中下午国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南下午

中国儿童注意缺陷(quēxiàn)多动障碍（ADHD）防治指南

李梅山西省妇女儿童心理卫生(xīnlǐwèishēnɡ)专业委员会第一页，共九十一页。

ADHD的历史(lìshǐ)1902-GeorgeStill描述了ADHD症状1937–Bradley*;苯丙胺1955–哌甲酯开发1960–轻微脑功能障碍1966–Clements将注意列为儿童的一种缺陷1980–注意缺陷障碍伴或不伴多动(DSM-III)1987–注意缺陷多动障碍(DSM-III-R)1994–DSM-IV

更新的诊断标准* Bradley’s(1937)首先定义ADHD，包括(bāokuò)观察对中枢兴奋剂的反应第二页，共九十一页。一、ADHD基本概念

第三页，共九十一页。

多动症，又称注意缺陷多动障碍(ADHD)，是最常见的儿童时期神经和精神发育障碍性疾病。以注意力不集中、容易分心；多动、冲动行为，为主要(zhǔyào)特征。儿童(értóng)注意力缺陷多动障碍Attention-deficithyperactivitydisorder,ADHD第四页，共九十一页。儿童(értóng)青少年常见精神障碍CCMD-III多动、品行(pǐnxíng)和情绪障碍

多动障碍品行障碍情绪障碍社会功能障碍

抽动障碍其他行为障碍精神发育迟滞与心理发育障碍

ICD-10行为和情绪障碍

注意缺陷多动障碍品行障碍情绪障碍社会功能障碍

抽动(chōudònɡ)障碍心理发育障碍精神发育迟滞

第五页，共九十一页。

ICD-10CCMD-III

器质性（包括(bāokuò)症状性）精神障碍；使用精神活性物质所致的精神及行为障碍；精神分裂症、分裂型及妄想性障碍；心境（情感性）障碍；神经症性、应激性及躯体形式障碍；伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征；成人的人格与行为障碍；精神发育迟滞；心理发育障碍；通常发生于儿童及少年期的行为及精神障碍；待分类的精神障碍。器质性精神障碍；精神活性物质所致(suǒzhì)精神障碍或非成瘾物质所致(suǒzhì)精神障碍；精神分裂症和其他精神病性障碍；情感性精神障碍（心境障碍）；癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症；心理因素相关生理障碍；人格障碍、习惯与冲动控制障碍和性心理障碍；精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍；童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍；其他精神障碍和心理卫生情况。第六页，共九十一页。据WHO估计，全球大约有1/5儿童和青少年在成年之前会出现或多或少的情绪或行为问题，主要表现为学习困难、缺乏自信、与同龄人或成人交往困难、吸烟、酗酒、吸毒、过早的性行为、少女怀孕、离家出走、自杀及暴力、犯罪等，其中只有不足1/5的患者得到了适宜的治疗。

儿童青少年心理健康问题并不是哪个国家、哪个文化或哪所学校特有的问题，而是全球共同的公共卫生问题。世界卫生组织(WHO)在1997年召开的全球心理健康会议上，呼吁各国政府、机构重视心理和行为问题，开展的各项活动以服务于各类人群。其中，儿童青少年是心理卫生工作的重点服务对象。

WHO儿童心理健康指南

儿童青少年心理卫生(xīnlǐwèishēnɡ)是公共卫生问题第七页，共九十一页。主要特征为：在认知参与的活动中，注意力不集中(jízhōng)、注意缺乏持久性，活动量多且经常变换内容，行为冲动、唐突、不顾及后果。第八页，共九十一页。通常起病于6岁以前(yǐqián)，学龄期症状明显，随年龄增大逐渐好转，部分病例可延续到成年期。智力可以正常或接近正常，伴有学习困难、人际关系和自我评价低下。男孩数倍于女孩。

第九页，共九十一页。ADHD：患病率和人口学在学龄儿童中总患病率为3%-10%患者中男孩(nánhái)为女孩的3-4倍30%-50%的患者持续到青春期和成年期第十页，共九十一页。ADHD的病病因(bìngyīn)及发病机理ADHD是一种异质性性的行为障碍碍，有多种可可能(kěnéng)的病因。ADHD神经解剖神经化学中枢神经系统损伤遗传根源心理社会因素环境因素第十一页，共共九十一页。。一、症状(zhèngzhuàng)第十二页，共共九十一页。。注意(zhùyì)缺陷多动冲动(chōngdòng)ADHD的症状(zhèngzhuàng)DSM-IV和ICD-10诊断断标标准准确确定定了了ADHD的核核心心症症状状第十十三三页页，，共共九九十十一一页页。。注意意(zhùùyìì)缺陷陷(attentiondeficit)指主主动动注注意意保保持持时时间间达达不不到到患患儿儿年年龄龄和和智智商商相相应应的的水水平平。。多数数患患儿儿注注意意力力不不集集中中，，上上课课时时不不能能专专心心听听讲讲，，易易受受环环境境的的干干扰扰而而分分心心，，注注意意对对象象频频繁繁地地从从一一种种活活动动转转移移到到另另一一种种活活动动。。轻度度注注意意缺缺陷陷(quēēxiààn)对自自己己感感兴兴趣趣的的活活动动集集中中注注意意严重重注注意意缺缺陷陷对对任任何何活活动动都都不不能能集集中中注注意意。。第十十四四页页，，共共九九十十一一页页。。活动动(huóódòòng)过多多(hyperactivity)在需需要要相相对对安安静静的的环环境境中中，，活活动动量量和和活活动动内内容容比比预预期期的的明明显显增增多多在需要自自我约束束(yuēēshùù)或秩序井井然的场场合显得得尤为突突出。不安宁，，小动作作多在座位上上扭来扭扭去，东东张西望望，摇桌桌转椅招惹别人人离开座位位走动，，引起别别人注意意喜欢危险险的游戏戏，喜欢欢恶作剧剧。第十五页页，共九九十一页页。冲动(chōōngdòng)行为(impulsive)在信息不不充分的的情况下下引发的的快速、、不精确确的行为为反应。。幼稚、任任性、克克制力差差、容易易激惹冲冲动，易易受外界界刺激而而兴奋，，挫折感感强行为唐突突、冒失失；事前前缺乏缜缜密(zhěěnmìì)考虑，行行为不顾顾后果，，事后不不会吸取取教训。。第十六页页，共九九十一页页。二、伴随随(bànsuí)问题第十七页页，共九九十一页页。（1）学学习(xuééxí)困难可能因为为注意力力不集中中、对老老师讲授授的知识识一知半半解部分患儿儿智力偏偏低，理理解力和和领悟力力下降，，言语或或文字表表达能力力差部分患儿儿存在认认知功能能缺陷，，如视觉觉-空间间位置障障碍，左左右分辩辩不能，，以致于于写颠倒倒字，““部”写写成“陪陪”，““b”看看成“d”。第十八页页，共九九十一页页。（2）神神经系统统异常半数患儿儿可见神神经系统统软体征征：快速轮替替动作笨笨拙、不不协调精细运动动不灵活活生理反射射活跃或或不对称称(duììchèèn)，不恒定定的病理理反射共济活动动不协调调（不能能走直线线、闭目目难立、、指鼻或或对指试试验阳性性）眼球震颤颤或斜视视。第十九页页，共九九十一页页。（3）脑脑电图异异常一定数量量的患儿儿存在脑脑电图异异常，多多为慢波波多、调调幅不佳佳、不规规则，较较少出现现(chūūxiààn)尖波和棘棘波，轻轻微弥漫漫性节律律异常。。第二十页页，共九九十一页页。三、心理理(xīnlǐ)评估第二十一一页，共共九十一一页。（1）评评定(píngdììng)儿童行为为常用的有有：Conners父母症症状问卷卷和教师师评定量量Rutter父父母和教教师问卷卷Achenbach儿儿童行为为量表父父母、教教师、青青少年自自评问卷卷－－中国国(zhōōnɡɡɡuóó)儿童注意意缺陷多多动障碍碍临床防防治指南南（２０００7））第二十二页页，共九十十一页。（1）评定定儿童(értóng)行为儿童活动水水平评定量量表家庭(jiātíng)场合问卷等等－－中国(zhōnɡɡuó)儿童注意缺缺陷多动障障碍临床防防治指南（（２００7）第二十三页页，共九十十一页。(2)智力力和其他认认知能力评评定(píngdìng)可采用韦氏氏儿童智力力量表（WISC-CR）注注意/记忆忆因子（算算术、背数数、译码））第二十四页页，共九十十一页。（3）评价价(píngjià)家庭功能和和父母养育育方式MOSS家家庭环境量量表父母养育方方式评定量量表等。第二十五页页，共九十十一页。(4)评价价父母明尼苏达多多项人格问问卷（MMPI）16PF焦虑(jiāolǜ)自评量表抑郁自评量量表或多种种焦虑、抑抑郁量表。。第二十六页页，共九十十一页。(5)神经经心理测验验(cèyààn)持续性操作作测验（CPT）划销测验Stroop测验威斯康辛卡卡片分类测测验。第二十七页页，共九十十一页。四、认识(rènshi)第二十八页页，共九十十一页。世界卫生组组织（ICD-10）关于(guānyú)多动性障碍碍诊断要点（1）起病于于6岁以前前，症状持持续存在超超过6个月月。（2）注意意缺陷(quēxiàn)和活动过度度必须同时时存在，而而且必须在学校校、家庭或或诊室一个个以上场合合中表现突出。。（3）冲动动性、行为为鲁莽、学学习困难、、品行问题题可以存在，，但不是诊诊断之必须须条件。第二十九页页，共九十十一页。（4）同时存存在多动和和品行障碍碍的特征，，多动广泛泛而严重则诊断断为“多动动性品行障障碍”。（5）与其其它行为障障碍、情绪绪障碍或智智力(zhìlì)低下共同存存在时，应优优先考虑此此类疾病，而非先诊断断多动障碍。世界卫生组组织（ICD-10）关于(guānyú)多动性障碍碍诊断要点第三十页，，共九十一一页。美国(měiɡɡuó)(DSM-IV)的的诊断标准准

注意缺缺陷

A(1)或(2)(1)下述述注意缺陷陷症状中至至少有6项项，持续至至少6个月月，达到适适应不良的的程度(chéngdù)，并与发育育水平不相相称a.在学习习、工作或或其它活动动中，常常常不注意细细节，容容易出现粗粗心所致的的错误；--APA,DSM-IV.WashingtonD.C.,1994第三十一页页，共九十十一页。b.在学习习(xuéxí)或游戏活动动时，常常常难以保持持注意力；；c.与他说说话时，常常常心不在在焉，似听听非听；d.往往不不能按照指指示完成作作业、日日常家务或或工作(不不是由于于对抗行为为或未能理理解所致)；e.常常难难于完成有有条理的任任务或其他他活动；第三十二页页，共九十十一页。f.不喜欢欢、不愿意意从事那些些需要精力力持久的事事情(如作作业或家务务),常常常设法逃避避；g.常常丢丢失学习、、活动所必必需的东西西(如:玩玩具、课本本、铅笔、、书或工具具等)；；h.很容易易受外界刺刺激而分心心；i.在日常常(rìcháng)活动中常常常丢三忘四四；第三十三页页，共九十十一页。(2)下述述多动－冲冲动症状中中至少有6项，持续续至少6个个月，达到适应不不良的程度度，并与发发育水平不不相称多动a.常常手脚脚动个不停，，或在座位上上扭来扭去；；b.在教室(jiàoshì)或其他要求坐坐好的场合，，常常擅自离离开座位；第三十四页，，共九十一页页。c.常常在不不适当的场合合过分地奔来来奔去或爬上上爬下（在青少少年或成人可可能只有坐立立不安(zuòlìbùāān)的主观感受）；；d.往往不能能安静地游戏戏或参加业余余活动；e.常常一刻刻不停地活动动，好象有个个机器在驱动动他；f.常常话多多；第三十五页，，共九十一页页。冲动g.常常别人人问话未完即即抢着回答；；h.在活动中中常常不能耐耐心(nàixīīn)地排队等待轮轮换上场；i.常常打断断或干扰他人人(如别人讲讲话时插嘴或或干扰其他儿儿童游戏)．．第三十六页，，共九十一页页。B.某些造造成损害的症症状出现在７７岁前；C.某些症症状造成的损损害至少在两两种环境（例例如学校【或或工作处】和和家里）出现现；D.在社交、、学业或职业业功能上具有有临床意义损损害的明显(míngxiǎn)证据；第三十七页，，共九十一页页。E.症状不是是出现在广泛泛发育障碍、、精神分裂症症或其他精神神病性障碍的的病程中，亦亦不能用其他他精神障碍（（例如心境障障碍、焦虑障障碍、分离障障碍或人格障障碍(rénɡɡézhàànɡài)）来解释。第三十八页，，共九十一页页。DSM-Ⅳ将将ADHD分分为三个亚型型（1）注意障碍碍症状的9条条中如果符合合6条以上，，即可诊断(zhěnduàn)注意障碍为主主型；（2）多动/冲动症状的的9条中，如如果符合6条条以上，即可诊断多动动/冲动为主主型；（３）如果两两型都符合，，则诊断为混混合型。－－中国儿童童注意(zhùyì)缺陷多动障碍碍临床防治指指南(2007)第三十九页，，共九十一页页。五、与其他(qítā)问题的区别第四十页，共共九十一页。。与ADHD的的相关(xiāngguān)的误区孩子学习(xuéxíí)不好多动症多动多动症多动症“精神病”第四十一页，，共九十一页页。正常(zhèngcháng)活泼儿童正常活泼儿童童尤其是学龄龄前期儿童，，他们在生长长发育的过程程中，天性活活泼、调皮爱爱动、对新鲜鲜事物或陌生生环境有好奇奇心，活动量量较大，他们们能够根据环环境的要求(yāoqiú)来调整自己的的行为。ADHD儿童童从活动量上上较正常儿童童显著增多，，多动不分场场合，且行为为常具有冲动动性、破坏性性、行为不计计后果。第四十二页，，共九十一页页。品行(pǐnxííng)障碍表现为违反(wéifǎǎn)与年龄相应的的社会规范和和道德准则的的行为，如打打架、说谎、、偷盗、逃学学、纵火、欺欺诈、破坏和和攻击行为与环境影响和和教育不当有有关，智力正正常，注意缺缺陷和活动过过多可以存在在但不占据重重要位置，严严重时会触犯犯法律兴奋剂治疗无无效。第四十三页，，共九十一页页。情绪(qíngxù)障碍注意力不集中中和活动过多多都可以作为为焦虑(jiāolǜ)或抑郁的一部部分而存在，，因为焦虑或抑抑郁的坐立不不安、易激惹惹、易分心，，经认真细致致精神检查可可以问到情绪绪障碍的体验验。第四十四页，，共九十一页页。学习(xuéxíí)困难智力基本正常常的儿童学习习成绩明显落落后于其他儿儿童可能由于(yóuyúú)感知觉障碍、、语言发育不不良、学习技技能障碍家庭庭环境或教育育方式不当所所致注意缺陷和多多动不是主要要临床特征。。第四十五页，，共九十一页页。精神(jīngshén)发育迟滞有部分轻中度度精神发育迟迟滞患儿表现现为上课注意力不不集中、学习习成绩不佳往往有生长发发育迟滞、语语言、运动发发育迟滞一般(yībān)常识、理解和和判断能力较较差，社会能能力普遍低下下。第四十六页，，共九十一页页。儿童(értóóng)精神分裂症儿童精神分裂裂症早期可以以(kěyǐ)有注意力涣散散、健忘、坐坐立不安、烦烦躁等表现一般起病年龄龄在学龄期或或更晚，深入入检查患儿就就会发现精神神分裂症的特特征性症状，，各种幻觉、、情感淡漠、、行动怪异、、妄想等往往呈慢性过过程精神兴奋剂无无效或以加剧剧病情。第四十七页，，共九十一页页。最终(zuìzhōnɡ)的结果ADHD对学校表现(biǎoxiàn)的影响ADHD儿儿童(értóóng)中的学习障碍碍(LD)ADHD与少少年违法犯罪罪ADHD的终终身影响第四十八页，，共九十一页页。ADHD对学校(xuéxiào)表现的影响课堂(kètáng)行为差学业成就低需要特殊教育育(家教和特殊教教育班)学校退学(保留学籍或除除名)重读中学不能毕业业第四十九页，，共九十一页页。ADHD儿儿童中的学习习(xuéxíí)障碍(LD)阅读LD27%计算(jìsuàn)LD31%书写LD65%一种或多种LD 70%(Mayes,Calhoun,Crowell,2000)第五十页，共共九十一页。。行为(xíngwéi)紊乱行为紊乱(wěnluàn)学习问题社交困难自尊问题学习问题社会交往困难难(kùnnɑn)自尊问题法律问题，吸吸烟和外伤学业失败职业困难自尊问题物质滥用外伤/事故职业失败自尊问题社会关系问题题外伤/事故物质滥用ADHD的终终身影响学龄龄前前学学龄龄青青少少年年大大学学阶阶段段成成人人第五五十十一一页页，，共共九九十十一一页页。。ADHD与与少少年年(shààoniáán)违法法犯犯罪罪通过过(tōōngguòò)对1292名名违违法法犯犯罪罪少少年年的的调调查查，，发发现现其其中中有有978名名在在学学龄龄期期曾曾被被诊诊断断为为ADHD，，患患病病率率为为75.53%，，从从而而提提示示ADHD患患儿儿易易发发生生心心理理变变态态、、品品行行障障碍碍，，甚甚至至违违法法犯犯罪罪。。由此此可可见见，，ADHD与与少少年年违违法法犯犯罪罪之之间间确确实实有有着着相相当当密密切切的的关关系系，，ADHD很很可可能能是是少少年年违违法法犯犯罪罪的的一一个个潜潜在在性性因因素素。。第五五十十二二页页，，共共九九十十一一页页。。ADHD与与犯犯罪罪(fàànzuìì)（84例例青少年年）43%27%21%12%00.10.20.30.40.5偷窃攻击故意破坏行为紊乱P<0.001与对照比较Barkleyetal.JAACAP1991第五十三三页，共共九十一一页。ADHD对家庭庭(jiāātíng)的影响ADHD儿童(értóng)的父母体体验到高高水平的的MashandJohnston.JClinChildPsychol1990;19:313.MurphyandBarkley.AmJOrthopsychiatry1996;66:93.压力(yālì)自责社会隔离离抑郁婚姻不合合第五十四四页，共共九十一一页。所以(suǒǒyǐ)，ADHD的损损害包括括：父母(fùmǔ)压力家庭(jiāātíng)冲突事故和损损伤吸烟和物物质滥用用违法事件件伙伴关系系差学校挫败败精神神经经共患病病第五十五五页，共共九十一一页。ADHD已经成成为一个个重要的的公共卫卫生(ɡōnɡɡɡònɡɡwèèishēnɡ)问题！第五十六六页，共共九十一一页。ADHD的合理(hélǐ)治疗第五十七七页，共共九十一一页。老师(lǎoshīī)应统一以以下几点点认识第一、儿儿童多动动症是病病态，不不应歧视视，不应应打骂，，以免加加重孩子子(háizi)的精神创创伤。第第二二、对儿儿童多动动症必须须进行药药物治疗疗，但药药物不能能代替教教育，药药物可为为教育提提供良好好的条件件，并应应正确理理解药物物的作用用与副作作用。第三、要要取得良良好的疗疗效，必必须四方方面（患患儿、家家长、教教师、医医师）的的互相配配合第五十八八页，共共九十一一页。教育在教育过过程中，，教师要要不断进进行反思思、体验验和观察察。每个个孩子、、每个家家庭都是是不同的的，家长长要结合合自家的的实际情情况，不不断改进进突破(tūpò)教育方式式。第五十九九页，共共九十一一页。ADHD的行为为治疗(zhììliááo)：一般措措施第六十页页，共九九十一页页。ADHD治疗(zhììliááo)策略重点(zhòòngdiǎn)是多样症症状的识识别和管管理。症状经过过多种场场合的证证明是存存在的，，并经过过了不同同发育阶阶段的长长期观察察。综合干预预，包括括孩子、、父母、、老师和和其它照照看者，，应注意意干预方方案的个个体化。。第六十十一页页，共共九十十一页页。多模式式治疗疗(zhìliááo)(MTA)研究目目的和和设计计研究目目的：：比较ADHD的药物物治疗疗、行行为治治疗和和联合合治疗疗的长长期效效果参加者者随机机分至至1-4治疗疗组平行设设计：：单独药药物治治疗(盐酸哌哌甲酯酯一日日三次次(sāāncìì))单独行行为治治疗药物与与行为为联合合治疗疗常规社社区保保健TheMTACooperativeGroup.ArchGenPsychiatry1999;56:1073-1086第六十十二页页，共共九十十一页页。MTA研究(yáánjiūū)的问题题比较长长期药药物治治疗与与行为为(xííngwééi)治疗联合使使用是是否有有协同同效果果系统严严谨的的治疗疗与常常规社社区保保健的的差别别TheMTACooperativeGroup.ArchGenPsychiatry1999;56:1073-1086第六十三页页，共九十十一页。SNAP-ADHD(Parent/Teacher):TreatmentGroupOutcomesacross24Months*ESofchangescores14vs.24months:Comb.36,MedMgt.31,Beh-.03MTACooperativeGroup,Pediatrics,113;754-761,2004.第六十四页页，共九十十一页。MTA研究(yánjiū)结果所有治疗(zhìliáo)组均有效**与安慰剂相相比(xiānɡbǐǐ)有统计学意意义药物+行为治疗单独药物治治疗（哌甲甲酯）单独行为治治疗及以社区为基基础的治疗疗有效并均优优于：TheMTACooperativeGroup.ArchGenPsychiatry1999;56:1073-1086第六十五页页，共九十十一页。药物治疗是是整个治疗疗程序(chéngxù)的基础药物治疗行为治疗药物/行为为联合治疗疗关于(guānyú)ADHD的父母/患患者教育教育支持服服务第六十六页页，共九十十一页。药物治疗(zhìliáo)的目标是A、孩子安安静下来B、提高孩孩子的学习习成绩C、恢复(huīfù)孩子的社会会功能问题(wèntí)：第六十七页页，共九十十一页。ADHD:药物治治疗(zhìliáo)的目标核心症状:注意力缺陷陷、多动动、冲动相关的障碍碍:学习成绩低低下、社会会功能障碍碍/职业失失败共患疾病的的类型(lèixíng):对立违抗、、反社会、、物质滥用用、情绪障障碍和焦虑虑答案(dáààn)：第六十八页页，共九十十一页。药物治疗(zhìliáo)的生物基础础ADHD从从根本上说说是化学问问题，而非非结构问题题多数有效的的方法是使使用药物改改变大脑内内的化学物物质如果存在问问题的化学学物质没有有改变，其其他的任何何干预(gānyù)措施都不可可能发挥疗疗效受体突触间隙神经冲动转运蛋白去甲肾上腺素多巴胺第六十九页页，共九十十一页。中国(zhōnɡɡuó)治疗ADHD的现状状ZhengYi,TreatmentStudyofADHDfrom1980-2003inChineseJournal,ASCAPAP第七十页，，共九十一一页。中国ADHD药物治治疗(zhìliáo)指南•各相关关学科的医医生（儿童童精神科、、儿童神经经科、儿科科、儿童保保健(bǎojiàn)科、及初级级保健(bǎojiàn)医生）应该该认识到ADHD是是一种慢性性神经和精精神疾病，，应首先制制定一个长长期的治疗疗计划；•主管医医生、家长长、患儿与与学校老师师合作，应应该针对每每一个体，，明确一个个恰当的个个体化的治治疗目标以以指导治疗疗；•临临床床医医生生应应该该推推荐荐恰恰当当的的兴兴奋奋剂剂药药物物和和/或或行行为为治治疗疗来来改改善善ADHD患患儿儿的的目目标标预预后后；；第七七十十一一页页，，共共九九十十一一页页。。中国国ADHD药药物物治治疗疗(zhììliááo)指南南若为为ADHD患患儿儿选选择择的的治治疗疗方方案案没没有有达达到到治治疗疗目目标标，，临临床床医医生生应应评评价价初初始始诊诊断断是是否否正正确确、、所所用用的的治治疗疗方方法法是是否否都都恰恰当当、、治治疗疗方方案案的的依依从从性性如如何何、、是是否否有有合合并并疾疾病病等等；；临床床医医生生应应该该对对ADHD患患儿儿定定期期进进行行有有计计划划的的随随访访。通通过过从从家家长长、、老老师师和和患患儿儿汇汇总总信信息息直直接接(zhííjiēē)监控控目目标标预预后后和和不不良良反反应应。第七七十十二二页页，，共共九九十十一一页页。。神经经兴兴奋奋类类药药物物目目前前为为主主药药治治疗疗的的选选择择：：短效效（（哌哌甲甲酯酯））长长效效（（哌哌甲甲酯酯控控释释剂剂））其他他(qíítāā)药物物为为中枢枢去去甲甲肾肾上上腺腺素素调调节节药药物物和和抗抗抑抑郁郁剂剂；；中枢枢去去甲甲肾肾上上腺腺素素调调节节药药物物：：托托莫莫西西汀汀、、可可乐乐定定抗抑抑郁郁剂剂：：丙丙咪咪嗪嗪、、安安非非他他酮酮、、舍舍曲曲林林、、氟氟伏伏沙沙明明，，（主要用于共共患病和共患患症状的治疗疗）。ADHD药物物(yàowùù)治疗与管理第七十三页，，共九十一页页。ADHD药物物(yàowùù)治疗与管理建议用要从小小剂量开始滴滴定，如果疗疗效不再增加加，反而出现现副作用时，，考虑(kǎolǜǜ)现有剂量水平平是否合适？？理想目标是使使用药物的最最小剂量达到到最大疗效的的同时，尽量量避免副作用用的出现如果一种药物物最大剂量仍仍然无效，考考虑换药，同同时考虑诊断断是否准确，，是否伴随其其他精神症状状。第七十四页，，共九十一页页。ADHD药物(yàowùù)治疗效果010080604020有效(yǒuxiào)者百分比（％％）哌甲酯安非他明匹莫林三环类抗抑郁郁药安非他酮单胺氧化酶抑抑制剂可乐(kělè)定/胍法辛WilensTE,SpencerTJ.PresentedatMassachusettsGeneralHospital’sChildandAdolescentPsychopharmacologyMeeting,March10-12,2000,Boston,MA.第七十五页，，共九十一页页。中枢兴奋剂治治疗(zhìliáo)疗效对比中枢兴奋剂优点缺点哌甲酯速释疗效好血药浓度有高峰/低谷，每日服药2-3次缓释国内没有疗效不够稳定持久，起效慢

控释疗效好，每日一次新上市药右旋苯丙胺疗效好，国内没有血药浓度有高峰/低谷，每日服药2次苯丙胺类化合物疗效好，国内没有每日2次匹莫林有效可能有肝毒性第七十六页，，共九十一页页。中枢(zhōngshū)兴奋剂作用机机制vv储存(chǔcúún)囊泡多巴胺转运(zhuǎnyùùn)蛋白胞浆多巴胺/去甲肾上上腺素哌甲酯阻断再再摄取突触前神经元元突触WilensT,SpencerTJ.HandbookofSubstanceAbuse:NeurobehavioralPharmacology.1998;501-513.哌甲酯阻断再再摄取去甲肾肾上腺腺素转运蛋蛋白第七十十七页页，共共九十十一页页。剂量转转换(zhuǎǎnhuààn)推荐方方案推荐的转换剂量正在使用的哌甲酯剂量哌甲酯控释剂®的处方剂量哌甲酯控释剂®提供的初始剂量哌甲酯控释剂®提供的控释剂量使用者百分比(n=95)*5mgbid5mgtid＝18mgqam4mg14mg19％10mgbid10mgtid＝36mgqam8mg28mg55％15mgbid15mgtid＝54mgqam12mg42mg26％哌甲酯酯控释释剂®产品(chǎnpǐǐn)说明书书Swnsonet,al.JClinRes.2003;3:59-76.*在一项项剂量量(jììliàng)滴定研研究中中，99个个6－－12岁的的ADHD患儿进进行了了剂量量滴定定，其其中95个个患儿儿(96％％)成成功滴滴定至至可耐耐受的的有效效剂量量。第七十十八页页，共共九十十一页页。非中枢枢(zhōngshūū)兴奋剂剂治疗疗ADHD中枢(zhōngshūū)去甲肾肾上腺腺素调调节药药物选择性性去甲甲肾上上腺素素重摄摄取抑抑制剂剂：托托莫西西汀α-肾肾上腺腺素能能激动动剂：：可乐乐定抗抑郁郁药：三环类类（TCAs））：丙丙咪嗪嗪选择性性5-羟色色胺再再摄取取抑制制剂（（SSRIs））：舍舍曲林林、氟氟伏沙沙明安非他他酮:第七十十九页页，共共九十十一页页。托莫西西汀适应症症：该药可可用于于治疗疗成人人及7岁以以上儿儿童的的ADHD。不良反反应：：在临床床试验验中，，导致致患者者中途途退出出的最最常见见原因因包括括患者者出现现(chūxiààn)攻击性性、易易激惹惹性、、嗜睡睡和呕呕吐。。最常常见的的不良良反应应包括括消化化不良良、恶恶心、、呕吐吐、疲疲劳、、食欲欲减退退、眩眩晕和和心境境不稳稳。有有高血血压或或低血血压病病史的的患者者，心心率过过快或或其他他心血血管疾疾病的的患者者在服服用托托莫西西汀前前，应应向医医师讲讲明情情况。。禁忌症症：闭角型型青光光眼患患者禁禁用该该药，，因为为患者者出现现散瞳瞳症的的危险险性会会因此此增加加。另另外，，该药药不可可与单单胺氧氧化酶酶抑制制剂（（MAOI）合合用；；若必必须给给予MAOI，，则应应在停停用该该药至至少两两周后后才可可使用用。对对该药药或抑抑制剂剂中其其他组组份过过敏者者禁用用。第八十十页，，共九九十一一页。。托莫西西汀药药理(yààolǐ)特点第八十十一页页，共共九十十一页页。托莫西西汀与与哌甲酯酯疗效效(liáoxiào)相当第八十十二页页，共共九十十一页页。托莫西西汀的的使用用(shǐyòng)方法剂量和和用药药：该药为为胶囊囊剂，，将有有10mg、18mg、、25mg、40mg、、60mg五种种规格格。对对于体体重小小于70kg的的儿童童及青青少年年患者者，每每日初初始总总剂量量可为为0.5mg/kg，3天后后增加加至1.2mg/kg，，单次次或分分次服服药，，每日日总剂剂量不不可超超过1.4mg/kg或或100mg。。另外外对于于体重重大于于70kg的儿儿童及及青少少年患患者，，该品品每日日初始始总剂剂量可可为40mg/d，，3天天后可可增加加至目目标计计量(jììliààng)80mg/d，，单单次次或或分分次次服服药药，，每每日日总总剂剂量量不不可可超超过过100mg。。该该品品停停药药时时不不必必逐逐渐渐减减量量。。第八八十十三三页页，，共共九九十十一一页页。。α-肾肾上上腺腺素素能能激激动动剂剂：：可可乐乐(kěělèè)定可乐乐定定是是作作用用于于中中枢枢的的抗抗高高血血压压药药。。经经美美国国食食品品与与药药物物管管理理局局批批准准的的仅仅有有的的治治疗疗适适应应症症是是治治疗疗成成人人和和大大龄龄(dààlíínɡɡ)青少少年年的的高高血血压压；；虽虽然然,从从上上个个世世纪纪60年年代代开开始始在在临临床床上上用用于于治治疗疗抽抽动动障障碍碍和和注注意意缺缺陷陷多多动动障障碍碍,临临床床效效果果可可达达到到60%-70%,但但在在儿儿童童中中使使用用的的安安全全性性和和有有效效性性尚尚缺缺乏乏大大样样本本的的随随机机双双盲盲对对照照研研究究的的资资料料。。第八八十十四四页页，，共共九九十十一一页页。。三环环类类抗抗抑抑郁郁剂剂治治疗疗(zhììliááo)儿童童ADHD尽管管三三环环类类抗抗抑抑郁郁剂剂没没有有获获准准用用于于治治疗疗ADHD，，但但多多用用于于对对于于兴兴奋奋剂剂治治疗疗无无效效的的ADHD患患者者，，目目前前有有减减少少使使用用的的趋趋势势；；有有些些医医生生主主张张(zhǔǔzhāāng)对于于共共病病抑抑郁郁或或焦焦虑虑障障碍碍的的ADHD患患者者选选用用此此类类药药物物治治疗疗（