各类降糖药作用特点

各类降糖药作用特点第1页/共60页糖尿病的治疗糖尿病教育饮食控制运动控制降糖药物血糖的自我监测第2页/共60页

加磺脲类加格列酮类加用基础胰岛素或胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类

诊断

生活方式干预+二甲双胍A1C≥7%否是*加基础胰岛素-最有效否A1C≥7%是*加磺脲类-最便宜A1C≥7%否是*加格列酮类-没有低血糖是*A1C≥7%否加基础胰岛素A1C≥7%否是*胰岛素强化A1C≥7%否是**每3个月，至少每6个月1次检测HbA1c，直到<7%第二步第三步第一步生活方式干预+二甲双胍胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%加基础胰岛素－最有效加基础胰岛素或胰岛素强化第3页/共60页口服降糖药的种类磺脲类双胍类α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂非磺脲类胰岛素促泌剂第4页/共60页各类口服降糖药的作用部位↑诺和龙（Repaglinide)↑磺脲类胰腺胰岛素分泌受损↓葡萄糖苷酶抑制剂

肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉脂肪↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂第5页/共60页口服降糖药的种类磺脲类双胍类α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂非磺脲类胰岛素促泌剂第6页/共60页磺脲类药物作用机理那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.2K+通道关闭

胰岛素释放第7页/共60页1.第一代：D860，氯磺丙脲2.第二代：优降糖（格列本脲）2.5-15mg/日美吡哒（格列吡嗪）5-30mg/日

瑞易宁（控释片）5-20mg/日达美康（格列齐特）80-320mg/日糖适平（格列喹酮）30-180mg/日3.第三代？格列美脲（亚莫利）1-6mg/日磺脲类第8页/共60页降低血糖的幅度

约3-4mmol/L

（54-72mg/dL）第9页/共60页常用磺脲类降糖药的作用特点（1）药名半衰期（h)作用时间(h)每天剂量(mg)特点D860（1959）氯磺丙脲（1957）格列苯脲（1969）格列吡嗪（1971）7355-102-46-1024-7216-2412-14500-3000100-5002.5-152.5-30药效时间短，肝脏代谢，活性低的产物在1-2天内从肾脏排出药效时间长，可引起持续性低血糖，尤其在肝肾功能下降者和老年人。全部排出体外需10天以上药效最强，50%从肾脏排出，容易发生低血糖，全部排出需5天药效仅次于优降糖，半衰期短，较少发生低血糖，24小时内由肾脏排97%第10页/共60页常用磺脲类降糖药的作用特点（2）药名半衰期（h)作用时间(h)每天剂量(mg)特点格列齐特（1979）格列喹酮（1975）格列美脲2-61.5-25-810-125-816-2480-32030-1800.5-8作用缓和，低血糖少，代谢产物在2天内排泄98%。95%从胃肠道排出，故适用于轻度肾功能不全者刺激胰岛素分泌，减轻胰岛素低抗，大部分从肾脏排泄。每日一次服药。第11页/共60页

SU类药物的适应症单纯饮食、运动治疗不满意，有一定胰岛功能者均可使用。肥胖者用SU类要特别注意加强饮食控制。第12页/共60页SU类药物的禁忌症严重肝肾功能不全合并严重感染、创伤及大手术期间DKA孕妇对SU过敏其它明显副作用第13页/共60页SU类药物的副作用胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻肝功能损害皮肤反应：瘙痒、皮疹、斑丘疹低血糖反应（优降糖、氯磺丙脲）第14页/共60页磺脲类降糖药

注意事项小剂量开始;短效药物分次服用;中长效顿服;

如果用到最大量效果仍不好，可以换用作用更强的磺脲类药物或联合其他类药物或使用胰岛素治疗。第15页/共60页原发性失效和继发性失效原发性失效（Primaryfailure）约占15-20%继发性失效（Secondaryfailure)

定义：SU足量1-2个月，FBS>180mg/dL处理：1.去除原因

2.与其它OHA(口服降糖药物)合用

3.与胰岛素联用第16页/共60页口服降糖药的种类磺脲类双胍类α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂非磺脲类胰岛素促泌剂第17页/共60页双胍类

增加周围组织对葡萄糖的摄取和利用，减少肠道对葡萄糖的吸收，增加胰岛素的敏感性。第18页/共60页双胍类药物作用机制

不增加胰岛素分泌减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺肝脏AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994第19页/共60页二甲双胍药物动力学小肠吸收吸收半量时间0.9-2.6h血浆半衰期1.7-4.5h生物利用度50-60%不与蛋白结合在尿中以原型排出，12h内清除90%第20页/共60页二甲双胍的药理作用抗高血糖药物对正常人不降血糖，DM人血糖正常后不再下降增加周围组织对GS的摄取和利用减少胃肠道GS的吸收抑制肝、肾的糖异生降血脂、降体重、降血压、降PAI(纤溶酶原激活物抑制剂1)改善胰岛素抵抗第21页/共60页

降血糖幅度单用：空腹血糖↓20%以上餐后血糖降低更明显与SU联用：再降低20%第22页/共60页二甲双胍的优点

降糖作用明显，存在剂量—效应关系最小有效剂量0.5g，最佳剂量2.0g，最大剂量2.5g治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选。不增高血胰岛素水平，不增加体重，保护细胞具有调脂、抗凝作用第23页/共60页适应症肥胖T2DM与SU联用与Insulin联用（T1DM，T2DM）第24页/共60页禁忌症严重肝、肾、心、肺疾病，消耗性疾病营养不良，缺氧性疾病DKA(酮症酸中毒)、DK(酮症)严重感染、手术、创伤等应激状态妊娠第25页/共60页不良反应胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻，约20%头痛、头晕。少见乳酸性酸中毒（常见于应用苯乙双胍者）第26页/共60页口服降糖药的种类磺脲类双胍类α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂非磺脲类胰岛素促泌剂第27页/共60页

α-糖苷酶抑制剂淀粉多糖单糖（葡萄糖、果糖）血液主要作用：抑制α糖苷酶活性，延缓肠道对碳水化合物的吸收。餐后血糖曲线比较平稳。α糖苷酶

淀粉酶

（小肠上段）

第28页/共60页α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---第29页/共60页主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻.个别患者出现黄疸

α-葡萄糖苷酶抑制引起不良反应的原因糖十二指肠空肠回肠大肠排气、腹部鼓胀、腹泻时间血糖后藤由夫(东北厚生年金医院内科)第30页/共60页临床疗效以降低餐后血糖为主，约下降20%空腹血糖下降10%左右HbA1c也能逐渐下降不升高血浆胰岛素浓度第31页/共60页剂量及用法1.拜唐苹（阿卡波糖，Acarbose）

50-100mg3/日2.倍欣（伏格列波糖，Voglibose)0.2-0.3mg3/日餐前即刻或吃第一口饭时嚼服第32页/共60页不良反应腹胀、胀气、腹泻、排气过多一般不产生低血糖与SU、胰岛素联用产生低血糖时

——口服葡萄糖或静注葡萄糖第33页/共60页口服降糖药的种类磺脲类双胍类α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂非磺脲类胰岛素促泌剂第34页/共60页噻唑烷二酮类衍生物（格列酮类）1.噻格列酮：1982年（日本），降血糖，减肥2.曲格列酮：1997年FDA批准

2000年3月FDA停用（肝毒性作用）3.罗格列酮（文迪雅，Avandia），

1999年FDA批准4.吡格列酮（艾汀，Actos）

1999年FDA批准第35页/共60页噻唑烷二酮罗格列酮吡格列酮曲格列酮OCH3ONSNNOONSNOEtOCH3ONSOOHOH3CCH3CH3O第36页/共60页主要作用机制

增加细胞核特异性受体：过氧化增殖子活化受体r(PPARr)

在基因和分子水平调控与葡萄糖和脂肪等代谢有关酶和蛋白质的表达：肌肉和脂肪细胞糖原合成酶脂蛋白脂酶葡萄糖激酶葡萄糖转运体4第37页/共60页作用的结果减少脂肪分解，增加脂肪合成，减少循环游离脂肪酸肝输出葡萄糖减少增加葡萄糖利用第38页/共60页剂量及用法罗格列酮：4-8mg/日，分1-2次口服吡格列酮：15-45mg/日，1/日第39页/共60页不良反应及注意点贫血水肿使用中观察肝功能女性使用避孕药者，可能避孕失效严重心衰者忌用起效较慢，2-3周后血糖开始下降多囊卵巢者使用，可能受孕第40页/共60页有关文迪雅事件2007年初《新英格兰杂志》首次报道心血管风险；5月21日、22日新华社的两篇报道《美药管局建议糖尿病患者慎用文迪雅》以及《糖尿病药物文迪雅可能大幅增加心脏病死亡率》；5月23日，另一份权威医学杂志英国《柳叶刀》杂志发表文章认为，该研究“确实提出了一个值得关注的信号”，而且研究人员自己承认研究存在不足，也没得到其他更全面研究的证实，因此“为避免引起患者不必要的恐慌，医学界还需要更冷静地进行更周全的有关药物安全性的研究第41页/共60页有关文迪雅事件

国内医学界诸多权威也在接受媒体采访中呼吁，要对此事件予以更多的理性态度，患者不用恐慌，应该在医生的建议下决定如何使用该药。专家名单里包括有上海市药品不良反应监测中心副主任杜文民，国家食品药品监督管理局药品评价中心孙忠实，北京协和医院内分泌科副主任医师肖新华，中日友好医院内分泌科主任医师李光伟，和中华内分泌协会副主任委员、中国人民解放军总医院内分泌科主任潘长玉等。第42页/共60页口服降糖药的种类磺脲类双胍类α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂非磺脲类胰岛素促泌剂第43页/共60页非磺脲类胰岛素促泌剂

（餐时血糖调节剂）

有促进胰岛素分泌的作用，类似磺脲类主要特点：快速促进胰岛素分泌与磺脲类的区别是：药物与胰岛细胞的结合位点有所不同。第44页/共60页品种及剂量瑞格列奈（诺和龙，Novonorm,Repaglinide)0.5-2mg3/日那格列奈（唐力，Nateglinide,A-1466）

30-180mg3/日餐前即刻口服，不进餐不服药第45页/共60页瑞格列奈的化学结构

化学名称:(S)-2乙氧基-4(2[[3-甲基-1-[2-(1-吡啶基)苯基]-丁烷基]-胺基]-2氧乙基]苯甲酸CH2CH3CH3CH2CHHCH2OHCH3COOONHNCC第46页/共60页去极化

Ca++K+K+关闭

ATPADP瑞格列奈结合位点Ca++磺脲类降糖药物结合位点

瑞格列奈的结合位点Fuhlendorff,Diabetes1998;47第47页/共60页格列奈类药代动力学

服药后时间(分钟)0100200格列奈类浓

度

(mg/l)2520151050300400第48页/共60页药代动力学

瑞格列奈血糖峰值：30分钟左右半衰期：30-60分钟血浆胰岛素水平升高：餐后30-90分钟餐后血糖下降开始时间：45分钟持续时间：约4小时第49页/共60页特点避免24小时连续刺激胰岛素分泌低血糖较少，为2.4%，安慰剂0.4%一般不产生夜间低血糖体重增加不明显（<1kg，安慰剂组≤1.6kg）第50页/共60页轻中度肾功能不全时，瑞格列奈无蓄积作用92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在“肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物第51页/共60页口服降糖药物的研究进展长效Glp—1药物DPPIV抑制剂普兰林肽泛PPAR受体激动剂SGLT（钠依赖的Glu转运体）第52页/共60页口服药物的联合应用联合治疗理论基础

单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差联合治疗的目的

改善糖代