上消化道出血九

上消化道出血(chūxiě)黄冉冉(rǎnrǎn)第一页，共二十六页。消化道出血(chūxiě)

消化道出血是临床常见严重的症候。消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位(bùwèi)指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。第二页，共二十六页。病因(bìngyīn)上消化道出血的病因1、消化性溃疡（胃、十二指肠疾病消化性溃疡）为最常见病因。第二位为食管、其次(qícì)是急性胃粘膜损害及胃癌，少见病因有食道炎、胃炎、血液病及尿毒症、应激性溃疡如脑血管意外等等2、胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。3、门静脉高压，食管胃底静脉曲线破裂出血、门脉高压性胃病肝硬化、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）。第三页，共二十六页。第四页，共二十六页。临床表现消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系1、呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以下者多只表现为黑便；在幽门以上者常兼有呕血与黑便，即出血量达50-70ml时可产生黑便；若上消化道出血量为5ml左右时，仅可使大便隐血试验(shìyàn)呈阳性。2、失血性周围循环衰竭上消化道大量出血所表现的周围循环衰竭的程度与出血量及出血速度有关。若出血量较大，且速度快者，循环血容量可迅速减少，导致心排血量降低，可出现休克表现，如头晕、心悸、出汗、脉细数、血压下降（收缩压＜80mmHg）、皮肤湿冷、烦躁不安或意识不清，急性肾衰可出现少尿或无尿。第五页，共二十六页。临床表现3、氮质血症上消化道大量出血后，大量血液进入肠道，血液中蛋白质被消化吸收引起血尿素氮短暂增高，称为肠源性氮质血症。一般在大出血后数小时血尿素氮开始上升，24-48小时可达高峰，3-4日后方降至正常。4、发热在上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，一般不超过38.5℃，可持续3-5天。5、血象变化急性失血一般约需3-4小时以上才出现血红蛋白降低，出血后骨髓有明显代偿性增生，表现在出血24小时内网织红细胞可增高，随着出血停止(tíngzhǐ)，网织细胞逐渐降至正常，若出血未止，网织红细胞可持续升高。白细胞计数也可暂时增高，之血后2-3天即恢复正常。出血者伴脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。第六页，共二十六页。实验室及其他检查(jiǎnchá)1、血、便检查测血红蛋白、白细胞及血小板计数、网织红细胞、肝功能、肾功能、血尿素氮、大便隐血试验等，对确定病因、了解出血程度及出血是否停止会有一定帮助。2、胃镜检查为上消化道出血病因诊断首选检查方法。一般在上消化道出血后24-48小时内急诊行内镜检查，在直视下顺序观察(guānchá)食管、胃、十二指肠球部等，判断出血部位及出血情况，不仅可以明确病因同时可作紧急止血治疗。3、X线钡餐造影目前主张X线钡餐检查应在出血已停止及病情基本稳定数天后进行，不宜作为首选病因诊断检查方法。4、选择性动脉造影适用于内镜检查无阳性发现或病情严重不宜做内镜检查者。该项造影术最好在活动性出血情况下检查，才可能发现真正的出血病灶。第七页，共二十六页。实验室及其他检查(jiǎnchá)5、放射性核素显像方法是静脉注射核素标记患者红细胞后，做腹部扫描，以探测标记物从血管外溢的证据，可起到初步定位(dìngwèi)的作用。第八页，共二十六页。治疗(zhìliáo)要点上消化道大量出血病情严重者多可危及生命，需进行紧急抢救。抗休克、补充血容量是首位治疗措施。1、一般抢救措施卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时误吸血液进入气管(qìguǎn)引起窒息。活动性出血期间应禁食。2、积极补充血容量立即开放静脉、取血配血，迅速补充血容量。输液开始宜快，可用生理盐水、林格液、右旋糖酐、706代血浆，必要时及早输入全血，以恢复有效血容量。对原有心脏或病情严重患者输液量可依据中心静脉压进行调节，肝硬化患者需输新鲜血，库存血含氨多易诱发肝性脑病。3、止血措施（1）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施：①药物止血：常用药物为垂体后叶素（即血管加压素），对冠心病者禁用。作用机制是通过对内脏血管的收缩作用达到降低门静脉及侧支循环压力的目的，临床一般使用剂量为10U加入5％葡萄糖液200ml中，在20分钟内缓慢静脉滴注，每日不超过3次为宜。近年来生长抑素多用于食管、胃底静脉曲张破裂出血，该药可减少内脏血流量的30％-40％，短期使用无严重不良反应，目前用于临床的有14肽天然生长抑素及奥曲肽等。第九页，共二十六页。治疗(zhìliáo)要点②三腔气囊管压迫止血：适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血，且为目前有效止血措施。经口或鼻腔插入三腔管，进入胃内后使管端气囊充气(chōnɡqì)（囊内压50-70mmHg），然后向外牵拉，以压迫胃底曲张静脉，此时再充气位于食管下段的气囊（囊内压为35-45mmHg），以压迫食道曲张静脉。一般都能获得较好的止血效果，但此方法缺点是患者痛苦并发症多（窒息、食管缺血坏死等），目前已不主张为首选止血措施。③内镜治疗：内镜直视下在曲张静脉部位注射硬化剂，如无水乙醇、鱼肝油酸钠等，或用皮圈套扎曲张静脉，或两种方法同时使用，能达到止血目的且可防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。④手术治疗：上述治疗方法无效时可作急诊外科手术或颈静脉肝内门体静脉分流术。第十页，共二十六页。治疗(zhìliááo)要点(2)消化性性溃疡疡及其其他病病因所所致上上消化化道大大量出出血的的止血血措施施：①①抑制制胃酸酸分泌泌(fēēnmì)药物：：应用用抑制制胃酸酸分泌泌(fēēnmì)药物，，可提提高胃胃内pH值，有有促进进止血血作用用。对对消化化性溃溃疡及及急性性胃粘粘膜病病变引引起的的出血血，常常用H2受体拮拮抗剂剂及质质子泵泵抑制制剂，，不仅仅能促促进溃溃疡愈愈合且且可能能有促促进止止血作作用。。西咪咪替丁丁（甲甲氰咪咪呱））静脉脉滴注注400㎎每6-8小时一一次，，也可可用雷雷尼替替丁、、法莫莫替丁丁。奥奥美拉拉挫（（洛赛赛克））此药药对提提高及及维持持胃内内PH值作用用毕前前者更更佳。。②内内镜治治疗③③手手术治治疗④④介入入治疗疗。第十一一页，，共二二十六六页。。护理(hùùlǐǐ)措施1、密切切观察察病情情定时检检测生生命体体征，，如出出现血血压下下降，，脉细细数或或面色色苍白白、皮皮肤湿湿冷等等应及及时报报告医医生；；观察察呕血血与黑黑便的的量、、次数数及性性状；；准确确记录录出入入量，，病情情严重重者遵遵医嘱嘱留置置导尿尿管测测量每每小时时尿量量。2、判断断继续续出血血和再再出血血的表表现有以下下(yǐǐxià)表现者者，需需考虑虑有继继续出出血或或再出出血，，应通通知医医生及及时处处理：：①呕呕血或或黑便便次数数增多多，呕呕血由由咖啡啡色转转为鲜鲜红色色，黑黑便变变为暗暗红色色稀便便，伴伴肠鸣鸣音亢亢进；；②休休克表表现经经输液液输血血未见见好转转；③③血红红蛋白白持续续下降降，或或每小小时尿尿量正正常时时，血血尿素素氮继继续增增高或或再次次增高高。3、输液、输输血护理迅速建立静静脉通道，，立即配血血。配合医医生快速补补充血容量量、给予各各种止血药药物。输液液开始时宜宜快，必要要时测量中中心静脉压压调整输液液量，定时时观察输液液、输血点点滴速度，，避免引起起急性肺水水肿。4、卧床休息息大量出血患患者应绝对对卧床休息息，可将下下肢略抬高高，以保证证脑部供血血。呕血时时头偏向一一侧，避免免误吸，注注意保暖。。第十二页，，共二十六六页。护理(hùlǐǐ)措施5、饮食护护理对急性大出出血患者应应禁食。消消化性溃疡疡患者少量量出血而无无呕吐、无无明显活动动(huódòng)出血者，可可遵医嘱给给予温凉、、清淡无刺刺激饮食。。出血停止止后改用易易消化的半半流质、软软食，开始始少量多餐餐，逐渐改改为正常饮饮食；食管管、胃底静静脉曲张破破裂出血者者出血期间间应严格禁禁食，之血血后1-2天逐渐禁禁食高纤维维素高热量量流质饮食食，避免食食粗糙坚硬硬食物，限限制钠和蛋蛋白质的摄摄入。第十三页，，共二十六六页。护理(hùlǐǐ)措施6、心理护理理护理人员对对于大量出出血患者应应给与陪伴伴，以增加加患者安全全感，及时时清除血迹迹并向患者者及家属解解释检查、、治疗的目目的，使之之更好配合合。向患者者及家属说说明身心休休息、精神神放松有利利止血。7、三（四））腔管的护护理（1）插管前、、插管时：：插管前向向患者解释释其治疗作作用、操作作过程及配配合方法。。仔细检查查三腔管确确保通畅(tōngchàng)，气囊无漏漏气，然后后抽尽囊内内气体备用用。协助医医生进行插插管，尽量量减少患者者的不适感感。第十四页，，共二十六六页。护理(hùlǐǐ)措施（2）留置三腔腔管期间：：①观察出出血是否停停止，并记记录引流液液的性状、、颜色及液液量；②定定时经胃管管冲洗胃腔腔，以清除除积血，减减少诱发肝肝性脑病；；③防止三三腔管24小时时候候应应放放气气数数分分钟钟再再注注气气加加压压，，以以免免食食管管胃胃底底粘粘膜膜受受压压过过久久而而致致粘粘膜膜缺缺血血坏坏死死；；④④当当胃胃囊囊充充气气不不足足或或破破裂裂时时，，食食管管囊囊可可向向上上移移动动，，阻阻塞塞喉喉部部可可引引起起呼呼吸吸困困难难甚甚至至窒窒息息，，一一旦旦发发生生应应立立即即通通知知医医生生进进行行紧紧急急处处理理；；⑤⑤保保持持插插管管侧侧鼻鼻腔腔的的清清洁洁湿湿润润，，每每日日向向鼻鼻腔腔内内滴滴3次液体石蜡，，以保护胃黏黏膜。（3）拔管：出血血停止后，放放出囊内气体体，继续观察察24小时，末再出出血可考虑(kǎolǜǜ)拔管。拔管前前口服液体石石蜡20-30ml，以缓慢、轻轻巧的动作拔拔管。气囊压压迫一般以3-4日为限，仍有有出血者可适适当延迟。第十五页，共共二十六页。。第十六页，共共二十六页。。健康(jiànkāng)教育向家属宣教一一些本病的常常识，使之对对治疗过程有有一定的了了解，取得家家属配合，并并协助医生解解决一些实际际问题；教教会患者及家家属识别早期期出血征象及及应急措施，，出现呕血或或黑便时应应卧床休息，，保持安静，，减少身体活活动；帮助掌掌握有关病病证的病因、、预防、治疗疗知识(zhīshi)以减少再度出出血的危险；；保持良好好的心态和乐乐观精神，正正确对待疾病病，合理安排排生活，增增强体质，应应戒烟戒酒，，在医生指导导下用药，勿勿自用处方，，慎重服用用某些药物。。饮食指导导：开始进食食后先进少量量开水及流质质碳水化合物物（如米汤汤、果汁、菜菜汁）逐渐改改变为素食半半流质（如米米糊、玉米米糊、藕粉、、稀饭、素面面条）如无腹腹痛腹胀开始始进食低脂低低蛋白饮食食（低脂牛奶奶、肉末粥））逐渐转变为为普食。禁烟烟酒；不宜宜进食刺激性性或油腻性食食品，咖啡，，浓茶等。第十七页，共共二十六页。。个案(ɡèàn)查房患者病情9床刘殷氏氏女80岁患患者因“突发发呕血伴黑便便半天”拟““消化道出血血待查”于2013-11-19日日15：48分入院。患患者入院时神神志(shénzhì)清T：36.8℃P:92次次/分R：20次/分血压压：124/80mmHg患者者既往有长期期服解热镇痛痛药史，高血血压史。立即即予安置床位位，建立静脉脉通路，卧床床、一级护理理、暂禁食于于11-20日该低脂流质质饮食，治疗疗予止血、护护胃、营养支支持等对症治治疗。第十八页，共共二十六页。。阳性(yángxìng)检查RBC：2.65×10^12/LAPTT（部部分(bùfen)凝血酶原时间间）：41S↑总蛋白：49g/L↓白蛋白：26g/L第十九页，共共二十六页。。护理(hùlǐ)诊断1、焦虑2、舒适度改改变3、营养低于于机体需要量量4、活动无耐耐力5、知识(zhīshi)缺乏6、潜在：再再出血、误吸吸、窒息第二十页，共共二十六页。。护理(hùlǐ)措施1、密切观察察病