DIC弥漫性血管内凝血-北京协和医院血液科

DIC的诊断与治疗北京协和医院血液科DIC的定义DisseminatedIntravascularCoagulationDIC是一种发生于多种疾病或特殊病理状态下，人体凝血系统被激活而引起中小血管内弥漫性微血栓形成及继发性纤溶亢进的综合征。由于DIC发展过程中出现不同程度的血小板和凝血因子水平消耗性减少，也称之为“消耗性凝血病”或“消耗性血栓出血性疾病”。ClinicalconditionsassociatedwithDIC1.Sepsis/Severeinfection--- -------- 44.6%2.Malignancy------------------------- 20.7%Solidtumors6.9%，AL13.8%.OccurrenceinAPL37~65%.

3.Obstetricalcalamities------------ 13.4%Amnioticfluidembolism,Abruptioplacentae,Deadfetus4.Trauma/Surgery----------------- 7.4%

5.Severehepaticfailure------------ 7.4%6.VascularabnormalitiesKasabach-Merrittsyndrome，Largevascularaneurysms7.Organdestruction(e.g.,severepancreatitis)8.SeveretoxicorimmunologicreactionsSnakebites，Recreationaldrugs，Transfusionreactions，TransplantrejectionMortalityDIC----DeathIsComing.Mortalityrangesfrom31~86%,whetherornotheparinwasadministrated.CorrelatedFactors:UnderlyingdisordersTheextentoforgondysfuctionThedegreeofhemostaticfailureIncreasingageTheSimplifiedMechanismofDICDIC的失调控Sepsis、Cancer、Trauma、Obstetricalcomplications:TFLiverDisease:AT-III、PC/PSSepsis:TM、PCPregnancy:PSAPL、AmnioticFluidEmbolism、ProstateCancer:PlasminThrombinExplosionunderPathologicalConditionsIXa(+VIII)Xa(+V)TF+VIIaThrombinFibrinogenFibrinDecreaseofAT-IIIImpairmentofPCSystemInsufficientTFPICytokines(IL-6,etc.)PlasminogenPlasminFibrinFDPsPAPAI-1GenerationofThrombinMediatedbyTFImpairmentofAnticoagulationPathwaySuppressionofFibrinolysisbyPAI-1FormationofFibrinInadequateRemovalofFibrinThrombosisofSmallandMidsizeVesselsPathogeneticPathwaysInvolvedinDICAbnormalCoagulationinDICPhysiologicAnticoagulantPathwaysDysfunctionofthePCSysteminDICSchistocytesIntravascularFibrinDIC临床表现频率临床表现各异，根据6组报道平均发生率

(WilliamsHematology-6thEdition，Table126-2)1.出血表现： 77.3%2.肾损害： 46.4%3.呼吸道表现：42.2%4.肝损害： 39.5%5.休克： 34.5%6.CNS表现： 22.8%7.血栓栓塞： 22.2%8.肢端苍白： 6.8%9.其它DIC的实验室检查MarkersofThrombinGenerationD-dimer3PtestFibrinmonomerFibrinopeptideAProthrombinfragment1+2TATScreeningassaysforfactorsandplateletconsumptionPTAPTTTTFibrinogenPlateletcountAncillarytestsFDPELTAT-IIIFactorV/VIII2-AntiplasminDIC的诊断标准根据1994年武汉全国出血与血栓学术讨论会拟订以下标准：1.临床表现2.实验室指标临床表现1、存在易引起DIC的基础疾病。2、有下列两项以上的临床表现多发性出血倾向。不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。抗凝治疗有效。实验室主要标准

-同时有以下三项以上异常1.

Plt.<100109/L或进行性下降（肝病、白血病血小板<50109/L）或有2项以上血小板活化产物升高（-TG,PF4,TXB2，GMP-140）。2.

血浆Fibrinogen含量<1.5g/L（白血病及其他恶性肿瘤<1.8g/L，肝病<1.0g/L），或进行性下降，或>4g/L。3.

3P(+)或血浆FDP>20mg/L（肝病FDP>60mg/L），或D-Dimer升高。实验室主要标准（续）4.PT时间缩短或延长3s以上或呈动态变化（肝病时PT延长5s以上）。5.周围血破碎RBC>2%。

对疑难病例、需另查：1.Plasminogen含量及活性降低。2.AT-III含量及活性降低（不适用于肝病）。3.

血浆因子VIII:C活性<50%（肝病须具备）。DIC实验室诊断最低标准

(适于基层医院)同时有下列三项以上异常

1.血小板<100109/L或进行性下降。

2.血浆Fibrinogen含量<1.5g/L或进行性下降。

3.3P阳性或血浆FDP>20mg/L。

4.PT缩短或延长3s以上或呈动态变化。

5.周围血破碎红细胞>2%。附：白血病合并DIC的实验室标准1.血小板计数低于50109/L或进行性下降，或有2项以上血浆血小板活化产物升高:

-TG；

PF4；

TXB2；

GMP-140。2.血浆Fibrinogen含量<1.8g/L或进行性下降。3.3P阳性或血浆FDP>20mg/L或D-Dimer水平升高。4.PT缩短或延长3s以上或呈动态变化。5.Plasminogen含量及活性降低。附：肝病合并DIC的实验室标准1.血小板<50109/L或有2项以上血浆血小板活化产物升高:

-TG；

PF4；

TXB2；

GMP-140。2.血浆Fibrinogen含量<1.0g/L。3.血浆FVIII:C活性<50%。4.PT延长5s以上或呈动态变化。5.3P阳性或血浆FDP>60mg/L或D-Dimer水平升高。慢性DIC在转移癌、肝病、、SLE、巨大血管瘤或死胎滞留综合征等情况下，慢性持续或间歇性启动血管内凝血引发的DIC。栓塞较出血常见。实验室：血小板数轻度减少。Fibrinogen正常或升高。PT、APTT可能正常。FDPs、D-Dimer升高。破碎RBC常见、但程度逊于TTP者。DiagnosticalgorithmforovertDIC-ASH20021.Riskassessment:DoesthepatienthaveaunderlyingdisorderknowntobeassociatedwithovertDIC?Ifyes,proceed.Ifno,donotusethisalgorithm.2.Orderglobalcoagulationtests(plateletcount,prothrombintime[PT],fibrinogen,solublefibrinmonomers,orfibrindegradationproducts).3.Scoreglobalcoagulationtestresults:plateletcount-------------------------------------------------------------------- (>100=0,<100=1,<50=2)elevatedfibrin-relatedmarker(e.g.,solublefibrin----------------------

monomers/fibrindegradationproducts)(noincrease=0,moderateincrease=2,strongincrease=3)prolongedprothrombintime--------------------------------------------------

(<3sec.=0,>3but<6sec.=1,>6sec.=2)fibrinogenlevel-------------------------------------------------------------------

(>1.0g/L=0,<1.0g/L=1)4.Calculatescore.--------------------------------------------------------------------

5.If≥5:compatiblewithovertDIC;repeatscoringdaily.If<5:suggestive(notaffirmative)fornon-overtDIC;repeatnext1-2days.3P(PlasmaProtamineParacoagulation)TestFgFM(FibrinMonomer)FDPThrombin肽A、BFM+FDPSPMC(SolubleProteinMonomerComplex)鱼浆蛋白FDPFM游离出来并聚集成纤维状、絮状或胶冻状PlasminELT(EuglobulinLysisTime)血浆优球蛋白组分：由Fibrinogen,PlasminogenandPA(PlasminogenActivator)组成,不含纤溶酶抑制物。实验程序：在PH4.5时使优球蛋白沉淀、离心去除纤溶抑制物将此沉淀溶于Buffer中加Ca++或Thrombin使其凝固37oC下观察凝块完全溶解所需时间。ELT正常值：加钙法

>120分钟。当Fg<1.0g/L时可有假阳性。ELT变化的意义：ELT缩短：见于纤溶亢进（原发或继发）。ELT延长：表明纤溶活性减低，可见于血栓前状态或血栓性疾病。DIC与重症肝病的鉴别DIC与TTP鉴别DIC伴原发纤溶亢进凝血和纤溶被同时激活，既Thrombin与Plasmin独立生成。与DIC继发纤溶鉴别困难，但DIC伴原发纤溶亢进多发生于APL、热休克、转移性前列腺癌、羊水栓塞。实验室：血小板减少。Fibrinogen下降。PT/APTT升高。血块溶解时间缩短。ELT缩短。

D-Dimer升高，FDPs明显升高。原发性纤溶亢进无DIC发生时出现的原发性纤维溶解。多数发生于溶栓治疗中，可见于APL、前列腺癌、肝病和一些不明原因情况。实验室：血小板数正常。Fibrinogen下降。血块溶解时间较短。ELT缩短。FDPs明显增加。理论上D-Dimer应该正常，但也可轻度升高。DIC的治疗常有争议，无固定模式，应个体化。治疗DIC的基本原则：积极治疗基础疾病；加强支持治疗。支持治疗关于替代治疗可能“火上加油”的说法并无根据。对于血小板（<2109/L）和Fibrinogen（<1.0g/L）过低、有出血的DIC患者替代治疗十分必要。当替代治疗不能使实验室指标改善时、应考虑同时给予肝素治疗。肝素治疗以下情况应考虑肝素治疗：患者有明确的DIC临床和实验室依据、并有血栓栓塞的表现（如爆发性紫癜、死胎综合征在引产前、夹层动脉瘤手术前）积极输注治疗不能改善出血和实验室指标。原则上肝素适用于早期、以高凝为主者；应同时积极替代性输注。LMWH可替代普通肝素、有同等疗效。一般情况下肝素作用有限。在APL、肝病伴发DIC患者中肝素使用有争议；在胎盘早剥患者中属禁忌。肝素治疗过程中若TT>30秒，一般情况恶化、出血增加，则应停用肝素给予鱼精蛋白中和体内肝素。鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg。纤溶抑制剂多数情况下纤溶抑制剂应慎用，纤溶抑制剂阻断DIC代偿机能，妨碍组织灌注恢复。以下情况可考虑应用纤溶抑制剂：某些伴纤溶亢进的疾病(如APL、羊水栓塞、前列腺癌)；严重出血患者、替代治疗无效，可在肝素抗凝基础上给以纤溶抑制剂。DIC分期、实验室、治疗总结APL伴DIC的处理ATRA治疗为主。支持治疗。有纤溶亢进时可予纤溶抑制剂。慎予化疗药物。新药应用特殊情况下使用，无特效。

1.AT-III.2.APC3.TFPI.4.InhibitorofTF-VIIa/XaComplex.疗效标准1.痊愈：①出血、休克、脏器功能不全等DIC表现消失。②低血压及紫癜等体征消失。③血小板数、纤维蛋白原含量以及其它凝血相和FDP等检测结果全部恢复正常。2.显效：以上两项符合要求。3.进步：以上一项符合要求。4.无效：未达进步标准，或病情恶化或死亡者。附录资料：不需要的可以自行删除常见急症的现场处理

一、高热通常指体温在39摄氏度以上，是人体对疾病的强烈反应。表现：病人面色潮红、皮肤烫手、呼吸及脉搏增快（通常体温每升高1摄氏度，呼吸频率增快3-4次，脉搏增快10次左右。如果成人安静时每分钟呼吸是16次、脉搏80次的话，那么，39摄氏度高热时，每分钟呼吸呼吸24次左右，脉搏100次上下）。如发热过高（体温超过41摄氏度）或过久，会使人体各系统和器官发生障碍，特别是脑、肝、肾等得要器官造成损伤，应及时采取必要的降温措施。现场急救：１、物理降温。用冰袋或冰块外包毛巾敷头部，以保护脑细胞。酒精加冷水擦拭病人颈部、腋下、腹股沟等处，但不能使体温下降太快，以免虚脱。

.2、即送医院诊治。二、昏厥昏厥也称晕厥，欲称昏倒。昏厥是一过性脑缺血、缺氧引起的短时间意识丧失现象。

引起昏厥的原因很多，过度紧张、恐惧而昏倒最多见，为血管抑制性昏厥，又称反射性昏厥工功能有性昏厥。体位性昏厥、排尿性昏厥也属此类。其他尚有心源性、脑源性、失血性、药物过敏性昏厥等。昏厥的临床表现为突然头昏、眼花、心慌、恶心、面色苍白、全身无力，随之意识丧失，昏倒在地。现场急救：发生昏厥，不要惊慌，应先让病人躺下，取头低脚高姿势的卧位，解开衣领和腰带，注意保暖和安静。若大出血、心脏病引起的昏厥，应立即送医急救。三、惊厥惊厥俗称抽风。最常见的是儿童高热惊厥，其次是癞痫。癔病所致的惊厥。

高热惊厥多以高热为主要表现。儿童因中枢神经系统发育不全，大脑皮层调控能力差，容易因高热而发生惊厥且多见于6个月至5岁间。

癫痫癫痫俗称羊角风、羊癫风。

发作时，病人常突然大叫一声摔倒在地，两眼发直、固定不动、四肢伸直、拳头紧握、呼吸暂时停止，随后全身肌肉强烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌头咬破）、眼球上翻、眼睛发红、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持续10秒钟后停止抽搐，进入昏睡，醒来自觉疲乏、头痛，对发作情况不能记忆。因发作时不自主地跌倒，常易造成外伤或溺水死亡。癫痫大发作时，救护者应注意病人体位，防止意外损伤。如果病人俯卧、口鼻着地，应立即改变其体位，防止窒息。同时用筷子或木棒包上手帕塞在病上下牙齿之间，防止咬伤舌头。

发作后短时间内能自行停止，故一般不需用药。如果抽搐不止，则有危险，需立即送医院救治。四、脑血管意外脑血管意外又称中风、脑卒中。起病急，病死和病残率高，为老年人三大死因之一。抢救方法很关键，若不得法，则会加重病情。中风可分为脑溢血和脑血栓形成两种。脑溢血多发生在情绪激动、过量饮酒、过度劳累后，因血压突然升高导致脑血管破裂。脑溢血多发生在白天活动时，发病前少数人有头晕、头痛、鼻出血和眼结膜出血等先兆症状，血压较高。病人突然昏倒后，迅即出现昏迷、面色潮红、口眼歪斜和两眼向出血侧凝视，出血对侧肢体瘫痪、握拳，牙关紧闭，鼾声大作，或面色苍白、手撒口张、大小便失禁。有时可呕吐，严重的可伴有胃出血，呕吐物为咖啡色。脑血栓形成通常发生在睡眠后安静状态下。发病前，可有短暂脑缺血，如头晕、头痛、突然不会讲话，但不久又恢复，肢体发麻和感沉重等。往往在早晨起床时突然觉得半身不听使唤，神志多数清醒，脉搏和呼吸无明显改变，逐渐发展成偏瘫、单瘫，失语和偏盲。现场急救：发生中风时，病