明显，可以合并使用钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等降压药物。糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症患者每日服1～2mg地塞米松可使其血压、血钾恢复正常。【疗效标准】1．治愈：术后血压恢复至正常水平。2．好转：病情明显好转、稳定、血压下降，但未达到正常水平者。3．未愈：未达到上述水准者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。肾实质性高血压【诊断】1．临床特点：（1）有急、慢性肾炎病史。（2）浮肿，面部浮肿为主。（3）高血压，对一般降压药反应差。（4）贫血表现。（5）尿常规可见血尿、蛋白尿或颗粒管型等。（6）血清尿素氮和肌酐含量增高。（7）异常的眼底表现。2．有助于确定诊断的特殊检查：（1）腹部超声检查。（2）静脉肾盂造影。（3）腹部CT及MRI检查。（4）放射性核素肾功能显像。（5）肾穿刺及活检。【治疗】1．控制水盐摄入。2．降压治疗：降压药选择是选用对肾血流量影响不大的药物。根据情选用利尿剂、β-阻滞剂、a-阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、小动脉直接扩剂。3．透析治疗。4．外科手术治疗。【疗效标准】1．治愈：去除原发病，血压恢复至正常水平。如肾脏肿瘤引起的高血压，切除肿瘤后，血压恢复正常；肾盂积水所致高血压，去除梗阻后，血恢复正常。2．好转：病情明显好转，血压有所下降，但未能达到正常标准。3．未愈：未达到上述水准者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。肾血管性高血压【诊断】1．临床特点：（1）患者一般较年轻，也可见于55岁以上突然发病的恶性或顽固高血压患者。（2）病史短。（3）高血压发展迅速。（4）原为缓进型原发型高血压近期却急剧恶化。（5）上腹部正中或左右上腹部发生疼痛后，血压突然急剧升高。（6）既往有肾及肾周围组织外伤或与手术病史的高血压患者。（7）一般无高血压家族史。（8）药物疗效不满意。（9）血管杂音：约80%的患者于脐上部肋脊角处可闻及高调的收缩或收缩及舒张双期杂音。约有50%的大动脉炎患者于颈部可闻及血管杂音（10）四肢血压多不对称、差别大，有时呈无脉症。2．有助于诊断的辅助检查：（1）尿常规、血清K、Na、CL检查。（2）X线平片。（3）静脉肾盂造影。（4）放射性同位素肾图。（5）肾扫描术。（6）肌丙抗增压素试验。（7）血浆肾素活性（PRA）测定。（8）分肾功能测定。（9）肾动脉造影。（10）数字减影血管造影术（DSA）。根据本病的临床特点及辅助检查，一般可确诊为肾血管性高血压。但须强调指出，仅动脉造影见肾动脉狭窄，尚不能肯定是高血压的病因，还须看肾动脉狭窄是否引起肾脏缺血而导致肾素—血管紧张素系统活性增高分侧肾静脉肾素活性测定对肾血管性高血压的诊断及估计预后很有价值。【治疗】1．外科治疗。2．经皮穿刺肾动脉成形术。3．药物治疗：对不适于手术或肾动脉成形术的患者，可服用降压药物治疗。对治疗肾血管性高血压的降压药物的要求是：（1）有效地降低血压。（2）不损害肾脏的药物。【疗效标准】1．治愈：手术纠正血管病变后，血压恢复至正常水平。2．好转：病情好转，血压下降，但未能达到正常标准。3．未愈：未达到上述水准者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。柯兴氏综合征【诊断】1．临床特点：（1）多见于20～40岁，女多于男。起病缓慢。（2）特殊体态：典型的柯兴氏综合征患者具有特殊外貌，表现为向性肥胖，满月脸，水牛背，面色红润带有痤疮，皮肤变薄并有紫纹多毛，出现瘀血斑，肌肉无力或萎缩，伤口愈合不良。（3）80%患者可有高血压。（4）性腺功能障碍。（5）精神症状：如情绪不稳定，注意力不集中，记忆力减退，失眠等。（6）代谢变化：可有糖耐量减低并伴有高胰岛素血症及糖尿病，骨疏松，尿钙增多或有肾结石。2．有助于确诊的特殊检查：（1）尿游离皮质醇测定和过夜地塞米松试验。测定24小时尿游离质醇含量是最可靠筛选试验方法。（2）尿17羟类固醇测定和二天小剂量地塞米松抑制试验。（3）血浆ACTH测定及大剂量地塞米松抑制试验有助于柯兴氏综合病因的鉴别诊断。3．肿瘤定位：（1）垂体肿瘤的定位：蝶鞍平片及断层、CT扫描、MRI检查及选择性静脉取血测定ACTH有助于垂体肿瘤定位。（2）肾上腺瘤定位：腹部B超、CT扫描、MRI检查有助于肾上腺定位。（3）异位ACTH分泌肿瘤位置。根据其好发部位，如肺、胰、胸腺甲状腺等对相应部分进行影像学检查，必要时进行支气管镜或针吸活检。【治疗】在给予肯定治疗前，柯兴综合征的高血压可采用一般性高血压药物治疗首选利尿剂与醛固酮拮抗剂，也可选用β-阻滞剂。柯兴综合征得到有效根治后，高血压通常有一定程度的降低。合理治疗的选择取决于柯兴综合征病因。1．柯兴病的治疗：（1）垂体放疗。（2）切除垂体腺瘤或部分垂体。（3）肾上腺切除。（4）药物可选用溴隐亭或赛庚啶。高血压症状性治疗可应用钙拮抗剂、ACEI、利尿剂等。2．肾上腺肿瘤的治疗：手术治疗3．异源性ACTH综合征：对症治疗包括补钾，保钾利尿剂，ACEI及制肾上腺皮质生物合成的药物。4．肾上腺腺癌：尽早手术切除，并加用化疗。【疗效标准】1．治愈：原发病治愈，血压恢复至正常水平。2．好转：病情明显好转，稳定，血压有所下降。3．未愈：未达到上述水准者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。（朱蕾）第二节冠心病冠心病是指冠状动脉粥样硬化和（或）血管痉挛引起血管狭窄或阻塞成心肌缺血、缺氧坏死的心脏病，临床常表现为心绞痛、严重者心肌梗塞猝死。心绞痛【病史采集】1．住院病人必须在24小时内完成病历记录，门诊病人必须建立病历简要相关病情记录。2．病历的采集内容应包括症状的发生、发展、诱因、特别胸痛的位置性质、放射部位、发作时间、治疗反应、有无危险因素及合并症。【体检和实验室检查】1．入院后必须在15分钟内完成体格检查，并做18导联心电图。2．心绞痛持续发作1小时不愈者需查心肌酶谱和肌钙蛋白，排除心肌塞。【诊断】1．具有典型心绞痛，相应心电图缺血和/或传导系统的改变可做出明诊断。2．凡症状不典型、心电图改变可疑或正常者或具有典型症状但心电图无改变者都需进一步检查，包括运动试验、超声心动图、X光心脏摄片、必要同位素心肌扫描、大血管核磁共振检查、与各种可能引起胸部疼痛的疾进行鉴别诊断。【治疗】凡诊断明确的或可疑心绞痛者都应该按心绞痛进行治疗，诊断不明确一方面治疗并观察治疗反应，另一方面同时进行鉴别诊断有关检查，避免误病情。【治疗原则】1．根据病况限制一定体力活动范围，避免过度工作紧张，避免或消一切诱发因素。2．戒烟、避免大量饮酒和禁用烈性酒。3．合并高血压、糖尿病、高血脂、痛风等都需同时治疗。4．以劳力性心绞痛表现者用药以硝酸脂类和β-阻滞剂为主的药物联治疗，注意掌握适应证、禁忌证，如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用β-阻滞剂。以自发性心绞痛表现者以硝酸脂类和钙拮抗剂为主联合用药，同时意掌握适应证和禁忌证、用药反应，用药剂量应是个体化。5．对症处理、中西医结合。6．抗凝治疗：目的是防止血栓形成和栓塞，可选用小剂量阿司匹林、力抗栓、华发令、肝素、低分子肝素等抗凝剂。对有出血性疾病、活动性溃疡、近期外伤、对上药有过敏者都是禁忌证。7．经药物正规治疗无效者，必须行冠脉造影，在造影的基础上必须用PTCA、支架或搭桥手术等，适应证和禁忌证详见介入性诊疗技术规范。【疗效标准】1．治愈：心绞痛的症状消失，心电图缺血的改变恢复正常。2．好转：心绞痛发作次数减少，发作的程度减轻，心电图缺血状态善。3．未愈：未达到上述标准者。凡未达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。急性心肌梗死【病史采集】1．病人住院后24小时内必须完成病历记录，门诊病人必须建立病历要病情记载。2．病历采集的内容应该包括症状的发生、发展、诱因、危险因素、无合并症，治疗的经过和治疗反应。【体格检查和实验室检查】1．入院后15分钟内必须完成体格检查，并做18导联心电图。2．发病后6小时应抽血查心肌酶谱和肌钙蛋白等检查。【诊断】1．具有冠心病史，典型的心前区疼痛史，心电图符合AMI改变、心肌谱增高、肌钙蛋白阳性者可做出诊断。2．凡诊断不明确又怀疑AMI者应认真进行鉴别诊断，包括心绞痛、夹层动脉瘤、急性心包炎、肺部疾患等应立即作相关检查，特别X光胸片，必胸腹部CT或MRI等检查。【治疗】确诊或怀疑为AMI者首先按AMI治疗、观察。1．有条件病人应住入ICU病房，并做特护记录，内容包括HR、R、BP和病情的变化，用药的药名、剂量、给药的浓度及其他治疗方法，绝对卧床息5～7天，有并发症可适当延长，总之视病情而定。2．氧气吸入。3．止痛，在硝酸甘油静点的基础上，按病况用止痛剂。注意掌握用药的指征，用硝酸甘油需注意血压、心率的改变，按病情不断调整剂量，用痛剂特别是吗啡、度冷丁止痛剂，应注意是否合并阻塞性肺部疾病，严格握禁忌证。4．控制好血压。5．处理并发症：如心律失常、心力衰竭、休克等。6．对合并症的处理：如糖尿病、高血压、高血脂症、痛风等。7．有条件在发病12小时内，可行冠造、PTCA、支架术或溶栓等治疗（必须掌握适应证、禁忌证、见介入性治疗章节）。8．抗凝治疗，防止血栓形成和栓塞，可选用小剂量阿司匹林，力抗栓华发令、肝素、低分子肝素等抗凝剂，有出血疾病、活动性胃溃疡病、近期外伤及上述药物过敏者都是禁忌证。【疗效标准】1．治愈：发病四周内症状消失，心电图上留下Q波，ST-T基本恢复正常各项并发症均治愈。2．好转：病情明显好转、稳定、有的偶有心绞痛发作，各项并发症转，心电图ST-T持续有改变。3．未愈：未达到上述水准者。凡达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。（方卫华）急性心梗溶栓治疗急性心梗的溶栓治疗是指对冠心病急性心梗的病人静脉给予溶栓药物，使阻塞冠状动脉再通的治疗方法。溶栓可缩小心梗范围，保存或改善心梗人的左室功能，降低心梗死亡率，但也可出现严重并发症。因此应严格掌适应证、禁忌证，及时处理溶栓中出现的问题。【适应证】1．有典型缺血性胸痛症状，持续时间超过30分钟，含服硝酸甘油不解；2．心电图至少两个相邻胸前导联或Ⅱ、Ⅲ、avF导联中的两个导联ST段抬高≥0.1mv(1mm)；3．起病后12小时内到达医院；4．年龄＜70岁；5．无使用溶栓药物禁忌证者；6．有以上适应证，除年龄＞70无其它禁忌证者，应作为相对适应证权衡溶栓对病人的利弊后，决定是否溶栓。【禁忌证】1．绝对禁忌证:（1）近期（14日内）有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血、痔疮出血等），做过手术、活体组织检查、心肺复苏术（体外心脏按压、心内注射气管插管），不能实施对穿刺血管的压迫者，和有外伤史者；（2）外伤和手术虽超过2周，但很可能再出血者；（3）控制不满意的高血压（＞170/110mmHg)；（4）不能排除主动脉夹层；（5）有出血性脑卒中史或半年内有缺血性脑卒中史（包括一过性脑血发作）；（6）糖尿病出血性视网膜病变或其他出血性眼病；（7）出血性疾病，或有出血倾向；（8）感染性心内膜炎、二尖瓣病变并有心房颤动，且高度怀疑左房有血栓；（9）妊娠；（10）严重肝肾功能障碍；（11）颅内占位性病变，进展性疾病（如恶性肿瘤）；（12）对扩容和升压药无反应的休克。2．相对禁忌证：（1）血小板计数＜100×109/L；（2）手术或外伤＞2周；（3）活动性胃肠道溃疡；（4）患者已服用抗凝药，但凝血酶原时间不超过正常值3秒；（5）体质过度衰弱；（6）对SK或APSAC过敏或在1年内曾使用过该两药者不宜再使用；（7）非Q波梗塞者。【溶栓步骤】1．在CCU中按急性心梗治疗常规给予各项治疗。2．记录18导联心电图，并固定导联位置。从溶栓开始每半小时复查次心电图至溶栓后4小时，以后在发病的6、12、18、24小时复查。3．每2小时抽血测心肌酶谱至溶栓后20小时。4．查血常规、出凝血时间、激活的部分凝血酶元时间（APTT）或激的全血凝固时间（ACT）查血型，备新鲜血。5．经常询问胸痛变化情况，密切观察记录血压变化、出血征象、心失常情况及其它病情改变。6．溶栓药物的应用：一般可选用尿激酶150万单位、或链激酶150万位、或r-tPA50mg～100mg溶栓，注意用药方法，及剂量的个体化。7．肝素的应用：在尿激酶溶栓后2小时、链激酶溶栓后12小时，测ACT或APTT，如为正常的1.5～2倍，即开始应用肝素。在r--tPA溶栓即刻就开应用肝素。静脉应用肝素时应监测ACT或APTT，根据测值调整剂量。肝素用量过大可增加出血并发症，用药中注意个体化原则。8．阿司匹林的应用：溶栓开始时口服阿司匹林300mg，300mg/日服1后，改为50mg/日长期服用。【疗效判断标准】1．冠脉造影显示闭塞血管恢复前向血流（TIMIⅡ～Ⅲ）级，判定为通，溶栓成功。2．临床评价标准。【主要指标】1．自溶栓开始2～4小时内ST段迅速回降＞50％；2．血清CK MB峰值前移，据发病14小时以内。【次要指标】1．自溶栓开始2小时以内胸痛较溶栓前缓解＞70％或完全缓解；2．自溶栓开始2～4小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、室速、室颤，或房室、束支传导阻滞消失，或下壁，正后壁心肌梗塞现一过性窦缓、窦房或房室传导阻滞。有两项主要指标或一项主要指标加项次要指标时，判定为血管再通，溶栓成功。【溶栓并发症的处理】1．出血：皮肤粘膜出血、镜下血尿等轻度出血不需特殊治疗。对危生命的出血需输新鲜全血，并终止溶栓治疗。2．再灌注心律失常：对加速性室性自主心律等无血液动力学异常者不需特殊处理，对严重缓慢性心律失常应予药物或临时起搏，对持续快速性律失常应予药物或直流电复律。3．低血压：出现低血压（收缩压＜80mmHg〉时，应避免溶栓药物剂过大，速度过快，并补充血容量，予血管活性药物治疗。4．再闭塞：溶栓再通后，如出现下列临床表现，则相关冠脉再闭塞可根据病情再次溶栓或紧急PTCA：（1）再度发生胸痛，持续半小时以上，含服硝酸甘油不缓解；（2）ST段再度抬高＞0.2mV，持续半小时以上；（3）CK或CK MB再度升高。以上三项中具备两项则考虑血管再闭塞。（陈方）第三节瓣膜病由于心脏瓣膜(包括瓣叶,腱索,乳头肌)的炎症、退行化改变等引起的构毁损,纤维化,粘连,缺血性坏死或先天发育畸型,使单个或多个瓣膜发生急性或慢性狭窄和(或)关闭不全等功能障碍者为心脏瓣膜病。二尖瓣狭窄【病史采集】1．病史采集应包括病因、症状的发生、发展过程、治疗经过及反应。2．风湿热及风湿活动病史。【症状】1．肺循环淤血情况、呼吸困难程度及与体位及体力活动的关系。咳嗽咯血及声嘶的情况。2．有无心律失常及栓塞的病史。3．体循环淤血的表现、纳差、腹胀、下肢浮肿。【体格检查】入院要求全面体格检查。重点包括：1．二尖瓣面容，紫绀，体位，颈静脉怒张。2．心脏检查：可触及舒张期震颤，第一心音亢进，部分病人可闻及开瓣音。窦性节律时,肺动脉区第二心音亢进,分裂。早博或房颤。心尖部可及局限的舒张期隆隆样递增性杂音。3．肺循环及体循环的衰竭表现：呼吸频率增快，肺部湿性罗音，肝增大，触痛，肝颈回流征阳性，腹水。【实验室检查】1．三大常规：肝肾功能，电介质等项目必须常规检查，有关风湿活的项目根据病情选择检查。2．胸部X光片（正位＋侧位吞钡）根据病情尽快完成。可见左房、右增大,肺淤血表现。3．心电图：入院立即完成。可见二尖瓣P波，右室增大，房颤及其它律失常。4．超声心动图：应根据病情尽快完成。M型超声可见二尖瓣曲线呈“垛”样改变,前后叶同向运动，左房右室增大，二维可见瓣叶增厚变形,瓣口面积减小。有无附壁血栓。【诊断】在有风湿热病史的患者，心尖部听到舒张期隆隆样杂音伴第一心音亢进有左房右室增大的证据则可诊断。超声心动图有确诊的价值。【鉴别诊断】主要鉴别诊断包括相对性二尖瓣狭窄，左房粘液瘤及缩窄性心包炎斑压迫二尖瓣环。【治疗】1．内科治疗：（1）一般治疗：无症状时主要预防链球菌感染及细菌性心内膜炎。轻患者有风湿活动应正规的抗风湿治疗，同时用长效青霉素120万ｕ/月,肌注。每次注射前均需行青霉素皮试。拔牙或其它手术时常规使用抗生素。（2）出现心功能不全时：1）限制体力活动，重度心衰卧床休息1～2周。限盐，1～2克/日。2）洋地黄制剂：单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律无心衰禁用洋地黄二尖瓣狭窄合并心衰在利尿及静脉扩张药基础上应用。3）静脉扩张药：视病情轻重选用口服或静脉硝酸酯类制剂。（3）快速房颤：无论有无心衰均用洋地黄，二周内未用过洋地黄，高辛0.25mg／日，如足量洋地黄仍难以控制心律，可选用其他抗心律失常物，但须注意洋地黄中毒。以控制心室律在100次／分以下。（4）抗凝治疗：下列情况必须抗凝治疗：1）二尖瓣病变合并房颤；2）二尖瓣病变窦律，但以前有栓塞史。3）二尖瓣病变换瓣术后。华法令2～3mg／日，检测凝血酶原时间不过对照25%或用药前1.5～2倍或力抗栓250mg/日。2．手术治疗:（1）二尖瓣球囊扩张术。（2）二尖瓣成形术。（闭式分离或直视分离。）（3）二尖瓣瓣膜置换术。【疗效标准】1．治愈：心功能恢复到Ⅰ级，休息时房颤控制心室率在100次／分以下。2．好转：心功能明显改善了1～2级。房颤控制心室律在100次／分以下。3．未愈：未达到上述标准。【出院标准】凡经治疗后达到临床治愈或好转及病情稳定者可出院。二尖瓣关闭不全【病史采集】病因包括风湿热及其它结缔组织病，感染性心内膜炎，缺血性心脏病心衰病史。【症状】1．肺淤血及低心排症状。呼吸困难的发生时间，诱发因素，严重程度头晕、乏力，疲劳的发生时间，严重程度。2．体循环淤血的症状。腹胀、纳差的发生时间。3．用药情况，特别是二周内应用洋地黄制剂的情况。【体格检查】入院要求全面体格检查,重点检查包括:1．心脏检查：心界左下增大，第一心音减弱，肺动脉瓣第二心音亢伴分裂。心尖部可闻及高调，粗糙响亮的Ⅲ级以上全收缩期杂音，向左腋传导，少数病例可伴有收缩期震颤。2．肺循环及体循环的衰竭表现：呼吸频率增快，肺部湿性罗音。肝增大触痛，肝颈回流征阳性，腹水。【实验室检查】1．三大常规：肝肾功能，电介质等项目必须常规检查，有关风湿活的项目及血糖、血脂、血尿酸等根据病情选择检查。2．胸部Ｘ光片（正位＋侧位吞钡）应根据病情尽快完成。可见左房左室增大。3．心电图：入院立即完成。可见左室肥厚并劳损，电轴左偏。4．超声心动图：应根据病情尽快完成。可见左房左室增大，瓣膜关不全及左房收缩期返流。【诊断】心尖部有粗糙响亮的三级以上全收缩期杂音，向左腋下传导，可伴有颤。左房左室增大的证据可初步诊断，心脏超声心动图有确诊的价值。【鉴别诊断】1．功能性收缩期杂音；2．二尖瓣脱垂；3．乳头肌功能失调（包括腱索断裂）。【治疗】1．内科治疗：（1）一般治疗：无心脏扩大及心功能不全主要预防风湿热反复发作细菌性心内膜炎。拔牙或其它手术时常规使用抗生素。每6个月至一年复心脏超声一次。（2）出现心功能不全时：按心功能不全常规治疗。1）限制体力活动，重度心衰卧床休息1～2周。限盐，1～2克/日。2）强心：根据病情选用洋地黄口服或静脉制剂。3）利尿剂：视病情轻重选口服或静脉利尿剂，注意纠正电介质失调。4）血管扩张剂：可选用硝酸酯类及ACEI类药物。（3）房颤：治疗同二尖瓣狭窄。（4）抗凝：治疗同二尖瓣狭窄。2．外科治疗手术治疗：（1）二尖瓣成形术。（2）二尖瓣瓣膜置换术。【疗效标准】1．治愈：心功能恢复到Ⅰ级，休息时房颤控制心室率在80次／分以下。2．好转：心功能明显改善了1～2级。房颤控制心室率在100次／分以下。3．未愈：未达到上述标准。【出院标准】凡经治疗后达到临床治愈或好转及病情稳定者可出院。主动脉瓣狭窄【病史采集】病因主要包括风湿热、先天性二叶瓣及动脉粥样硬化病。注意起病年龄症状的发生及发展速度，治疗经过和反应。特别是应用洋地黄制剂及利尿剂情况。【症状】1．脑供血不足表现：头昏、晕厥、黑朦。2．心肌供血不足的表现：劳累性心绞痛。3．左心功能不全的表现。乏力，活动后气促，夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸。【体格检查】入院要求全面体格检查,重点检查包括:1．心脏检查：心尖呈抬举性波动,心界向左下扩大。主动脉瓣听诊可闻及粗糙，高调递增递减形收缩期杂音，向颈部传导伴有收缩期震颤。动脉区第二心音减弱。2．合并左心衰相应体征，肺部罗音，心率增快，第三心音，第四心音。【实验室检查】1．三大常规：肝肾功能，电介质等项目必须常规检查，有关风湿活的项目及血糖、血脂、血尿酸等根据病情选择检查。2．胸部X光片（正位＋侧位吞钡）应根据病情尽快完成。可见左房、室增大，主动脉钙化，升主动脉先狭窄后扩张。3．心电图：入院立即完成。可见左室肥厚并劳损，电轴左偏。可见同程度的房室传导阻滞。4．心脏超声心动图：应根据病情尽快检查。可见主动脉瓣开放幅度小，瓣膜钙化，左室增大以及二叶瓣、单叶瓣、四叶瓣等先天畸形。5．必要时可行左心导管检查。【诊断】凡有典型的主动脉瓣区粗糙响亮收缩期杂音,向颈部传导伴有收缩期颤,第二心音减弱,有左室增大证据可初步诊断,超声心动图可明确诊断。【鉴别诊断】主要鉴别诊断包括肥厚梗阻性心肌病，主动脉瓣上、瓣下狭窄及室间缺损。【治疗】1．内科治疗：（1）代偿期治疗：主要合理限制体力劳动，预防细菌性心内膜炎及风湿热的复发。每半年至一年复查一次，了解瓣口面积，跨瓣压差及心功能变化。（2）失代偿期治疗：1）一旦出现症状，应及时治疗并向家属交代病情的严重性。2）心绞痛治疗：硝酸酯类以口服为主，注意检测血压变化。3）可选用硫氮卓酮。重度主动脉瓣狭窄禁用β-受体阻滞剂。4）左心衰治疗:当有明显的左室扩大及左心衰时,可小量应用洋地黄剂。利尿剂及血管扩张剂因易引起体位性低血压要小剂量慎用。2．外科治疗：重度狭窄，一旦出现症状，应尽早行手术治疗。（1）瓣膜成形术。（2）瓣膜置换术。【疗效标准】1．治愈：心功能恢复到Ⅰ级，无心绞痛。2．好转：心功能明显改善了1～2级。心绞痛发作明显减少。3．未愈：未达到上述标准。【出院标准】凡经治疗后达到临床治愈或好转及病情稳定者可出院。主动脉瓣关闭不全【病史采集】病因包括风湿热、梅毒、长期高血压伴主动脉扩张、主动脉夹层动脉及先天性，马凡氏综合征等。仔细询问起病年龄、症状的发生、发展、严程度、缓解方式、治疗及反应。【症状】1．慢性左心功能不全的表现：活动后气促、夜间阵发性呼吸困难、坐呼吸。2．慢性右心功能不全的表现：纳差、浮肿等。3．心绞痛。【体格检查】入院要求全面体格检查,重点检查包括:1．心脏检查：心尖呈抬举性波动,心界向左下扩大。主动脉瓣听诊可闻及高调叹气样递减形舒张期杂音，向心尖部传导。部分病人可听到心部隆隆样收缩期杂音系二尖瓣相对关闭不全所致。主动脉区第二音减弱或失。2．周围血管征，脉压差增大，毛细血管搏动，水冲脉，枪击音，点运动等。3．合并心衰相应体征，肺部罗音，心率增快，第三心音，第四心音肝大，腹水，肝颈静脉回流征阳性等。【实验室检查】1．三大常规：肝肾功能，电介质等项目必须常规检查，有关风湿活的项目及血糖、血脂、血尿酸，梅毒血清学反应等根据病情选择检查。2．胸部X光片（正位＋左侧吞钡）：应根据病情尽快完成。可见左房、左室增大，主动脉弓突出、梅毒、马凡氏综合征可见主动脉扩张。3．心电图：入院立即完成。可见左室肥厚并劳损，电轴左偏。4．心脏超声心动图：应根据病情尽快完成。可见主动脉瓣不能闭合，或二叶瓣，四叶瓣等先天畸形。瓣叶增厚，主动脉根部扩张，及主动脉瓣舒张期返流。5．必要时可行左心导管检查。【诊断】有典型的主动脉瓣区高调叹气样递减形舒张期杂音，向心尖部传导。二心音减弱,有左室增大及周围血管征可初步诊断,超声心动图可明确诊断主漏诊断后需明确病因，仔细作进一步检查。【鉴别诊断】主要与肺动脉瓣舒张期杂音及其它可增大脉压差的疾病鉴别。【治疗】1．内科治疗：（1）代偿期治疗：主要合理限制体力劳动，预防细菌性心内膜炎及风湿热的复发。每半年至一年复查一次，了解返流情况及心功能的变化。对并舒张压增高要降压治疗，避免β-受体阻滞剂。（2）失代偿期治疗：1）一旦出现症状，应积极及时治疗。2）心绞痛治疗：可用硝酸酯制剂及钙拮抗剂类硫氮卓酮。重度主动瓣关闭不全禁用β-受体阻滞剂。3）左心衰治疗:一旦出现轻微症状，可用ACEI类药物降低心脏负荷。有明显左心衰时,可按常规左心衰处理。血管扩张药物对主漏合并左心衰益处尤大。2．外科治疗：主动脉瓣关闭不全一旦出现症状，应尽早行手术治疗方法主要是瓣膜置换术。【疗效标准】1．治愈：心功能恢复到Ⅰ级，无心绞痛。2．好转：心功能明显改善了1～2级。心绞痛发作明显减少。3．未愈：未达到上述标准。【出院标准】凡经治疗后达到临床治愈或好转及病情稳定者可出院。（石丹）第四节原发性心肌病原发性心肌病是以心肌病变为主要表现，而目前病因尚未明确的一组病。分为三类：1．扩张型心肌病；2．肥厚型心肌病；3．限制型心肌病。扩张型心肌病【病史采集】应问有无家族史，症状发生的规律、诱因、加重与缓解的因素及对治的反应。【体格检查】应行全面系统的体检，着重与心脏有关体征。【实验室检查】应行心电图、动态心电图、超声心动图、X光胸片、查血沉、心肌酶等。【诊断与鉴别诊断】根据以非特异的心室进行性扩大，心脏收缩功能降低为主，逐渐出现功能不全、心律失常、血栓栓塞等并发症的临床特征，排除其它种类心脏而作出诊断。需与风湿性心瓣膜病、心包积液、冠心病心衰等相鉴别。【治疗】1．控制加重心衰的诱因：感染、过度疲劳、钠水摄入、不必要的静脉输液，减轻心脏负荷；2．抗心衰；3．抗心律失常；4．抗凝治疗；5．激素：对难治性心衰的重症病人可试；6．外科手术治疗：包括替换心脏等手术。肥厚型心肌病【病史采集】应问家族史，症状的特征、诱因、加重缓解因素，对治疗的反应。【体格检查】应行全面系统的体检，特别注意心脏杂音及其特征、杂音改变的影响素。【实验室检查】应行心电图、动态心电图、X光胸片、超声心动图等检查，必要时可左室造影及心内膜心肌活检。【诊断与鉴别诊断】作出诊断需综合病史、体征、实验室，特别是超声心动图的发现等，据以心肌肥厚、心室内腔变小、左室血液充盈受阻、左室舒张期顺应性下的特征，并与下列疾病相鉴别而成立：主动脉瓣狭窄、高血压病、冠心病先心病室间隔缺损等。【治疗】1．降低左室与流出道间压力阶差；2．预防猝死。必要时安置AICD起搏器；3．改善左室舒张功能；4．防止感染性心内膜炎；5．外科手术治疗：包括肥厚室间隔切除术等；确诊后，应嘱家庭其它成员中可疑患者尽快就诊。限制型心肌病【病史采集】应问家族史、个人史，及病情的发生发展过程。【体格检查】应系统全面，着重心血管系统体征。【实验室检查】查血嗜酸细胞计数，作心电图、X光胸片、超声心动图。必要时行心管检查及心内膜心肌活检。【诊断与鉴别诊断】综合病史、体征、实验室发现等，根据以心室舒张功能受损为主、心扩大、静脉压升高、肺循环及全身阻塞性淤血，并可有心律失常、血栓栓等并发症的特征，排除心脏瓣膜病、高血压心脏病、缺血性心脏病、肺原心脏病等有明确病因的心脏疾患而诊断。特别需与瓣膜病、缩窄性心包炎鉴别。【治疗】1．有活动性炎症者，应予激素及免疫抑制剂治疗；2．改善舒张功能；3．抗心律失常；4．对明显心内膜纤维化者，可考虑手术剥离心内膜。对明显功能受的瓣膜行换瓣术；5．对有血栓栓塞的病人行抗凝溶栓治疗。【疗效标准】由于原发性心肌病病因不清楚，目前尚缺乏根治方法，凡经治疗症状善，病情相对稳定，均为病情好转，可出院。应坚持服药，定期门诊复查（陈方）第五节病毒性心肌炎【病史采集】1．住院病人24小时内完成病历。2．病史采集应包括病因,症状发生发展过程,加重及缓解因素,严程度,有无合并症,治疗经过及治疗反应。3．起病前1～3周内常有上呼吸道或消化道感染史和肌酸痛等症状。4．起病可无明显症状,也可出现乏力、胸闷、胸痛、心悸、头晕、吸困难、心源性晕厥和心功能不全的症状。5．与之鉴别的症状:胸痛、心悸、晕厥、呼吸困难。【体格检查】1．全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位。2．专科检查:（1）心脏体征:心界、心率、心律、心音、杂音及附加音。（2）肺部体证:呼吸频率、肺部罗音、性质及范围。【实验室及辅助检查】1．三大常规、电解质、肝肾功能、血沉、抗“Ｏ”、C反应旦白、血谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶及其同功酶活性增高。血清病毒体滴度高于正常4倍。2．辅助检查:（1）胸部X线片(正侧位)。（2）心电图。（3）超声心动图。（4）核素心肌显影(必要时)。3．特殊检查:心肌活检(必要时)。【鉴别诊断】1．急性心肌梗塞。2．风湿性心脏炎。3．药物性心肌损害。【治疗原则】1．一般治疗:急性期卧床休息,易消化富含维生素饮食。2．药物治疗:（1）营养心肌药物、大量维生素C及其他维生素。（2）抗病毒药物:金刚烷胺、阿糖胞苷、吗啉呱、板兰根、干扰素。（3）抗生素（预防感染）。（4）肾上腺皮质激素:中毒症状严重者可用。（5）提高免疫功能药物:左旋咪唑、转移因子和丙种球蛋白。（6）出现影响血流动力学的快速型或缓慢型心律失常可分别采用抗律失常药及（或）心脏起搏治疗,心功能不全予抗心衰处理。【疗效标准】1．临床治愈：症状消失，酶学恢复正常，心电图基本恢复正常，其并发症治愈。2．好转：病情好转稳定，心电图有好转，其他并发症有所好转。3．未愈：未达上述标准者。【出院标准】凡达临床治愈或好转及病情相对稳定者可出院。（陈方）第六节心包炎急性心包炎【病史采集】病史采集应包括病因，症状的发生、发展过程、加重或缓解因素、严程度，治疗经过及治疗反应。病因包括病毒、结核、真菌、寄生虫等感染、心肌梗塞、胸部创伤、包切开术、尿毒症、肿瘤、放射损伤，各种风湿性疾病及某些药物如普鲁因酰胺、肼酞嗪、利血平、甲基多巴、异烟肼和苯妥英钠等。【症状】1．心前区痛（必须了解发生的时间、部位、性质、是否呈放射状，其与呼吸和咳嗽的关系）。2．呼吸困难（需询问发生时间、严重程度、加重及缓解因素）。3．可有发热、干咳、声嘶、吞咽困难、呃逆、烦躁不安等症状。【体格检查】入院后及时完成体格检查，要注意重点发现心界增大，心尖搏动减弱消失，Ewart征，心包磨擦音，奇脉，血压下降，心动过速，颈静脉怒张，肝肿大，肝－颈静脉回流征阳性，下肢水肿，胸、腹腔积液等体征。【实验室检查】1．三大常规，肝、肾功能，电解质等项目必须常规检查。血沉，OT验，抗“O”，风湿八项等项根据病情选择检查。2．入院后即做心电图检查，24小时内完成胸部照片，及早进行超声动图检查。3．中等量以上心包积液应尽早行心包穿刺，抽取心包液送细菌学、胞学及生化等检查。4．如病因不明而持续时间较长的心包积液应考虑心包活检。【诊断和鉴别诊断】在有可能并发心包炎的疾病病程中，如听到心包磨擦音，即可诊断。呼吸困难，心动过速，心脏增大及体循环静脉郁血征象而未找到引起心衰心脏病时，提示心包积液，颈静脉怒张，心尖搏动远在心浊音界内侧及心图有明显的低电压及T波变化，电交替等均有利于心包积液的诊断。超声动图检查有确诊价值。主要与扩张型心肌病作鉴别，同时注意心包炎不同病因的鉴别。【治疗常规】1．一般治疗：卧床休息，吸氧，支持疗法，胸痛明显的予以镇痛药必要时可用吗啡类。2．有急性心脏压塞时，随时行心包穿刺术，抽除液体，解除压迫症状。3．病因治疗：（1）结核性予抗痨治疗，使用2种以上抗结核药物，疗程应延长至活期控制后3～6个月。渗液量多，病情重者可用小剂量强的松。（2）化脓性心包炎选用有效抗生素积极控制感染，必要时应及时作包切开引流术。（3）急性非特异性心包炎可用糖皮质激素控制急性病变。（4）风湿性心包炎的处理原则同风湿热。（5）心肌梗塞、尿毒症、肿瘤等引起的心包炎主要针对各病因治疗对症治疗。【疗效标准】1．临床治愈：原发病控制良好，心包炎的症状消失，心包积液消失无心包增厚、粘连，血沉正常。2．好转：原发病明显好转、稳定，心包炎症状消失或明显减轻，但留少量心包积液或心包轻度增厚、粘连。3．未愈：未达到上述标准者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转及病情相对稳定者可出院。慢性缩窄性心包炎【病史采集】病史采集应包括急性心包炎病史及其治疗经过。【症状】呼吸困难、乏力、腹胀、肝区痛等症状的发生时间、严重程度及其演变。【体格检查】入院后及时进行体格检查，重点发现颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下水肿、脉压变小、奇脉、心尖搏动减弱、心音遥远、心包扣击音等体征。【实验室检查】入院后即作心电图检查，尽快完成胸部照片及超声心动图检查。【诊断与鉴别诊断】凡有急性心包炎病史（部分起病隐袭者可无），存在不同程度的呼吸难，体循环静脉郁血的症状和体征，X线检查心尖搏动减弱，心包钙化，超声心动图发现心包增厚，室壁活动减弱等可明确诊断。主要与肝硬化、充性心力衰竭和限制型心肌病鉴别及本病病因间的鉴别。【治疗原则】一旦确诊应尽早行心包切除术，疑有结核者术前应抗结核治疗4周。期病例、全身情况差、不能手术者予对症及支持治疗。【疗效标准】1．临床治愈：原发病控制良好，心包切除后症状、体征消失，左室血分数达45%以上。2．好转：病情明显好转、稳定，心功能达Ⅱ级以上者。3．未愈：未达到上述标准者。【出院标准】达到临床治愈或好转标准者可出院。（吴盛标）第七节亚急性感染性心内膜炎【病史采集】病史采集应包括病因、病变基础、症状的发生、发展过程、加重和缓的因素、严重程度、治疗经过和反应，尤其要注意使用抗生素的情况。1．病因包括细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次氏体、衣原体螺旋体等）。2．病变基础：原来有无心脏瓣膜病，先天性心脏病、静脉药物成瘾人工瓣膜置换术后等等。3．是否存在长期发热、慢性贫血、栓塞史。【体格检查】入院后及时完成全面的体格检查，重点注意有无发热，有无心脏杂音有无变化、贫血征、脾肿大、杵状指、皮肤、粘膜、眼底的瘀点、Roth点Osler结、Janeway损害，甲床下线状出血。还要注意有无并发症的出现如衰、栓塞现象、神经及精神改变，肾脏改变。【实验室及辅助检查】1．常规检查：三大（血、粪、尿）常规、肝、肾功能、电解质、心图、X线胸片（正、侧位＋吞钡）。2．特殊检查：血沉、抗“Ｏ”、CRP、尿培养。3．血培养：为诊断本病的最直接证据，并可指导治疗。在用抗生素前24小时采集6个标本。2次以上血培养阳性（同一病原菌）方可确诊。4．超声心动图检查：凡怀疑SBE者应在24小时内完成此项检查。必要还需做食道超声心动图检查（特别是对人工瓣膜置换术后患者）。【诊断】1．有长期发热、贫血、黄疸、栓塞、脾肿大、杵状指。2．有心瓣膜病、先天心、静脉药物成瘾者、人工瓣膜置换术的病人支持此诊断。3．超声心动图可见赘生物、瓣膜穿孔。4．血培养阳性。【鉴别诊断】1．其他感染性疾病：如伤寒、结核等。2．其他以发热、贫血慢性消耗性疾病：如肿瘤及风湿类疾病。3．风湿性心瓣膜病合并风湿活动。4．心脏疾病：如心房粘液瘤、心包炎等。【治疗原则】确诊或高度疑诊为SBE者应及早按SBE治疗。1．一般治疗：适当休息，加强支持疗法，对症治疗。2．每天注意杂音变化，测体温每天四次，注意栓塞症状的发生及相处理措施。3．静脉药物成瘾者要注意戒断现象的出现，并给予相应治疗措施。4．抗生素治疗：采取大剂量长疗程的原则。在连续送血培养后立即静脉用大剂量的青霉素（2000万U/日），并联合用氨苄青霉素6g/日，在血培养结果回复后再按药敏结果选用抗生素，疗程一般为4～6周。静脉药物成引发的SBE宜选用对金葡菌敏感的抗生素。5．手术治疗：难治性心衰，药物不能控制的感染，尤其是真菌性和耐药的革兰氏阴性细菌心内膜炎、人工瓣膜心内膜炎，均应酌情酌期进行手治疗，术后应持续使用抗生素4～6周。【疗效标准】1．临床治愈：原有疾病控制良好，发热消失，贫血纠正，血沉正常，心脏B超赘生物消失或固定，质地变硬，疗程结束后第1、3、6周血培养均性。2．好转：原有疾病明显好转，稳定，病人在停药后2周内偶有其他原不能解释的发热。3．未愈：未达到上述标准者。【出院标准】凡达到临床治愈可出院，出院后病人宜追踪1年以观察有无复发或再发。附：急性感染性心内膜炎特点：常发生在正常心脏者，病原菌常是高毒力细菌如金葡球菌或真菌病程多急骤、凶险，常在短期内出现高调杂音或原有杂音性质迅速改变，抗生素往往要选择高档的抗生素如新青霉素Ⅱ或万古霉素等。（林钟文）第八节心律失常心律失常是指心脏的起搏、频率、节律的异常及（或）传导发生异常心律失常在临床上可分为快速型心律失常和缓慢型心律失常。【病史采集】1．发病的缓急，病程的长短，心律快慢，节律是否整齐，发作是持性还是阵发性，是否有伴随症状。2．有无发热，与情绪激动、劳动有无关系。3．有无呼吸困难、不能平卧、尿少、浮肿等。4．有无心脏病、甲状腺功能亢进等病史。【体格检查】1．注意心脏是否扩大、有无病理性杂音、心率及节律的改变。2．测血压、注意有无血管杂音及颈动脉搏动的情况。【其他检查】1．心电图检查，危重病人需持续心电监测。2．必要时作Holter心脏电生理检查。阵发性室上性心动过速【诊断要点】1．临床表现：病人可有心悸、头昏，少数病人可有晕厥。2．心电图表现：（1）心率快而极规整，心率140～250次／分。（2）QRS波群大多正常，可伴有室内差异传导，而出现宽大QRS。（3）P波可埋藏于QRS波群内，不能分辨，或在QRS前，或贴于QRS波之后。【治疗】1．短阵发作，如症状不明显可不治疗。2．安定2.5mg～5.0mg，口服。3．兴奋迷走神经的方法，如颈动脉按摩，眼球压迫，吞咽冰水Valsalva动作等。4．抗心律失常药物：终止急性发作时应静脉注射药物，可选如下药物但注意掌握药物的适应证、禁忌证及剂量个体化。（1）异搏定5mg，3～5min内静注（预激症候群并发室上性心动过速般忌用）。（2）西地兰0.4mg～0.8mg，静脉内缓慢注射（预激症候群并发室上心动过速慎用），心律平1～2mg/kg体重，5～7min内静注。（3）胺碘酮3～5mg/kg/次，3～5min内静注。（4）ATP10～20mg，1s静注。心得安0.5～1.0mg,5min静注。（5）对于反复发作的病人给予口服药物预防复发，可选用：（6）β受体阻滞剂：氨酰心安12.5～25mg，每日2次，或倍他乐克25～50mg，每日2次。（7）地高辛0.125～0.25mg，每日1次。（8）心律平150～200mg，每日4次。（9）对于难治性病人可联合用药。5．非药物治疗：药物不能终止的急性发作可用：（1）食道调搏超速抑制。（2）同步直流电转复(100～150J)，特别适应于心率快伴血流动力学变如低血压、心脑缺血综合征。（3）对于药物不能预防的反复发作，应作射频导管消融。室性心动过速【诊断要点】1．临床表现：（1）症状：包括心悸，呼吸困难，可发生心绞痛、头晕、晕厥。（2）体检包括颈静脉搏动不规则的巨A波，S1强弱不等，可出现低血或心力衰竭的表现。2．心电图特征：（1）连续发生的3个或以上的室性早搏为室性心动过速。QRS-T波特同室性早搏。（2）常有房室分离，心室率＞心房率，但也可表现为1:1的房室逆传。（3）心室率100～250次/分，当心室率＜140次/min时,容易见到室融合波或心室夺获。【治疗】1．纠正病因与诱因：如为电解质紊乱所致，应积极纠正电解质紊乱如为洋地黄中毒引起，应停用洋地黄类药物。2．有意识丧失或严重血液动力学障碍，应立即直流电转复，可选用200～250J。3．对血液动力学稳定者可选用如下药物终止室速发作。（1）利多卡因：50～100mg静脉注射，有效后，维持静脉滴注1～4mg/min。（2）普鲁卡因酰胺：100mg静注3～5min，每隔5～10min重复100mg，至有效或用至800～1000mg。有效时，静脉滴注维持，2～4mg/min。（3）以上两药无效时,可试选用溴苄胺，心律平或乙胺碘呋酮。4．尖端扭转性室速的治疗：（1）先天性长QT综合征：长时间治歇依刺可选择异丙肾上腺素治疗肾上腺素依赖性可选择β受体阻滞剂。（2）获得性长QT综合征：纠正病因，如：低钾/或低镁、奎尼丁等延长QT的药物等。心房颤动和心房扑动【诊断要点】1．临床表现：病人可有心悸、头晕。可形成心房内附壁血栓，脱落导致栓塞并发症；心电图表现：（1）各导联无P波，代之以极快(350～600次/分)极不规则的颤动波频率为250～350次/分的规则的据齿状扑动波。（2）房颤时RR间期完全不规则，心率多介于130～180次／分，也有室率不快的房颤。心房扑动时多为2:1的房室传导比率，心室率多在125～150次／分左右。【治疗】1．去除病因。2．控制和减慢心室率：静息状态心室率应控制在70～80次／分，日活动时心室率不应超过100次／分。可选用洋地黄类、异搏定、β受体阻剂、胺磺酮、sotatol等。3．转复心率失常，恢复窦性心率，预防复发。可选用直流电复律或物复律。4．预防栓塞并发症：口服阿司匹林等。5．预激综合征并房颤如心室率＞200次／分，或有晕厥的病人应立即同步直流电复律。对于血液动力学稳定者可选用心律平、乙胺碘呋酮、普卡因酰胺。心室颤动和心室扑动【诊断要点】1．室颤室扑的临床表现等同心搏停止。2．心电图表现:心室颤动时无QRS波群，表现极快的不规则心室活动，心室扑动为极快的规则心室活动，难以分辨QRS与T波，频率大于300次／分【治疗】立即非同步直流电除颤，除颤成功后预防复发。病窦综合征【诊断要点】1．临床表现：常见症状为心悸、乏力、头晕，严重可出现晕厥阿斯合征。2．心电图表现：（1）窦性停搏：没有P波的长间歇，间歇长度不是正常PR间期的倍数。（2）窦房阻滞：长间歇无P-QRS-T波出现，长间歇为基础PP间期的数关系。（3）严重窦性心动过缓。（4）房室交界性区逸搏、过缓的房室交界区性逸搏心律。（5）长期持续性心房颤动、心房扑动。【治疗】无症状者不需治疗，对有晕厥病人，植入永久心脏起搏器。房室阻滞房室阻滞通常分为三度，Ⅰ度房室传导阻滞无特殊治疗。第Ⅱ度房室传导阻滞：文氏阻滞大多预后良好，无明显症状，不需特治疗。MobitzⅡ型阻滞病人大多数有症状，易恶化为高度房室传导阻滞，后不好，对于MobitzⅡ无症状者应密切随访病人，有明显症状者可先用阿品或异丙肾上腺素静脉滴注，观察疗效和反应，注意禁忌证和剂量个体化无效者应植入心脏起搏器。第III度房室传导阻滞：病人可有头晕、阿－斯综合征、诱发或加重心衰。心电图表现所有P波后无QRS波群，为完全性房室分离，P波频率快于波群频率，P波一般由窦房结控制，频率60～100次／分。心室率快慢取决于阻滞和逸搏的部位，房室结阻滞时QRS频率为40～60次／分，而希氏束分支以下阻滞时，QRS频率20～40次／分。治疗包括去除病因、有症状者可选用药物，无效者争取早日植入心脏起搏器。【疗效标准】1．治愈：病因去除，症状消失，心电图恢复正常。2．好转：患者自觉症状改善，心律失常发作次数及频率较前明显减少。3．恶化：治疗过程中心律失常数目、发作频率较前增加，出现新的律失常。（王丽丽）第九节心律失常的电治疗心脏直流电转复【适应证】1．心房纤颤：（1）持续时间短于一年者。（2）房颤时心室率过快，超过100次/分，常规药物不能控制者。（3）心房内无明确血栓及赘生物，心脏无明显扩大（心胸比例＜55％），不伴Ⅱ度以上心衰者。（4）二尖瓣球囊扩张术、换瓣术、外科分离术成功后4～6周仍持房颤者。（5）预激综合征前传旁道不应期270ms，发生房颤时心室率极快者。（6）发生于电生理检查时，射频消融术中的房颤。2．心房扑动：药物治疗无效并伴有明显血液动力学障碍。3．室上性心动过速：药物治疗无效并伴有明显血液动力学障碍。4．室性心动过速：经药物治疗无效或临床情况严重。5．心室颤动【禁忌证】1．病程超过1年的慢性持续性房颤，尤其是重度二尖瓣病变者。2．左房明显扩大＞50mm,心房内有明确血栓或赘生物者。3．心脏扩大明显，充血性心衰者。4．风湿活动未控制。5．心包疾患的活动期。6．各种肺机能不全者。7．甲状腺机能亢进者。8．电转律术后不能耐受药物治疗者，以及已有两次以上电转律不能功者。9．严重电解质紊乱者，特别是低血钾和低镁血症者。10.心室率过缓（＜60次/分），疑有快－慢综合征或窦房结、房室功能障碍者。【并发症】1．体循环或肺循环栓塞。2．心律失常（包括室速、室颤、心动过缓、心脏骤停）。3．肺水肿。4．低血压。5．呼吸抑制。6．心肌细胞损伤、局部皮肤灼伤。【择期电转律前准备】1．工作人员准备：（1）心脏专科医师1～2名，负责组织实施电转律及并发症处理，指全过程。（2）护士1～2名，负责电转律术前术后护理和实施抢救治疗。（3）心电图技师1名，负责心电监护，配合操作有关仪器。（4）必要时需由上级医师到场指挥，麻醉医师协助麻醉及保证呼吸通畅。2．仪器准备：（1）性能完好，配件齐全，工作正常的除颤监护仪一台。（2）配备复苏、麻醉、抗心律失常用药和给药器械的急救车一台。（3）面罩式吸氧装置一套，呼吸机一台。（4）紧急床边心脏起搏装置一套。3．患者准备：（1）了解电解质、心电图、出凝血机能，发现问题及时处理。（2）向患者及家属详细介绍电转律的必要性、可行性、基本方法、期效果及可能发生的并发症和对策，征得家属理解并办理签字同意手续。（3）新近有栓塞病史或疑有心内血栓者应实行不少于四周的抗凝治疗目前一般采用抵克力得250mgBid，或华法今3～5mgqd，或阿司匹林300mgqd，可单独或联合应用。复律成功后仍继续用药至少3个月。（4）电转律前1日，口服奎尼丁0.2gq6h，注意服第一片奎尼丁后需进行严密观察有无过敏反应，否则应及时停药，次日电转律前应再口服奎丁