三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略

三级综合医院等级(děngjí)复评审标准解读及实施策略谭申生上海交通大学附属(fùshǔ)第六人民医院2012年3月第一页，共四十八页。报告(bàogào)提纲一、三级综合医院评审标准解读二、三级综合医院评审方法解析三、三级综合医院评审中主要问题四、迎接评审的应对(yìngduì)策略第二页，共四十八页。一、三级综合医院评审(pínɡshěn)标准解读1、评审标准实施细则基本结构(jiégòu)

共设置7章73节378条标准与监测指标第一章至第六章各章节的条款(tiáokuǎn)分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价第三页，共四十八页。2、评审分类(fēnlèi)指标构成第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置

规划的定位和要求

二、医院内部管理机制科学规范

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

四、应急管理

五、临床医学教育

六、科研及其成果推广第二章医院服务

一、预约诊疗服务

二、门诊流程管理

三、急诊(jízhěn)绿色通道管理

四、住院、转诊、转科服务流程管理

五、基本医疗保障服务管理

六、患者的合法权益

七、投诉管理

八、就诊环境管理第四页，共四十八页。第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后

发生错误

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制(kòngzhì)的基本要求

五、特殊药物的管理，提高用药安全

六、临床“危急值”报告制度

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

八、防范与减少患者压疮发生

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

十、患者参与医疗安全

第五页，共四十八页。一、质量与安全管理组织

二、医疗质量管理与持续改进

三、医疗技术管理

四、临床路径与单病种质量管理

与持续改进

五、住院诊疗管理与持续改进

六、手术治疗管理与持续改进

七、麻醉管理与持续改进

八、急诊管理与持续改进

九、重症医学科管理与持续改进

十、感染性疾病管理与持续改进

十一、中医管理与持续改进

十二(shíèr)、康复治疗管理与持续改进

十三、疼痛治疗管理与持续改进、十四、精神科疾病的管理与持续(chíxù)改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进第四章医疗质量(zhìliàng)安全管理与持续改进第六页，共四十八页。第五章护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

二、护理人力资源管理

三、临床护理质量管理与改进

四、护理安全(ānquán)管理

五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理

一、依法执业

二、明确管理职责与决策(juécè)执行机制，实行管理问责制

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

四、人力资源管理

五、信息与图书管理

六、财务与价格管理

七、医德医风管理

八、后勤保障管理

九、医学装备管理

十、院务公开管理

十一、医院社会评价第七页，共四十八页。第七章日常统计学评价

第一节医院运行(yùnxíng)基本监测指标

第二节住院患者医疗质量与安全监测指标

第三节单病种质量指标

第四节重症医学（ICU）质量监测指标

第五节合理用药监测指标

第六节医院感染控制质量监测指标第八页，共四十八页。3、评审(pínɡshěn)重点（1）急危重症患者就诊管理：预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种流程规范；紧急抢救及急会诊（2）费用控制管理：医保患者费用管理；药品占总收入比例（3）患方知情权和选择权：

医患沟通制度；维护患者权益(quányì)；各项告知；满意度调查第九页，共四十八页。（4）投诉管理：纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；

第三方调解（5）严格执行查对制度：患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前

患者、部位及术式核对（6）关键交接(jiāojiē)流程管理：产房、新生儿室、手术室、ICU等病人交接手续（7）腕带识别管理：制度及使用情况第十页，共四十八页。（8）急急危危重重患患者者抢抢救救：：执行行医医嘱嘱；；病病史史记记录录（9）手手术术安安全全核核查查：：术前前、、术术中中、、术术后后手手术术医医生生、、麻麻醉醉师师、、巡巡回回护护士士三方方(sāānfāānɡɡ)核查查记记录录（10）手手术术部部位位识识别别管管理理：：制度度；；标标识识（11）手手卫卫生生管管理理：：监管管；；流流程程；；记记录录（12）毒毒、、麻麻、、精精、、放放等等特特殊殊药药品品管管理理：：制度度；；标标识识；；规规范范第十十一一页页，，共共四四十十八八页页。。（13）“危急急值值”报告告管管理理：：制度度(zhììdùù)；流流程程；；记记录录；；评评估估（14）预预防防减减少少患患者者跌跌倒倒：：制度度；；预预案案；；处处置置；；流流程程；；警警示示标标志志；；自自查查记记录录（15）防范与减少少患者压疮发发生：制度；预案；；处理流程；；自查记录（16）主动报告医医疗安全不良良事件：制度；流程；；途径；记录录；评估（17）协助患方正正确理解、选选择治疗方案案：疾病防治、输输血等知识宣宣教第十二页，共共四十八页。。（18）建立医疗质质量管理组织织：质量、伦理、、药事、院感感、病案、输输血和护理质质量管理委员会会；条例；会会议记录；会会议频率（至至少2次/年）（19）建立医疗质质量管理体系系：目标；方案；；工作研究；；工作措施；；与科主任签签订责任书（20）临床医技科科室质量管理理：科室质量管理理小组；科室室质量管理工工作目标和计计划；科室自评评定(píngdìng)向医院报告（21）医疗质量管管理制度：制度更新完善善；六本台账账（交接班、、疑难、危重重、死亡、业务学学习、差错登登记本）第十三页，共共四十八页。。（22）医疗质量管管理与持续改改进：建立监控指标标；过程管理理；定期评价价；改进措施施；科室沟通；医医技科室征求求临床科室意意见；重点部部门与岗位工作作人员职责（23）医疗风险管管理：制度；流程；；培训；检查查（24）手术分级管管理：分级授权制度度；考评与授授权；院内公公示情况（25）院感重点部部门管理：手术室、ICU、产房(chǎnfánɡ)、供应室、内内镜室、血透透室、导管室等重点点部门分区布布局合理；管管理措施第十四页，共共四十八页。。（26）医院感染监监测：制定预防下呼呼吸道感染、、手术部位感感染、导尿管管感染等控制措措施；院感报报告预案；院院感监测设施施；院感现患率不不超过10%；对突出问题题的控制措施施（27）消毒隔离管管理：符合规范要求求（28）门诊质量管管理：制度、岗位职职责齐全；首首诊负责制；；医疗文书管管理（29）急诊人员资资质与配置：：急诊医务人员员培训、考核核记录；科主主任副高以上上职称；护护士长长主管管护士士以上上职称称；急急诊医医生(yīīshēng)护士符符合资质要要求；；抢救救室医医护人人员熟熟练掌掌握抢抢救设设备第十五五页，，共四四十八八页。。（30）急诊诊科室室质量量管理理：制度；；岗位位职责责；规规范流流程(liúchééng)；质量量讲评评（31）急救救设施施和药药品管管理：：急救设设备配配置齐齐全且且呈备备用状状态；；设备备调配配制度度与程序序；急急诊通通讯联联络（32）落实实三级级查房房、规规范诊诊疗行行为：：制度齐齐全；；住院院指征征明确确；合合理使使用药药品、、血制制品、营营养品品等；；病史史书写写规范范；医医患沟沟通（33）手术术质量量管理理：制度；；岗位位职责责；诊诊疗规规范；；操作作常规规；重重大手手术报告告；定定期评评价手手术质质量；；职能能部门门监管管措施施；主动报报告手手术医医疗安安全事事件第十六六页，，共四四十八八页。。（34）择期期手术术(shǒushù)管理：：制度、、流程程；风风险评评估；；手术术方案案；术术前检检查、、讨论、、小结结、告告知及及记录录；（35）“非非计划划”再再次手手术管管理：：监管、、分析析、反反馈、、制度度（36）麻醉醉病情情评估估：麻醉前前评估估制度度、流流程、、记录录；术术前、、术后后麻醉醉访视记记录（37）重症症医学学科人人员资资质管管理：：医护人人员配配置；；技术术能力力；仪仪器设设备使使用熟熟练（38）重症症医学学科收收住病病种和和管理理：收治范范围、、标准准、转转出程程序；；“危重程程度评评分”第十七七页，，共四四十八八页。。（39）处方方管理理和用用药安安全：：处方项项目齐齐全(qííquán)、规范范、签签名、、审核核、咨咨询、、点评评（40）输血血管理理：制度、、流程程、监监控、、贮存存、输输血材材料管管理（41）病案案输血血质量量管理理：管理制制度；；入院院录、、首次次病程程录、、病程程录及及时、、完整、、准确确，医医师签签名及及时间间，符符合病病历书书写规规范（42）护理理人员员配置置：护士占占卫技技人员员比例例；一一线护护士占占护士士比例例；护护士与实实际际开开放放床床位位比比例例；；病病房房护护士士与与实实际际开开放放比比例例；；ICU护士士与与实实际际开开放放床床位位比比例例；；手手术术室室护护士士与与手手术术台比比例例等等第十十八八页页，，共共四四十十八八页页。。（43）护护理理重重点点部部门门、、重重点点环环节节管管理理：：重点点部部门门管管理理制制度度、、管管理理流流程程；；病病人人转转移移护护理理交交接接记录录；；标标本本采采集集与与运运输输规规范范；；“危急急值值”报告告和和处处理流流程程（44）危危重重患患者者护护理理常常规规：：制订订常常规规；；护护理理记记录录；；护护士士及及时时判判断断患患者者病病情情变变化化并报报告告（45）护护理理操操作作(cāāozuòò)及常常见见病病发发症症预预防防和和处处理理：：熟练练掌掌握握口口腔腔护护理理、、静静脉脉输输液液、、各各种种注注射射、、鼻鼻饲饲等等；；病发发症症的的预预防防与与处处理理措措施施（46）依依法法开开展展诊诊疗疗活活动动：：无违违法法、、违违规规、、违违纪纪事事件件；；不不擅擅自自开开展展三三类类医医疗疗技技术；；有有全全院院性性法法律律法法规规和和执执行行记记录录第十十九九页页，，共共四四十十八八页页。。（47）院院长长管管理理责责任任制制：：院长长主主要要精精力力用用于于医医院院管管理理；；领领导导班班子子每每年年两两次次专专题研研究究医医疗疗质质量量与与行行政政查查房房制制度度；；总总值值班班制制度度；；医医院管管理理人人员员职职业业化化（48）院院科科两两级级负负责责制制：：每年年院院科科签签订订目目标标责责任任管管理理文文件件，，突突出出质质量量和和安安全全；；院长长定定期期召召开开科科主主任任例例会会或或职职能能部部门门联联系系会会议议，，协协调工工作作；；实实行行(shííxííng)管理理问问责责制制；；临临床床医医技技科科室室每每月月上上报报质量量自自查查表表（49）人人力力资资源源配配备备：：卫生生技技术术人人员员配配置置及及结结构构；；院院外外聘聘用用人人员员按按规规定定注注册册第二二十十页页，，共共四四十十八八页页。。（50）卫卫技技人人员员资资质质(zīīzhìì)管理理：：建立立执执业业医医师师专专业业技技术术档档案案，，并并有有考考评评；；建建立立护护士士专业业技技术术档档案案；；管管理理部部门门存存有有医医师师和和医医技技人人员员执执业业证、注册证等等；临床医师师结构合理，，本科以上100%；护士大专以上上70%（51）应急管理：：建立应急指挥挥系统；有工工作计划和规规划；报告制制度（52）突发事件应应急预案：制定预案，及及时处理各种种事件（53）经济活动决决策机制和程程序：制定集体决策策制度；重大大经济事件过过程监控；重重大经济事件分级级负责、跟踪踪记录和效益益分析第二十一页，，共四十八页页。（54）后勤保障管管理：水、电、气和和物资供应满满足医院运行行需要；相关关设施设备台帐清清晰；有节能能降耗方案和和指标；关键键部位和机房有警警示标志；各各类作业符合合消防安全规规范；物资采购招投投标进行；仓仓库管理和物物资领用管理理（55）医疗废弃物物管理：有制度、规范范、监管并有有记录（56）设备保养、、维修：有制度，并能能更新；抢救救(qiǎngjiù)用设备完好率率100%；有应急替代制制度第二十二页，，共四十八页页。二、三级综合合医院评审方方法(fāngfǎ)解析1、院长(yuànchánɡɡ)总体汇报评审专家、医医院中层以上上干部全部到到场汇报内容：医医院建设情况况、迎评准备备情况评审分组情况况，组长介绍绍院方对接待人人员(rényuán)分别引领第二十三页，，共四十八页页。2、各类资料(zīliàào)检查医院法人登记记、执业(zhíyè)许可、诊疗科科目注册全院职工花名名册、人员分分类、技术职职称科室设置、中中层以上干部部聘任文件党政班子会议议记录医院建设五年年规划、三年年工作计划、、总结大型仪器设备备清单、配置置分布三年财务报表表、职工工资资奖金分配各种规章制度度、工作流程程、各类人员员岗位职责第二十四页，，共四十八页页。3、现场实地(shídìì)查看

床位设置、人员配备、人员资质、医护排班

设备完好、使用记录、安全防护、维护保养

制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录4、人员(rényuán)座谈、访谈对医院建设规规划、计划知知晓度对医院宗旨、、愿景与目标标及功能与任任务知晓度全体员工参与与医院管理、、职代会提案案落实情况职工对“三重重一大”信息息知晓情况第二十五页，，共四十八页页。5、理论技术(jìshùù)考试理论考：临床床医疗、护理理技能考：各类类操作要求与与掌握设备(shèbèèi)考：除颤仪、、呼吸机、洗洗胃机等急救考：心心肺复苏、、插管、静静脉开放管理考：核核心制度、、岗位职责责、法律法法规6、医疗文书书(wénshū)检查病案质量：：住院运行行、终末，，门急诊各类告知：：知情同意意、授权委委托“六本台账””：交班本本、疑难病病例讨论本本、危重

例讨论记录本、死亡病例讨论本、业务学习记录本、差错登记本

各类检查检验报告规范、人员资质、签名第二十六页页，共四十十八页。7、追踪(zhuīīzōng)方法检查跨越多个服服务项目患患者当日手术、、有创操作作或特殊检检查者当日或第二二天即将出出院患者急诊(jízhěn)救治患者患者(huànzhě)追踪法工作环节追追踪法跨越多部门门的医疗行行为各类信息传传递、交接接、记录应急预案流流程启动第二十七页页，共四十十八页。8、日常(rìcháng)统计学评价价包括：资源源配置、工工作负荷、、治疗质量量、工作效益、、患者(huànzhě)负担、资产产运营、科科研成果医院(yīyuàn)运行基本监监测指标（（七方面））住院患者医医疗质量与与安全监测测指标住院重点疾疾病18类总例数、、死亡例数数、再入院院数、平均住院日日及平均住住院费用住院重点手手术18类总例数、、死亡例数数、再次手手术数、平均住院日日与平均住住院费用麻醉指标（（6项）手术并发症症与患者安安全指标（（8项）第二十八页页，共四十十八页。单病种质量量指标（8个）重症医学(yīxué)（ICU）质量监测测指标（8项）合理用药监监测指标（（5项）医院感染控控制质量监监测指标（（4项）第二十九页页，共四十十八页。三、三级综综合医院评评审中主要要(zhǔyào)问题1、规章制度度(ɡuīzhānɡzhìdùù)不健全各条线规章章制度缺失失规章制度未未有(wèiyǒu)修订、更新新科室、部门门未有相应应规章制度度规章制度没没有相关工工作流程第三十页，，共四十八八页。2、职工(zhígōng)应知应会缺缺陷对医院建设设发展目标标、工作不不明(bùmínɡ)了对法法律律法法规规不不能能掌掌握握对岗岗位位职职责责对重要规章制度不能通晓第三三十十一一页页，，共共四四十十八八页页。。3、医医护护人人员员““三三基基””知知识识(zhīīshi)掌握握不不够够理论论考考不不过过关关、、技技能能考考差差错错多多、、操操作作考考不不规规范范被抽抽考考医医护护人人员员情情绪绪过过于于紧紧张张、、失失常常多多情景景(qííngjǐǐng)考无法正正确应对对对本专业业知识熟熟悉，超超出专业业茫然第三十二二页，共共四十八八页。4、各项工工作(gōngzuò)开展原始始记录不不全无记录，，纸质、、图片、、信息系系统均无无处调阅阅记录不全全，缺时时间、缺缺人员、、缺数字字、缺事事项、缺内内容(nèiróng)记录不符符合要求求，该记记的未记记，不是是重点却却很详细细记录差差错，，与实实际情情况不不符合合第三十十三页页，共共四十十八页页。5、规章章制度度、工工作流流程(liúchééng)贯彻落落实不不够规章制制度未未执行行，甚甚至不不知晓晓规章制制度执执行不不力(bùùlìì)，未严严格执执行规章制制度执执行偏偏差，，理解解问题题规章制制度执执行违违规，，明知知故犯犯第三十十四页页，共共四十十八页页。6、资料料整理理(zhěnglǐ)、归类类、提提供、、共享享不周周资料未未按评评审要要求收收集整整理资料未未集中中和分分门别别类临时(líínshí)查找，，提供供有遗遗漏各部门门资料料交叉叉重叠叠，但但未充充分使使用第三十十五页页，共共四十十八页页。7、病历历书写写，内内涵质质量(zhìliààng)问题较较多病历首首页填填写缺缺项，，或与与内在在不同同三级查查房雷雷同，，主任任查房房无分分析，，无主主导意意见上级医医师对对下级级医师师病历历书写写无修修改、、无订订正病程(bììngchéng)记录、、重大大诊疗疗事项项无记记录、、病情情无分分析无医师师签名名、或或代签签名、、冒签签名第三十十六页页，共共四十十八页页。8、基础础护理理不到到位(dààowèèi)，护士士对危危重病病人病病情不掌掌握责任护护理(hùùlǐǐ)形式化化、内内涵不不到位位分级护护理没没有按按要求求、标标准落落实护理对对临床床医疗疗配合合紧密密性不不够二年以以下新新进护护士操操作技技能不不熟练练（50项操作作技术术）第三十十七页页，共共四十十八页页。9、药物物(yààowù)合理使使用存存在缺缺陷门诊处处方诊诊断与与用药药不符符术前、、术中中和术术后预预防性性使用用(shǐyòng)抗菌素素不规规范病原体体送检检率不不高，，不按按药效

无依据随意更换抗菌药物

药品分级管理、分级使用未充分显现第三十十八页页，共共四十十八页页。10、实现现改革革亮点点(liànɡdiǎn)不够便民服服务，，方便便(fāngbiàn)就医降低费用，，减轻负担担临床路径，，规范医疗疗提高质量，，保证安全全第三十九页页，共四十十八页。四、迎接评评审(pínɡɡshěěn)的应对策略略1、建立(jiànlì)迎评组织体体系领导小组、、工作小组组、工作网网路层层动员、、通报进程程、强化(qiánghuàà)要求建立工作小小组例会制制度，推进进迎评工作作院科二级管管理，实行行责任制第四十页，，共四十八八页。2、制订(zhìdìng)迎评工作目目标制订工作(gōngzuò)计划，明确确时间结点点分解工作任任务，明确确责任部门门、责任人人逐条对照，，自查整改改，不留盲盲点组织自我评评审（试评评审），促促进迎评工工作第四十一页页，共四十十八页。3、加强(jiāqiáng)