损伤病人护理 烧伤病人护理

1第九章损伤病人护理2学习目标创伤病人的护理1．了解创伤的病因和分类、病理生理、创伤的修复，掌握临床表现与诊断、治疗原则、健康教育；熟悉护理评估、常见护理问题/诊断，掌握护理措施。会正确制订护理计划并实施。2．熟悉烧伤的病理生理；掌握临床表现与诊断、处理原则、护理评估、护理诊断及合作性问题、护理措施、健康教育。会正确制订护理计划并实施。3．了解蛇毒的分类；掌握毒蛇咬伤临床表现与诊断、治疗原则、护理评估、常见护理问题/诊断；掌握护理措施、健康教育。4．了解犬咬伤及狂犬病的病因和病理、临床表现、治疗原则；熟悉护理措施、健康教育。会正确制订护理计划并实施。3第二节烧伤病人护理4患者：蒋某，男性，24岁，未婚，因火灾烧伤，于2000年5月18日入院。【病史】病人于5月18日在一次意外事故中，不慎被大火烧伤。当地医院诊断为大面积烧伤，经清创、注射TAT等初步治疗后立即转院进一步诊治。【专科检查】病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积30%，三度烧伤面积约10%。P：98次/min，律齐；T36.3℃；BP：14.2/11.3KPa；R：32次/min，伴有呼吸困难。学习案例5病例导入请回答：1、初步诊断。2、具体护理措施6烧伤：广义指各种热力、电流、激光、化学腐蚀剂、放射线等因素作用于人体所引起的一种损伤。狭义指单纯因热力因素如火焰、高温固体、高温液体、高温气体等所致的组织损伤。学习内容烧伤病人的护理7烧伤的病理生理分期急性体液渗出期（休克期） 体液渗出，2-3小时最快，8小时达高峰，48小时后渐稳定并开始回吸收。由于组织间毛细血管通透性增加→体液渗出烧伤后48小时内，最大的危险是低血容量性休克。学习内容烧伤病人的护理8感染期 从回吸收期开始持续到创面愈合。烧伤后3-5日是急性感染的高峰。皮肤生理屏障功能破坏创面坏死组织和蛋白质的渗出液—良好培养基全身免疫功能低下，抗感染能力下降烧伤创面脓毒症：创面表现污秽，出现褐色、绿色坏死斑片，覆盖脓性分泌物，并有臭味，边缘皮肤易被侵袭溶解。学习内容烧伤病人的护理9修复期 炎症反应的同时组织开始修复，浅度烧伤可自行修复，Ⅲ°烧伤只能靠皮肤移植修复。严重烧伤可因瘢痕挛缩而致畸形和功能障碍。学习内容烧伤病人的护理10护理评估身体状况1、烧伤面积的估算中国新九分法主要用于成人，将人体按体表面积分为11个9%另加1%进行计算。儿童由于头部较大而下肢较短，应结合年龄进行计算。学习内容烧伤病人的护理11头颈面333（9%*1）手臂肱567（9%*2）躯干会阴27（9%*3）臀为5足为7小腿大腿13，21（9%*5+1%）学习内容烧伤病人的护理12手掌法：多用于估算小面积烧伤。学习内容烧伤病人的护理13学习内容烧伤病人的护理14举例：2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？学习内容烧伤病人的护理头、面、颈部：9+（12-2）=19会阴：1双下肢：46-（12-2）=36合计：56%152、深度估计（三度四分法）浅度烧伤：I◦及浅Ⅱ◦烧伤深度烧伤：深Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤学习内容烧伤病人的护理16学习内容烧伤病人的护理17仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感3-7天脱屑痊愈短期内有色素沉着I◦烧伤学习内容烧伤病人的护理18I◦烧伤学习内容烧伤病人的护理19浅Ⅱ◦烧伤伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈如无感染，1-2周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着学习内容烧伤病人的护理20表皮游离大水泡形成基底红润痛觉敏感浅Ⅱ◦烧伤学习内容烧伤病人的护理21学习内容烧伤病人的护理22学习内容烧伤病人的护理23深Ⅱ◦烧伤伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时3-4周，且常有瘢痕增生学习内容烧伤病人的护理24表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深Ⅱ度）基底苍白痛觉迟钝（Ⅲ度）学习内容烧伤病人的护理25学习内容烧伤病人的护理26学习内容烧伤病人的护理27皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显Ⅲ◦烧伤学习内容烧伤病人的护理28Ⅲ度烧伤创面焦黄炭化部分呈皮革样痛觉消失或非常迟钝学习内容烧伤病人的护理293、烧伤严重程度的分类Ⅱ◦以上烧伤面积轻度：9%以下中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%或虽小于30%但伴有其它较重伤特重度：总面积在50%以上或III度20%以上，或已有严重并发症学习内容烧伤病人的护理304、吸入性损伤吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤。学习内容烧伤病人的护理31【临床表现】：口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现。吸入性损伤的诊断依据：1、燃烧现场相对封闭；2、呼吸道刺激症状，咳出碳末样痰，声音嘶哑，呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音；3、面、颈、口鼻周围有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物。学习内容烧伤病人的护理32患者：蒋某，男性，24岁，未婚，因火灾烧伤，于2000年5月18日入院。【病史】病人于5月18日在一次意外事故中，不慎被大火烧伤。当地医院诊断为大面积烧伤，经清创、注射TAT等初步治疗后立即转院进一步诊治。【专科检查】病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积30%，三度烧伤面积约10%。P：98次/min，律齐；T36.3℃；BP：14.2/11.3KPa；R：32次/min，伴有呼吸困难。病例分析33【医学诊断】重度烧伤，伴吸入性烧伤。诊断依据：患者面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积30%，三度烧伤面积约10%。伴有呼吸困难。烧伤严重程度的分类Ⅱ◦以上烧伤面积中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%或虽小于30%但伴有其它较重伤病例分析34病人入院后立即给予创面涂布磺胺嘧啶银软膏后，安置于烧伤病房，采用暴露疗法。入院时因病人出现呼吸困难，立即行气管切开并予以氧气吸入。入院后1～2d病人创面有大量液体渗出，经计算制定出补液方案。按照计划输入晶体和胶体溶液后，病人安全度过休克期。伤后第4d开始，先后分4次进行切痂和自体皮肤移植术。治疗期间病人先后出现剧烈疼痛、发热、食欲下降、消瘦以及情绪波动等情况，及时止痛、降温、预防性应用抗生素、营养支持等治疗。并适时进行心理护理，缓解病人紧张、焦虑情绪；观察呼吸情况，每日4次超声雾化吸入，及时清除呼吸道分泌物；创面处理时严格无菌操作，保持干燥，并严密观察创面变化、按时翻身。2周以后病情明显改善，病人情绪稳定，食欲增加。第6周伤口基本愈合。病人准备回当地医院继续治疗，第7周出院。病例分析35烧伤病人的现场急救迅速脱离热源。抢救生命。保护创面和保温。保持呼吸道通畅。其它救治：复合伤的处理、纠正低血容量、镇静止痛等。快速转送。学习内容烧伤病人的护理36迅速消除致伤因素一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面学习内容烧伤病人的护理372、烧伤处理（1）保护烧伤创面，防止和清除外源性污染Ⅰ度烧伤创面：保护创面，避免再污染或损伤Ⅱ度以上烧伤创面：创面清创术剃除周围毛发、肥皂水擦洗健康皮肤、生理盐水冲洗创面及周围皮肤、消毒创面。肢体创面—包扎特殊部位—暴露或半暴露疗法学习内容烧伤病人的护理38（2）防治低血容量性休克液体疗法是防治烧伤休克的主要措施，越早越好。第1个24h补液量=烧伤面积（%）×体重（kg）×1.5ml+2000ml烧伤面积指Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml生理需要量：成人2000ml，儿童60-90ml/kg，婴儿100ml/kg学习内容烧伤病人的护理39晶体和胶体的比例为2:1（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时：——伤后8小时：输液总量的1/2——第二个8小时：输液总量的1/4——第三个8小时：输液总量的1/4第二个24小时：——第一天晶体液1/2+胶体液1/2+生理需要量学习内容烧伤病人的护理40晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml学习内容烧伤病人的护理41举例烧伤面积60％、体重50kg、年龄30岁.第一个24小时补液总量？应补胶体和电解质液？ 胶体电解质液水？总量？学习内容烧伤病人的护理60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml4500/2=2250ml每日生理需水量2000ml6500ml42举例烧伤面积60％、体重50kg、年龄30岁.第二个24小时补液总量？应补胶体和电解质液？ 胶体电解质液水？总量？学习内容烧伤病人的护理60*50*1.5=4500ml2250/2=1125ml2250/2=1125ml每日生理需水量2000ml4250ml43（3）烧伤全身性感染的防治及时积极地纠正休克。正确地处理创面。合理使用抗生素。加强支持治疗：平衡水电解质、营养支持（尽可能肠内营养）。（4）促使创面愈合，降低致残率外涂药+手术（切痂、削痂、植皮）学习内容烧伤病人的护理44学习内容烧伤病人的护理45学习内容烧伤病人的护理46学习内容烧伤病人的护理47学习内容烧伤病人的护理48学习内容烧伤病人的护理49护理诊断及目标有窒息的危险—呼吸正常，无呼吸困难、发绀皮肤完整性受损—创面干洁、无分泌物，创面逐渐恢复或植皮后愈合体液不足—维持体液平衡，生命体征稳定，血容量恢复有感染的危险—创面妥善处理，感染有效控制营养失调—营养状况改善，体重保持相对稳定躯体活动障碍—恢复正常身体活动，减少关节挛缩自我形象紊乱—敢于面对伤后的自我形象，情绪稳定，配合治疗恐惧—消除或减轻学习内容烧伤病人的护理50护理措施（一）特殊部位烧伤的护理1、吸入性烧伤注意呼吸的变化保持呼吸道通畅给予吸氧，雾化吸入监测脉搏、血压变化，控制输液量及速度严格执行呼吸道管理及无菌操作学习内容烧伤病人的护理512、头面颈部烧伤半卧位保持眼、耳、鼻清洁防止角膜干燥而发生溃疡保护耳廓，定时清洁口腔3、会阴部烧伤暴露创面，保持局部干燥保护创面，防止污染，定时换药学习内容烧伤病人的护理52（二）休克期护理1、严密观察病情2、液体疗法：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢液体疗法有效的观察指标：生命体征稳定尽量避免口服补液（三）创面护理1、包扎疗法护理2、暴露疗法护理3、半暴露创面护理学习内容烧伤病人的护理53包扎疗法护理【适应症】：四肢烧伤、气候寒冷而病房保温条件差和小面积烧伤的门诊病人。【方法】：先盖上一层油纱→厚敷料→加压包扎学习内容烧伤病人的护理54【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低。【缺点】：换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况学习内容烧伤病人的护理55【护理要点】注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料。观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动。学习内容烧伤病人的护理56暴露疗法护理【适应症】不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面。【优点】使创面保持干燥便于观察，不易感染节省敷料创面可暴露于空气或施以药膏学习内容烧伤病人的护理57学习内容烧伤病人的护理58【缺点】护理工作繁重对环境条件要求高【护理要点】控制室温于28℃～32℃，湿度50%左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；适当约束肢体，防止无意抓伤；翻身床休克、呼吸道烧伤、心力衰竭、病情垂危和昏迷者忌用翻身床。学习内容烧伤病人的护理59（四）防治感染的护理（五）并发症的观察和护理急性肾衰竭：控制补液量、纠正水、电解质和酸碱平衡失调等。急性呼吸窘迫综合征：气管切开、抗菌等应激性溃疡：抑制胃酸分泌，保护胃粘膜，止血。学习内容烧伤病人的护理60（六）心理护理（七）疼痛护理麻醉止痛剂对有吸入性损伤和老年烧伤者应慎用（八）康复护理对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应能力、增强免疫力有重要作用学习内容烧伤病人的护理61患者：蒋某，男性，24岁，未婚，因火灾烧伤，于2000年5月18日入院。【病史】病人于5月18日在一次意外事故中，不慎被大火烧伤。当地医院诊断为大面积烧伤，经清创、注射TAT等初步治疗后立即转院进一步诊治。【专科检查】病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积30%，三度烧伤面积约10%。P：98次/min，律齐；T36.3℃；BP：1