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文档简介
病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：1．负责确立病历质量管理目标;2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理;4．病历质量进行督促检查并提出改进意见;(二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范版)及卫生部、（国卫办医发［2017]8号)文件的相关要求。三、病历质量控制标准版）及卫生部、国家中版）中的住院病历质量评价标准.四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历.五、病历质量全程监控流程（一)基础教育质量控制质量评定标准等有关内容的培训课程。2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。(二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应1．严格执行三级医师负责制。（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》(2010版）版）要求书写病历。正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。（3)主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格.24小时内填写出院(死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字.质控医师根据“住院病历序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改.问题并纠正.制小组的工作。5．医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。(三）终末质量控制1．医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5—10工作.考核结果由医务科进行统计汇总。中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。3．病案管理委员会每季度定期召开会议,就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。（四）护理文书书写管理办法版)及卫生部、版）有关要求.2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。护理文书进行检查、督促、总结、反馈.审核合格后方可送交病案室。护理文书书写水平。五、医疗、护理病历奖惩办法（一)出现乙级病历一份，扣科室当月绩效考核2（二)出现丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5(三）出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分；超过4份末归档,每超过1份，扣科室奖金50元。(三）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相关责任科室奖金200元。(六）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理。（七)凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币1000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。（
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