中国精神分裂症防治指南

中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南2001年10月~2002年12月（卫生部疾病控制(kòngzhì)司主持编写）第一页，共五十六页。一·抑郁障碍的流行(liúxíng)学及防治现状1.1国外抑郁障碍流行学1.2我国（包括台湾及香港）抑郁障碍流行学1.3我国抑郁障碍防治基础和任务1.3.1抑郁障碍对患者（生活质量）及社会的影响1.3.2抑郁障碍的疾病负担(fùdān)1.3.3我们面临的任务第二页，共五十六页。三·抑郁(yìyù)性障碍的危素3.1抑郁性障碍发生的危险因素3.1.1遗传因素3.1.2性别因素3.1.3儿童期的经历3.1.4人格因素3.1.5心理社会环境3.1.6躯体因素3.1.7精神(jīngshén)活性物质的滥用和依赖3.1.8药物因素第三页，共五十六页。2.2抑郁障碍(zhàngài)引起题3.2.1自杀问题3.2.2慢性疼痛问题3.2.3对有效生命(shēngmìng)年的影响问题第四页，共五十六页。四·临床(línchuánɡ)评估4.1.1病史：4.1.1.1发病年龄4.1.1.2心理社会因素4.1.1.3躯体疾病、4.1.1.4既往发作的临床表现、4.1.1.5发作的频度、4.1.1.6治疗方法(fāngfǎ)及疗效、4.1.1.7及过去史及个人史4.1.1.8家族史第五页，共五十六页。4.1.2体格检查4.1.3抑郁(yìyù)评定量表4.1.4实验室测检第六页，共五十六页。4.1.4精神(jīngshén)检查4.1.4.1精神检查的一般原则(yuánzé)4.1.4.2交谈技巧4.1.4.3精神检查的主要任务第七页，共五十六页。4.2抑郁(yìyù)障碍的诊断标准与分类根据(gēnjù)ＣＣＭＤ－３第八页，共五十六页。五·抑郁障碍(zhàngài)的治疗5.1治疗目标提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率提高生存质量，恢复社会功能(gōngnéng)预防复发第九页，共五十六页。药物(yàowù)治疗（1）原则诊断确切全面考虑病人症状特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药(fúyào)依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和用足够长的疗程（＞4～6周）第十页，共五十六页。药物(yàowù)治疗（2）原则如无效，，可考虑虑换药（（同类(tónglèèi)另一种或或作用机机制不同同的另一一类药））。应注注意氟西西汀需停停药5周才能换用用MAOIs，，其它SSRIs需2周。MAOIs停停用2周后后才能换换用SSRIs尽可能单单一用药药，足量量、足疗疗程治疗疗。一般般不主张张联用两两种以上上抗抑郁郁药治疗前向向患者及及家人阐阐明药物物性质、、作用和和可能发发生的不不良反应应及对策策，争取取他们的的主动配配合，能能遵嘱按按时按量量服药第十一页页，共五五十六页页。药物(yàowù)治疗（3）原则治疗期间间密切观观察病情情(bìngqííng)和不良反反应，及及时处理理根据心理理-社会会-生物物医学模模式，药药物治疗疗合并心心理治疗疗积极治疗疗与抑郁郁共病的的其它躯躯体疾病病和物质质依赖第十二页页，共五五十六页页。抗抑郁药药的选用用(xuǎǎnyòòng)抗抑郁药药的选用用，要考考虑下列列因素：：既往用药药史药物遗传传学药物的药药理学特特征可能(kěnéng)的药物间间相互作作用患者躯体体状况和和耐受性性抑郁亚型型药物的可可获得性性，药物物的价格格和成本本问题第十三页页，共五五十六页页。抗抑郁药药物治疗疗(zhììliááo)策略急性期维持(wéichíí)治疗期全程治治疗疗巩固(gǒnggùù)治疗期第十四页页，共五五十六页页。急性期抗抗抑郁药药物(yàowù)的治疗控制症状状，尽量量达到临临床痊愈愈建议足疗程足量药物治疗疗一般2～4周周开始起起效，治治疗的有有效率与与时间呈呈线性关关系，““症状改改善的半半减期””为10～20天患者用某某种药物物治疗6～8周周无效，，改用其其他作用用机制(jīzhì)不同的药药物可能能有效第十五页页，共五五十六页页。巩固期的的药物(yàowù)治疗从症状完完全缓解解起，持持续(chííxù)4-6个个月在此期间间患者病病情不稳稳，复燃燃风险较较大第十六页页，共五五十六页页。维持期的的药物(yàowù)治疗维持治疗疗以预防防复发建议首次发作作:6-8个个月2次发作作:3-5年年2次以上上的发作作:长长期治疗疗维持治疗疗期后，，病情稳稳定，可可缓慢(huǎǎnmààn)减药直至至终止治治疗，但但应密切切监测复复燃的早早期征象象一旦发现现有复燃燃的早期期征象，，迅速恢恢复原治治疗第十七页页，共五五十六页页。抑郁症（（CCMD-3)单一药物物(yàowù)治疗（一一线药））SSRI.SNRINaSSA.TCA减量或换换药加量继续(jìxù)治疗6-8月月组内或组间换药继续(jìxù)治疗组内或组间换药维持原剂量，，维持时间视病情而定心境稳定剂Li、T3等等二线药联合用药继续治疗ECT严重不良反应应部分缓解或无无效完全缓解有效有效无效无效无效：审查诊诊断，共病有效无效严重或自杀可可首选有效无效有维持治疗指指征第十十八八页页，，共共五五十十六六页页。。一线线(yīīxiààn)抗抑抑郁郁药药物物根据据国国内内外外临临床床经经验验。。举举荐荐四四类类抗抗抑抑郁郁药药为为一一线线用用药药(yòònɡɡyàào)，其其余余皆皆为为二二线线用用药药(yòònɡɡyàào)。但但一一线线、、二二线线之之分分决决非非绝绝对对的的，，对对某某些些特特定定病病例例，，只只要要符符合合该该患患者者特特定定情情况况，，就就是是最最佳佳选选择择，，此此时时二二线线药药也也可可考考虑虑作作为为首首选选药药。。SSRIs选选择择性性5-HT再再摄摄取取(shèèqǔǔ)抑制制剂剂NaSSAsNE和和特特异异性性5-HT能能抗抑抑郁郁剂TCAs三三环环类类抗抗抑抑郁郁药药SNRIsNE及及5-HT再再摄摄取取抑抑制制剂剂第十十九九页页，，共共五五十十六六页页。。二线线(èèrxiààn)抗抑抑郁郁药药物物除SNRIs、、SSRIs、、NaSSAs和和TCAs作作为为一一线线药药外外，，其其它它皆皆列列入入二二线线用用药药，，作作为为用用药药第第二二选选择择对精精神神病病性性抑抑郁郁、、非非典典型型抑抑郁郁、、双双相相障障碍碍抑抑郁郁发发作作(fāāzuòò)也可可首首选选阿阿莫莫沙沙平平、、吗吗氯氯贝贝胺胺和和安安非非他他酮酮等等其他他药药物物包包括括噻噻萘萘普普汀汀、、腺腺苷苷甲甲硫硫氨氨酸酸、、路路优优泰泰等等，，亦亦可可酌酌情情选选用用第二二十十页页，，共共五五十十六六页页。。一线线(yīīxiààn)抗抑抑郁郁药药物物第二二十十一一页页，，共共五五十十六六页页。。一线(yīxiààn)抗抑郁药物（（1）SSRIs氟西汀Fluoxetine帕罗西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普兰Citalopram第二十二页页，共五十十六页。SSRIs适应症和和禁忌症适应症：各种不同类类型和不同同严重程度度的抑郁障障碍(zhàngài)、非典型抑抑郁TCAs无无效或不能能耐受TCAs不良良反应的老老年、躯体体疾病患者者焦虑症强迫症创伤后应激激障碍主要禁忌症症：对药物过敏敏者严重肝、肾肾病及孕妇妇慎用禁与MAOIs、氯氯咪帕明、、色氨酸联联用慎与锂盐、、抗心律失失常药、降降糖药联用用第二十三页页，共五十十六页。SSRIs的不良反反应不良反应：：主要为胃胃肠道反应应、头疼、、失眠、皮皮疹和性功功能障碍，，抗胆碱能能不良反应应和心血管管不良反应应比TCAs轻神经系统：：头疼，头头晕，焦虑虑，紧张，，失眠，乏乏力，困倦倦，口干，，多汗，震震颤，痉挛挛发作，兴兴奋，转为为狂躁发作作胃肠道：常常见恶心，，呕吐，厌厌食，腹泻泻，便秘过敏反应：：皮疹性功能障碍碍：阳痿，，射精延缓缓，性感(xìnɡɡɡǎn)缺失其它：罕见见的有低钠钠血症，白白细胞减少少第二十四页页，共五十十六页。SSRIs的特异异性反应(fǎnyìng)：

中枢枢五羟色色胺综合合症（CCS））SSRIs和单单胺氧化化酶抑制制剂合用用时可产产生罕见见但可危危及生命命的SSRIs特异性性反应——中枢五五羟色胺胺综合征征是一种5-HT受体活活动过度度状态，，SSRIs抑抑制(yìzhì)5-HT再摄取取，MAOIs抑制(yìzhì)5-HT降解，，两者对对5-HT系统统均具有有激动作作用出现腹痛痛、腹泻泻、出汗汗、发热热、心动动过速、、血压升升高、意意识改变变（谵妄妄）、肌肌阵挛、、动作增增多、激激惹、敌敌对和情情绪改变变。严重重者可导导致高热热、休克克，甚至至死亡第二十五五页，共共五十六六页。一线(yīxiàn)抗抑郁药药物（2）SNRIs：具具有5-HT和和NE双双重抑制制作用主要有文拉法辛辛（venlafaxine）），起起效较快快，在服服用后2周内即即见效。。有明显显的抗抑抑郁及抗抗焦虑作作用。有有普通剂剂和缓释释剂两种种适应症：：主要为抑抑郁症、、焦虑症症及难治治性抑郁郁症禁忌症：：严重肝、、肾疾病病、高血血压、癫癫痫患者者(huàànzhě)应慎用。。禁与MAOIs和其其他5-HT激激活药联联用，避避免出现现中枢5-羟色色胺综合合征第二十六六页，共共五十六六页。其他(qítā)药物达体朗腺苷甲硫硫氨酸路优泰第二十七七页，共共五十六六页。其他(qítā)药物(达体朗)噻萘普汀汀（Tianeptine达达体体朗）结结构(jiéégòu)上属于三三环类抗抗抑郁药药，但并并不同于于传统的的三环类类抗抑郁郁药，具具有独特特的药理理作用，，可增加加突触前前5-HT的的再摄取取，增加加囊泡中中5-HT的储储存，且且改变其其活性，，突触间间隙5-HT浓浓度减减少，而而对5-HT的的合成成及突触触前膜的的释放无无影响。。在大脑脑皮层水水平，增增加海马马锥体细细胞的活活性，增增加皮层层及海马马神经元元再摄取取5-HT。。对皮皮层下的的5-HT神神经元元（例如如网状系系统）无无影响。。第二十八页，，共五十六页页。5-HT2受体拮抗剂/摄取(shèqǔǔ)抑制剂新型抗抗抑郁药5-HT2受受体拮抗剂/摄取抑制剂剂（SARI）。这类药药物具有(jùyǒu)双重作用，如如Trazodone和和Nefazodone等。第二十九页，，共五十六页页。5-HT再摄摄取(shèqǔǔ)增强剂：新新型抗抑郁郁药—达体朗朗达体朗（有效效成分：噻奈奈普汀）是一一种新型抗抑抑郁剂，其药药理学特性与与其它抗抑郁郁剂截然不同同，即：增强强五羟色胺在在突触间隙的的重吸收。而而无论是在动动物的行为研研究，还是众众多的临床试试验都明确证证实(zhèngshí)了其抗抑郁活活性和临床疗疗效。可以讲讲，达体朗的的出现为抑郁郁的病因病理理和治疗机制制提出了新的的见解和途径径。第三十页，共共五十六页。。达体朗达体朗具有良良好的抗抑郁郁作用。长期服用可减减少抑郁的复复发。对老年抑郁症症具有较好的的疗效。能改善抑郁伴伴焦虑(jiāolǜ)症状，其抗焦焦虑(jiāolǜ)作用与米帕明明相当。肝脏首过效应应小，生物利利用度高。半衰期较短，，为2.5hr第三十一页，，共五十六页页。达体朗的不良良反应:不良反应明显显比传统的三三环类抗抑郁郁药轻，如镇镇静、抗胆碱碱能及心血管管系统(xìtǒng)的不良反应较较少，较常见的有口口干、便秘、、失眠/多梦梦、头晕、体体重增加、激激惹/紧张、、恶心等。推荐剂量为37.5mg/d。达体朗第三十二页，，共五十六页页。镇静作用(zuòyòòng)和记忆损害较较少心血管副反应应较少体重改变(gǎibiàn)不明显抗胆碱能副作作用较少实验室各项检检查参数(cānshù)改变不明显良好的安全耐耐受性1,2达体朗®TATINOL®噻奈普汀TIANEPINE12.5毫克/片1.MalkaR,LôôoH,GanryH,etal.BrJPsychiatry.1992;160:66-71.2.GuelfiJD,DulcireC,LeMoineP,etal.Neuropsychobiology1992;25:140-148.第三十三页，，共五十六页页。5.2.3.3药药物的药理学学特征5.2.3.4可可能的药物间间相互作用5.2.3.5病病人躯体状况况(zhuàngkuàng)和耐受性5.2.3.6抑抑郁亚型5.2.3.7可可获得性及价价格第三十四页，，共五十六页页。5.2.8其其他类型的抗抗抑郁症治治疗(zhìliáo)原则5.2.8.1伴有明显显激越的抑郁郁症治疗原则则5.2.8.2伴有强迫迫症状的抑郁郁症治疗原则则5.2.8.3伴有精神神病性症状的的抑郁症治疗疗原则5.2.8.4伴有躯体体疾病的抑郁郁(yìyù)障碍治疗原则则第三十五页，，共五十六页页。难治性抑郁症症(TRD)第三十六页，，共五十六页页。难治性抑郁症症的概念(gàiniàn)符合抑郁发作作的诊断标准准并且用现有的的2种或2种种以上不同化化学(huàxué)结构的抗抑郁郁药，经足够够剂量（治疗疗量上限，必必要时测血药药浓度）、足足够疗程治疗疗（6周以上上），无效或或收效甚微者者第三十七页，，共五十六页页。难治性抑郁症症的诊断(zhěnduàn)诊断难治性抑抑郁症时应注注意以下几个个问题：诊断是否准确确?患者是否伴有有精神病性症症状?患者是否得到到适当治疗（（剂量及疗程程(liáochéng)）?不良反应是否否影响达到有有效治疗剂量量?患者依从性是是否好?药物使用方式式是否合适?治疗结果是如如何评价的?是否存在影响响疗效的躯体体及精神病性性障碍?是否存在其他他干扰治疗的的因素?第三十八页，，共五十六页页。5.2.8难难治性性抑郁症药物物

治疗(zhìliáo)原则5.2.8.1难难治性抑郁症症的概念5.2.8.2难难治性抑郁症症的药物治疗疗原则(yuánzé)5.2.8.3联联合用药第三十九页，，共五十六页页。联合(liánhé)用药一般不推荐2种以上抗抑抑郁药联用对难治性病例例在足量、足足疗程、同类类型和不同类类型抗抑郁药药无效或部分分有效时才考考虑联合用药药，以增强疗疗效(liáoxiào)，弥补单药治治疗的不足和和减少不良反反应对绝经期前后后的妇女所伴伴发的抑郁障障碍可考虑抗抗抑郁药联用用雌激素治疗疗第四十页，共共五十六页。。药物(yàowùù)的过量中毒及及处理TCAs过量量中毒主要表表现为神经、、心血管和外外周抗胆碱能能症状、昏迷迷、痉挛、心心律失常兴奋、谵妄、、躁动、高烧烧、肠麻痹、、瞳孔扩大、、肌阵孪强直直反射亢进、低低血压、呼吸吸(hūxī)抑制、心跳骤骤停可试用毒扁豆豆碱缓解抗胆胆碱能作用利多卡因、心心得安、苯妥妥英钠、安定定洗胃第四十一页，，共五十六页页。5.3抑抑郁(yìyù)障碍的心理治治疗5.3.1心心理治疗疗的概念5.3.2心心理治疗疗的种类5.3.2.1一般般心理治疗5.3.2.2精神神动力学治疗疗(zhìliáo)5.3.2.3行行为为治治疗疗5.3.2.4认认知知治治疗疗5.3.2.5人人际际心心理理治治疗疗5.3.2.6婚婚姻姻家家庭庭治治疗疗第四四十十二二页页，，共共五五十十六六页页。。5.3.3心心理理治治疗疗方方法法的的选选用用(xuǎǎnyòòng)5.3.4维维持持治治疗疗中中的的心心理理治治疗疗5.3.5心心理理治治疗疗的的评评价价5.4心心理理治治疗疗与与药药物物治治疗疗的的合合用用第四四十十三三页页，，共共五五十十六六页页。。5.5ECT治治疗疗(zhììliááo)5.5.1治治疗疗方方法法5.5.2适适应应症症和和禁禁忌忌症症：：改良良(gǎǎiliááng)电抽抽搐搐5.6光光疗疗第四四十十四四页页，，共共五五十十六六页页。。七··特殊殊人人群群的的抑抑郁郁(yììyùù)障碍碍7.1儿儿童童青青少少年年抑抑郁郁障障碍碍7.2女女性性与与抑抑郁郁障障碍碍7.3老老年年期期抑抑郁郁障障碍碍7.4躯躯体体疾疾病病与与抑抑郁郁障障碍碍7.5精精神神(jīīngshéén)活性性物物质质滥滥用用与与抑抑郁郁障障碍碍第四四十十五五页页，，共共五五十十六六页页。。八··抑郁郁(yììyùù)障碍碍与与自自杀杀8.1自自杀杀与与自自杀杀企企图图（（未未遂遂））8.2自自杀杀的的危危险险(wēēixiǎǎn)因素素8.3抑抑郁郁障障碍碍亚亚型型与与自自杀杀8.4自自杀杀的的检检查查与与评评估估8.5自自杀杀预预防防（（危危机机干干预预））第四四十十六六页页，，共共五五十十六六页页。。九··抑郁郁障障碍碍(zhààngàài)的人人群群治治9.1政政府府和和社社会会各各方方面面的的支支持持9.2人人员员培培训训9.3精精神神卫卫生生(wèèishēēng)宣教教第四四十十七七页页，，共共五五十十六六页页。。9.4心心理理社社会会干干预预9.4.1家家庭庭(jiāātííng)干预和和家庭庭(jiātíng)教育9.4.2危危机干干预（（心理理热线线）9.4.3社社会技技能训训练9.4.4职职业康康复9.4.5心心理治治疗第四十十八页页，共共五十十六页页。9.5疾疾病与与危险险因素素监测测9.6社社区防防治计计划的的评估估(píínɡɡɡɡū)9.7生生活方方式的的指导导第四十十九页页，共共五十十六页页。十·指南(zhǐnán)的实施施10.1政政府府与政政策：：根据据“中中国2001－－2010年精精神卫卫生(wèèishēēng)工作规规划””制定定和完完善相相关政政策与与行动动措施施10.2学学术术团体体：宣宣传、、开发发领导导，组组织培培训，，主动动拓展展服务务领域域10.3健健康康教育育：公公众，，病人人及其其家属属（分分专科科医院院和综综合性性医院院）10.4专专业业机构构：自自身提提高与与宣传传、培培训相相关人人员第五十十页，，共五五十六