下肢骨关节损伤

下肢骨、关节(guānjié)损伤

大连医科大学附属(fùshǔ)二院骨科王鸿飞第一页，共五十三页。1第一节髋关节后脱位(tuōwèi)

脱位机理

屈膝，髋关节屈曲内收，膝部前方受力（汽车驾驶员撞车）

分类

单纯脱位无骨折(gǔzhé)臼后缘单骨折臼后缘粉碎骨折臼壁有骨折合并头骨折第二页，共五十三页。2临床表现与诊断

外伤史，局部(júbù)明显疼痛，不敢活动

典型畸形：患肢短缩，髋关节屈曲、内收、内旋畸形

臀部摸到股骨头，大粗隆上移明显

可有坐骨神经损伤表现

第三页，共五十三页。3治疗（单纯(dānchún)髋脱位）

较好的麻醉（髋部肌肉强壮）

尽快复位减少并发症

Allis（提拉法）对有骨折的髋脱位的治疗？有争论，主张切开复位内固定

第四页，共五十三页。4第二节股骨颈骨折(gǔzhé)

解剖概要

两个角度

颈干角：股骨颈的纵轴线(zhóuxiàn)与股骨干纵轴线(zhóuxiàn)间的角度，正常110°－140°，平均127°（髋内翻，髋外翻）前倾角：矢状面上，股骨颈长轴与股骨干额状面间的角度，正常12°－15°

第五页，共五十三页。5三个血供

股圆韧带内的小凹动脉，少量供血

股骨干(gǔgàn)的滋养动脉升支，少量供血

旋股内、外侧动脉的分支，主要供血。（股骨头坏死主要因素）

第六页，共五十三页。6分类

按骨折线部位股骨头下经股骨颈基底

按×线

内收型：Pauwels角大于50°外展型：Pauwels角小于30°Pauwels角：远端骨折线与髂嵴连线夹角发病(fābìng)机制：外旋暴力第七页，共五十三页。7临床表现与诊断

髋部着地绊倒(bàndǎo)史，但有时仍可行走

典型畸形：患肢短缩、外旋，（老年女性多见）

局部压痛，功能受限

大转子上移Bryant三角

Nelaton线

第八页，共五十三页。8治疗

非手术疗法

无移位、外展、嵌插骨折、不能耐受(naishòu)手术者

穿矫形鞋或皮牵引6－8周，3个月扶杖，6个月行走

利点：愈合较快，损伤小

弊点：卧床并发症

第九页，共五十三页。9手术治疗

手术指征：不稳定(wěndìng)骨折65岁以上头下型骨折年轻人的骨折（应该有较好复位）不愈合、头坏死、合并骨关节炎者

第十页，共五十三页。10手术方方法(fāāngfǎǎ)不切开开关节节囊的的手术术在C型臂X光机下下，损损伤小小。螺纹针针，滑滑槽加加压钢钢板第十一一页，，共五五十三三页。。11切开关关节囊囊的手手术内固定定(gùùdììng)：加压螺螺钉，，螺纹纹针，，带血血管蒂蒂的植植骨人工关关节置置换术术术后处处理静卧2－3周，，然后后床上上活动动，6周扶扶双拐拐不负负重行行走人工关关节置置换术术后1周下下地活活动第十二二页，，共五五十三三页。。12第三节节股股骨骨干(gǔǔgààn)骨折解剖概概要人体最最长、、最粗粗的管管状骨骨，密度(mììdùù)大，愈合需需要时时间长长，血管位位于后后侧病因与与分类类直接暴暴力间接暴暴力上中下下1／／3骨骨折第十三三页，，共五五十三三页。。13临床表表现和和诊断断大腿的的外形形短缩缩、畸畸形、、异常常扭曲曲剧烈疼疼痛，，髋、、膝不不能活活动。。下1／3骨折折注意血管(xuèguǎn)损伤，多处骨折失血血性休克治疗非手术治疗适应于比较稳稳定的骨折，，软组织条件件差的骨折用骨牵引加小小夹板固定第十四页，共共五十三页。。14成人骨牵引儿童垂直(chuízhí)悬吊牵引（3岁以内）伤肢绑缚于胸胸腹部（新生生儿）牵引时间8－－10周第十五页，共共五十三页。。15手术治疗(zhìliáo)加压钢板：坚坚强的内固定定，早期活动动带锁髓内钉：：损伤较小第十六页，共共五十三页。。16第四节髌髌骨(bìngǔǔ)骨折解剖概要(gàiyàào)人体最大的籽籽骨股四头肌伸膝膝作用的主要要支点病因与分类肌肉拉力横骨骨折直接暴力粉碎碎性骨折第十七页，共共五十三页。。17临床表现和诊诊断横骨折有明显显的横形凹陷陷，两骨块可可上下推动局部(júbù)压痛、肿胀、、血肿、皮下下瘀血，膝不不能完全伸直直第十八页，共共五十三页。。18治疗无移位骨折：：膝伸直位，，抽血肿，加加压包扎，4－6周横骨折：移位位超过0.5cm，手术(shǒushù)（张力带钢丝丝、钢丝）粉碎骨折：移移位不重、关关节面基本完完整，环扎术术（荷包），，严重移位年龄龄大者髌骨切切除第十九页，共共五十三页。。19第五节膝膝关节韧带带(rèndàài)损伤解剖概要两侧的稳定结结构内侧副韧带（（股骨内上髁髁――胫骨(jìnggǔ)内髁）外侧副韧带（（股骨外上髁髁――腓骨小小头）前后的稳定结结构前交叉韧带（（股骨髁间凹凹外侧――胫胫骨髁间嵴前前）后交叉韧带（（股骨髁间凹凹内侧――胫胫骨髁间嵴后后）第二十页，共共五十三页。。20损伤机制及病病理内侧副韧带损损伤：膝外翻翻暴力外侧副韧带损损伤：膝内翻翻暴力前交叉韧带损损伤：运动员员常见，伸膝膝内翻、屈膝膝外翻、胫骨骨上端(shànɡɡduān)向前受力后交叉韧带损损伤：较少见见，胫骨上端端向后受力第二十一页，，共五十三页页。21临床表现外伤(wàishāng)史，伤时有响响声，疼痛影影响活动局部肿胀，压压痛，积血，，膝关节强迫迫体位侧副韧带断裂裂处压痛，或或可摸到蜷缩缩的韧带断端端第二十二页，，共五十三页页。22主要查体侧方应力试验验检查(jiǎnchá)侧副韧带损伤伤，伸膝及屈屈膝两种体位位检查(jiǎnchá)第二十三页，，共五十三页页。23抽屉试验：屈屈膝90°牵牵拉小腿前抽屉试验阳阳性(yángxìng)――前交叉韧韧带损伤后抽屉试验阳阳性――后交交叉韧带损伤伤轴移试验：侧侧卧，屈膝90°，外翻翻应力第二十四页，，共五十三页页。24主要辅助检查查应力位平片：：大于4mm有意义关节镜检查是是一项重要(zhòngyào)措施MRI无损性检查第二十五页，，共五十三页页。25治疗内侧副韧带损损伤：扭伤或部分(bùfen)断裂无须手术术，外固定4－6周完全断裂手术术外侧副韧带损损伤：手术前交叉韧带损损伤：手术部分断裂者缝缝合完全断裂者缝缝合加髌韧带带移植后交叉韧带损损伤手术与否有争争论第二十六页，，共五十三页页。26第六节膝膝关节半月板板损伤(sǔnshāng)解剖概要股骨与胫骨关关节间隙内有有两个半月板板，中部无血血液(xuèyèè)供应内侧“C”形，中部与内内侧副韧带相相连活动受限限外侧“O”形，活动度大大，常为盘状状，中国人损损伤多见第二十七页，，共五十三页页。27半月板功能保持膝关节的的稳定性有弹性，缓解解(huǎnjiě)振荡协同膝关节运运动第二十八页，，共五十三页页。28发病机制与病病理：研磨力量是产产生半月板破破裂的主要原原因。四个因素(yīnsù)：（踢球动动作）半屈内收外展挤压旋转第二十九页，，共五十三页页。29临床表现大多有膝关节节扭伤史膝关节剧痛、、肿胀、不敢敢活动急性期过后关关节不稳，关关节交锁膝关节间隙(jiànxì)压痛是重要体体征第三十页，共共五十三页。。30检查半月板损损伤的几个(jǐɡèè)特殊试验膝关节过伸试试验过屈试验研磨试验蹲走试验回旋挤压试验验（McMurray-Fouche））没有一个试验验可单独诊断断半月板损伤伤第三十一页，，共五十三页页。31关节镜检查MRI：无损(wúsǔǔn)性，但准确性性不如关节镜镜治疗急性期：抽血血肿、外敷药药、石膏固定定确诊后：手术术治疗，不主主张完全切除除关节镜下手术术，修补、成成形、切除第三十二页，，共五十三页页。32第七节胫胫骨平台(píngtái)骨折解剖概要胫骨上端两个个微凹面称平平台主要是松质骨骨，易塌陷病因与分类暴力撞击(zhuàngjī)，六种类型（（略）第三十三页，，共五十三页页。33治疗目的：恢复关节面的的完整性，保保持关节活动动度单纯(dānchún)劈裂骨折：无明显移位者者，石膏托固固定复位移位明显者，，切开复位内内固定凹陷骨折：＜1cm手法复位石膏膏外固定＞1cm撬骨内固定第三十四页，，共五十三页页。34第八节胫胫腓骨(féigǔǔ)干骨折解剖概要胫骨是主要承承重骨，胫骨骨上段三棱形形，下段四方方形，交界处处易骨折前内侧位于皮皮下易形成开开放性骨折，，膝踝两关节节(guānjié)是平行的上1／3易损损伤蝈动脉中1／3骨折折易形成骨筋筋膜室综合症症下1／3骨折折易发生骨折折的不愈合腓骨上端骨折折易损伤腓总总神经第三十五页，，共五十三页页。35病因与分类直接暴力：两两骨折在同一一水平（横、、粉碎）间接暴力：腓腓骨(féigǔǔ)骨折面高于胫胫骨骨折面（（长斜、螺旋旋）第三十六页，，共五十三页页。36临床表现和诊诊断畸形显著（成成角、重叠）），局部疼痛痛、肿胀腓总神经损伤伤(sǔnshāng)骨筋膜室综合合症第三十七页，，共五十三页页。37治疗主要目的(mùdì)是恢复小腿的长长度恢复胫骨上下下关节面的平平行关系对线线矫正成角和旋旋转畸形稳定骨折（横横、短斜）手法复位，小小夹板或石膏膏固定不稳定骨折（（长斜、螺旋旋）：骨牵引＋小夹夹板，6周后后改支架或石石膏手术治疗第三十八页，，共五十三页页。38第九节踝踝部骨折(gǔzhéé)解剖概要踝关节构成由胫骨(jìnggǔ)远端腓骨远端距骨体距骨体前宽后后窄，跖屈位位容易损伤第三十九页，，共五十三页页。39病因与分类间接暴力(bàolìì)引起（分类略略）第四十页，共共五十三页。。40临床表现和诊诊断局部肿胀明显显，瘀斑内翻或外翻畸畸形，压痛治疗保持踝关节的的完整性，纠纠正下胫腓关关节分离单踝骨折无移位和无胫胫腓下关节分分离者，矫正正位石膏(shígāāo)外固定有移移位位和和有有胫胫腓腓下下关关节节分分离离者者，，手手术术第四四十十一一页页，，共共五五十十三三页页。。41双踝踝骨骨(huááiɡɡǔǔ)折（（ⅠⅠ型型））：：切开开复复位位内内固固定定（（螺螺钉钉））三踝踝骨骨折折（（ⅡⅡ型型））：：切开开复复位位内内固固定定（（螺螺钉钉+钢钢板板））后踝踝骨骨片片＞＞1／／3或或1／／4第四四十十二二页页，，共共五五十十三三页页。。42第十十节节踝踝部部扭扭伤伤(niǔǔshāānɡɡ)解剖剖概概要要(gààiyàào)维持持稳稳定定的的三三组组韧韧带带下胫胫腓腓韧韧带带（（踝踝穴穴稳稳定定））内侧侧副副韧韧带带（（三三角角韧韧带带））最最坚坚强强的的韧韧带带外侧侧副副韧韧带带（（较较薄薄弱弱，，踝踝关关节节内内翻翻受受损损））距腓腓前前韧韧带带跟腓腓韧韧带带距腓腓后后韧韧带带第四四十十三三页页，，共共五五十十三三页页。。43病因因：：路路不不平平行行走走(xííngzǒǒu)，跖跖屈屈、、内内翻翻位位受受伤伤第四四十十四四页页，，共共五五十十三三页页。。44临床床表表现现与与诊诊断断(zhěěnduààn)扭伤伤史史，，跛跛行行，，外外踝踝前前下下方方疼疼痛痛、、肿肿胀胀、、淤淤斑斑，，内内翻翻时时痛痛加加重重部分分撕撕裂裂：：内内翻翻角角度度不不增增加加但但剧剧痛痛完全全撕撕裂裂：：内内翻翻角角度度明明显显增增加加第四四十十五五页页，，共共五五十十三三页页。。45治疗疗急性性损损伤伤后后立立即即冷冷敷敷，，减减轻轻肿肿胀胀及及出出血血(chūūxiěě)韧带带部部分分损损伤伤：：矫矫正正位位橡橡皮皮膏膏粘粘贴贴固固定定或或石石膏膏固固定定韧带带完完全全断断裂裂：：矫矫正正位位石石膏膏固固定定关节节内内有有骨骨片片：：手手术术反复复扭扭伤伤：：高高帮帮鞋鞋、、矫矫形形鞋鞋、、注注射射药药物物或或手手术术第四四十十六六页页，，共共五五十十三三页页。。46第十十一一节节跟跟腱腱(ɡɡēēnjiààn)断裂裂解剖剖概概要要跟腱由腓腓肠肌、、比目鱼鱼肌、跖跖肌合并并而成病因与分分类直接暴力力：跟腱腱挫伤（（切割伤伤、铁屑屑、铁锨锨(tiěěxiāān)）间接暴力力：（小小腿突然然收缩））肌肉与肌肌腱交界界处和肌肌腱中央央为撕裂裂乱麻状状，跟骨骨附着处处呈横形形断裂第四十七七页，共共五十三三页。47临床表现现与诊断断听到响声声后疼痛痛无力，，断裂处处可摸到到空隙不一定丧丧失跖屈屈功能（（趾肌腱腱、胫后后肌腱代代偿(dàichánɡɡ)）治疗部分断裂裂：小腿腿管形石石膏踝跖跖屈位4－6周周完全断裂裂：早期期缝合（（十字交交叉），，管形石石膏膝屈屈位和踝踝跖屈位位4－6周第四十八八页，共共五十三三页。48第十二节节跟跟骨骨折折(gǔzhé)解剖(jiěěpōu)概要跟骨结节节关节角角40°°（跟骨骨结节与与后关节节突连线线－前后后关节突突的连线线）第四十九九页，共共五十三三页。49病因与分分类垂直暴力力（分分类略））临床表现现与诊断断后跟疼痛痛，肿胀胀、淤斑斑，足底(zúdǐ)扁平，，增宽宽外翻畸畸形第五十十页，，共五五十三三页。。50治疗目的恢复距距下关关节的的对位